BERKAS USULAN PRAMUKA GARUDA

GOLONGAN PENEGAK

DISUSUN OLEH :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Gugus Depan :
4. Pangkalan :

GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG KUTAI BARAT
KWARTIR RANTING…………………
TAHUN 2018
 LEMBAR IDENTITAS DAN PENGESAHAN
BERKAS USULAN PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENEGAK

1. NTA Pramuka :; Jenis Kelamin : L

2. Nama Lengkap :M.Caesar Adzkiyya.A.A
3. Tempat lahir :Tenggarong Tgl/Bulan/Tahun :02-Juli-2001
4. Golongan Darah :A
5. Gugus Depan :Raden Sukma
6. Pangkalan :SMAN 1 Muara Pahu
7. No HP/WA :082189136981
8. Nama Pembina :Junaidi Said Rahman
9. No HP/WA :

DISAHKAN DI :
PADA TANGGAL :

TIM PENILAI
KETUA GUDEP PEMBINA SATUAN

…………………………………….. ……………………………………..

ORANG TUA/ WALI ANDALAN RANTING BINA MUDA

…………………………………….. .............................................

MENGETAHUI TOKOH MASYARAKAT

KETUA KWARRAN …………. (KETUA RT)

………………………………………… ……………………………………..

REKOMENDASI TIM PENILAI :

…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
 LEMBAR VALIDASI
BERKAS USULAN PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENEGAK

1. NTA Pramuka : Jenis Kelamin : L

2. Nama Lengkap :M.Caesar Adzkiyya A.A
3. Tempat lahir :Tenggarong Tgl/Bulan/Tahun :02-Juli-2001
4. Golongan Darah :A
5. Gugus Depan :Raden Sukma
6. Pangkalan :SMAN 1 Muara Pahu

DISAHKAN DI :
PADA TANGGAL :

TIM VALIDASI KWARCAB

NAMA JABATAN TANDA TANGAN

CATATAN VALIDASI :
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
 TRI SATYA

”Demi kehormatanku aku berjanji akan bersungguh-sungguh menjalankan kewajibanku

terhadap Tuhan Yang Maha Esa dan Negara Kesatuan Republik Indonesia, mengamalkan
Pancasila, menolong sesama hidup, dan ikut serta membangun masyarakat, serta menepati
Dasadarma”.

DASA DHARMA

1. Takwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

2. Cinta alam dan kasih sayang sesama manusia.
3. Patriot yang sopan dan kesatria.
4. Patuh dan suka bermusyawarah
5. Rela menolong dan tabah.
6. Rajin, terampil, dan gembira.
7. Hemat, cermat, dan bersahaja.
8. Disiplin, berani, dan setia.
9. Bertanggungjawab dan dapat dipercaya.
10. Suci dalam pikiran, perkataan, dan perbuatan
 KATA PENGANTAR
Puji sukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, bahwa Gerakan Pramuka adalah sebagai
wadah untuk membina genarasi muda dan merupakan salah satu bahan pendidikan diluar sekolah
sehingga dapat memberikan dorongan saya terutama untuk meningkatkan keterampilan, keamanan,
disiplin dan bertanggung jawab terhadap segala perbuatan yang saya miliki dan dilakukan sehari-hari,
baik, disekolah dirumah dan di lingkungan masyarakat.
Saya sebagai generasi penerus bangsa hendak mencoba dan melakukan sebagai aktifitas
yang menunjang pendidikan sekolah dan dapat mengembangkan bakat dan niat dalam Gerakan
Pramuka, sehingga saya dapat meneruskan cita-cita bangsa dan negara yang tercinta.
Untuk itu saya perlu menyusun persyaratan dalam bentuk kliping /viper untuk dijadikan sebagai
bahan pertimbangan Penilaian dan Penetapan saya sebagai Pramuka …………….. Garuda.
Ucapan terimakasih yang tak terhingga kami haturkan kepada :
1. Kak ……………….selaku Ketua Gudep …………………
2. Kak ……………….selaku Pembina Satuan
3. Kak ……………… selaku Ka Kwarran …………………..
4. Kak …………….Selaku TIM Penilai 1
5. Kak …………….Selaku TIM Penilai 2
6. Kak …………….Selaku TIM Penilai 3
7. Kak …………….Selaku TIM Penilai 4
8. Kak …………….Selaku TIM Penilai 5
Dan kepada semua pihak yang telah memberikan dukungannya kepada saya. Akhirnya saya
berharap bahwa saya dapat ditetapkan sebagai Pramuak Garuda.

Penyusun,

…………………………
 DAFTAR ISI

1. Halam Judul
2. Lembar Identitas dan Pengesahan
3. Lembar Validasi
4. Tri Satya Dan Dasa Dharma
5. Kata Pengantar
6. Daftar Isi
7. Data Pribadi
8. Surat Keterangan Orang Tua Wali
9. Surat Keterangan Sekolah
10. Surat Keterangan RT Di Lingkungan
11. Surat Permohonan Gudep Ke Kwarcab
12. Surat Mandat Dari Gudep
13. Foto Copy Akte Kelahiran
14. Foto Copy Sku
15. Foto Copy Tanda Lulus SKU
16. Foto Copy Tanda Lulus SKK Wajib Dan Pilihan
17. Syarat-Syarat Pramuka Garuda Golongan ………………….. Sesuai SK Kwarnas No. 038 Th. 2017
18. Uraian Kegiatan
19. Foto Copy Tabungan
20. Foto Copy Piagam-Piagam / Sertifikat
21. Penutup
 DATA PRIBADI

1. Nama lengkap :
2. Nama panggilan :
3. Nomor Tanda Anggota :
4. Tempat Tanggal Lahir :
5. Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
6. Pendidikan :
a. SD : ………………………………… Lulus Tahun ………………..
b. SMP : ………………………………… Lulus Tahun ………………..
c. SMA/SMK : ………………………………… Lulus Tahun ………………..
7. Agama : ………………..
8. Anak ke : …… Dari : ……. Bersaudara
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : …………………… Pekerjaan : ……………………
b. Ibu : …………………… Pekerjaan : ……………………
10. Golongan Darah : ……
11. Di lantik sebagai Pramuka
No. Kecakapan Dilantik Tahun Jumlah TKK yang
Umum dimiliki
1. Siaga Mula Bantua Tata

2. Penggalang Ramu Rakit Terap

3 Penegak Bantara Laksana

12. Pendidikan Formal

a. Siaga : SD ……. TAHUN ……………
b. Penggalang : SMP ……. TAHUN ……………
c. Penegak : SMA …..... TAHUN …………...

13. Syarat-syarat yag telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan

a. Telah dilantik sebagai Penggalang Terap
b. …
c. ..
d. ..
14. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan menonjol dan patut menjadi teladan
a. Menjadi contoh yang baik dalam masyarakat
b. …
c. ..
d. ..

…………………., Juli 2018

Pengusul

……………………
 SURAT KETERANGAN ORANG TUA/ WALI

Yang bertandatangan di bawah ini orang tua dari :

Nama :
Tempat /tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Anak tersebut menurut pengetahuan kami selaku orang tua benar-benar telah melakukan
pekerjaan membantu orang tua dengan sungguh-sungguh antara lain :
- Merapihkan ruangan
- Merapihkan halaman
- Mencuci pakaian
- Mencuci piring
- Mengepel lantai
Pekerjaan ini dilakukan apabila orang tua sedang atau tidak dirumah. Selain dari itu , anak ini
pun menjadi contoh bagi kawan-kawannya dengan sikap yang disiplin dan tingkah laku yang
baik dilingkungannya .
Dengan demikian kami selaku orang tua mengijinkan sekaligus merestui permohonan atas
anak kami sebagai Pramuka Garuda .

…………………., ………………………2018
Orang tua ,

……………………………………..
 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KUTAI BARAT
SD/SMP/SMA/SMK……………………………………..
Alamat : ………………………………

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Kepala ……………………………………. Kabupaten Kutai Barat , menerakan Bahwa

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Sekolah :
Kelas :
Jabatan Pramuka :
Nama tersebut adalah siswa sekolah kami yang telah menjadi contoh/ tauladan yang baik
Bagi teman – temanya di sekolah. Dan selama pemantauan kami anak tersebut belum
Pernah terlibat tindak kejahatan / obat – obatan terlarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dapat di ketahui sebagaimana mestinya

…………………………, 2018
Kepala Sekolah …………………….
Selaku Ka.Mabigus

……………………………………………….
 SURAT KETERANGAN RT DI LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami selaku RT…../RW….. Kelurahan ……….
Kecamatan ………………… dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat /tanggal lahir :
Agama :
Jenis kelamin :
Nama tersebut mengajukan permohonan untuk melengkapi persyaratan pramuka Garuda
yang berpangkalan di ………………………………. Dengan demikian nama tersebut telah di
uji dan di bimbing sesuai dengan kemampuan yang di miliki sebagai hasil konsultasi dari
pihak warga terutama di lingkungan masyarakat setempat .
Kami ketua RT………./RW………. mengijinkan sekaligus menyetujui nama tersebut untuk di
lantik menjadi pramuka Garuda .
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
……………..,……………..2018
Ketua RT

...........................
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUSDEPAN KUTAI BARAT 13.00-13.002
PANGKALAN SMK ...........................................
JALAN .............................................

Nomor :
Lamp : 1(satu) Berkas
Prihal : Pengajuan Pramuka Garuda

Yang Terhormat,
Ketua Kwartir Cabang Kutai Barat
Di -
Sendawar

Salam Pramuka
Dengan ini kami pembina Gudep ………..-………. pangkalan ……………….., mengajukan
anggota kami
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Nama Ibu :
Untuk di Tetapkan menjadi Siaga/Penggalang/Penegak/Pandega Garuda untuk kemudian
diberi tanda Penghargaan Pramuka Garuda pada Upacara Hari Pramuka ke 57 Tahun 2018
yang akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Demikian pengajuan ini kami sampaikan ,atas perhatian dan dukungan kakak kami ucapkan
terimakasih

Pembina Pramuka Putera Pembina Pramuka Puteri

…………………….. ……………………..
Mengetahui Ka Mabigus

……………………………………..
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUSDEPAN ………………….
PANGKALAN ……………………..
JALAN …………………

SURAT MANDAT
Nomor :

Pertimbangan : Bahwa Anggota Pramuka atas nama ………………….telah

melaksanakan dengan sungguh-sungguh segala tugas dan prsoes
Pencapaian Pramuka Garuda, sehingga kami anggap yang
bersangkutan layak untuk mendapatkan Tanda Pramuka Garuda;

Dasar : Surat Keputusan Kwartir Nasional Nomor 038 Tahun 2017 Tentang
Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda

Ketua Mabigus ………………………………………………………

Kepada :
Nama :
NTA :
Gudep :
Pangkalan :

Untuk : Mengajukan diri agar ditetapkan sebagai Pramuka Garuda

Lain-lain : Persiapkan dengan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di ………………………
Pada tanggal ………………………

Mabigus …………………………….
Ketua,

……………………………………..

Tembusan Kepada Yth.

1. Ketua Kwarcab
2. Kapusdiklatcab
3. Camat
4. Pembina Satuan
5. Yang bersangkutan
FOTO COPY AKTE KELAHIRAN
FOTO COPY SKU
FOTO COPY TANDA LULUS SKU
FOTO COPY TANDA LULUS SKK WAJIB DAN PILIHAN
 LEMBAR PENILAIAN PRAMUKA GARUDA
GOLONGAN SIAGA/PENGGALANG/PENEGAK/PANDEGA
NAMA :
NTA PRAMUKA :
GUDEP :
PANGKALAN :
KWARRAN :
KWARCAB :
BUKTI FISIK/ PARAF
NO SYARAT TANGGAL
LAINNYA PENILAI
Memahami UUD RI 1945, UU RI Nomor 12 Tahun 2010 tentang Gerakan
1
Pramuka
Telah menyelesaikan SKU tingkat Penegak Laksana dan berlatih
2 sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan setelah dilatik ( Rekapitulasi hasil
ujian terlampir )
3 Menjadi contoh baik :
a. Dalam Pasukan Penggalang
b. Di rumah
c. Di sekolah
d. Di lingkungan pergaulan
Telah memiliki Tanda Kecakapan Khusus (TKK) untuk Pramuka Penegak
sekurang-kurangnya 9 (sembilan) macam dari masing-masing bidang
Kecakapan Khusus, sekurang-kurangnya 2 (dua) macam tingkat Utama
4
dan 3 (tiga) macam tingkat Madya. Jenis TKK yang diwajibkan
berdasarkan ketentuan gugus depan dimana Penggalang berada (
Rekapitulasi hasil Ujian Terlampir )
Pernah mengikuti pertemuan Pramuka Penegak di tingkat Ranting,
5
Cabang dan Daerah
a. Tingkat Ranting :
......................................................................................................................
Tgl & Tempat :
......................................................................................................................
b. Tingkat Cabang :
......................................................................................................................
Tgl & Tempat :
......................................................................................................................
c. Tingkat Daerah :
......................................................................................................................
Tgl & Tempat :
......................................................................................................................
Tergabung dalam salah satu Satuan Karya Pramuka dan mampu
6
mengaplikasikan keterampilan di Satuan Karya Tersebut.
Nama Saka :
.........................................................................................................................
Aktif membantu Pembina di Gugus Depan Pangkalan dan No.
7
Gudep : .......................................................
Dapat mengoperasikan komputer dan memanfaatkan teknologi
8
informasi internet

9 Secara aktif menggunakan salah satu bahasa Internasional

Dapat menyelenggarakan suatu proyek produktif yang bersifat
10
perorangan atau besama di lingkungannya
Nama Proyek : ...........................................................

Sebagai penabung yang rajin dan teratur. Nama Bank :

11
............................................................................
Mampu menampilkan kecakapan di bidang seni budaya, oleh raga,
12 ilmu pengetahuan dan teknologi di depan umum. Jenis kecakapan :
......................................................................
Dapat melakukan kegiatan pembangunan di lingkungannya mulai
13 dari perencanaan, pelaksanaan dan penilaian Jenis Pembangunan,
Waktu dan Tempat : .......................................
 URAIAN KEGIATAN
No. Waktu Kegiatan yang telah dilaksanakan Keterangan
1. 13 Juni 2017 Jam Ujia SKK Berkemah Tingkat UTama…. Telah di ujia dan
13.00-15.00 behasil
Dst. Dst. Dst. Dst.

Mengatahui Pembina Putera Pembina Puteri

Ketua Mabigus

………………………………….. ………………………………….. …………………………………..

FOTO COPY TABUNGAN
FOTO COPY PIAGAM-PIAGAM / SERTIFIKAT
 PENUTUP

Demikian berkas usulan Penetapan dan Penganugerahan Pramuka Garuda ini

disusun dengan sebaik-baiknya sebagai bentuk upaya dan usaha kami untuk mencapai
Pramuka Garuda.
Besar harapan penyusun akan terkabulnya usulan Penetapan dan
Penganugerahan Pramuka Garuda ini. Tidak lupa kami ucapkan terima kasih yang
setulus-tulusnya kepada semua pihak yang sudah memberikan motivasi sehingga
penyusun dapat menyelesaiakn syarat Pramuak Garuda.

Salam Pramuka.
Satyaku KuDharamakan Dharmaku KBhaktikan