Tulis V, kalau ada ibu bersalin saat pendataan dalam kurun waktu 1 tahun sebelumnya, diberi tanda Kolom 4 Ada Ibu bersalin – kalau tidak ada ibu bersalin Tulis V, kalau ibu bersalin ditolong tenaga kesehatan (dokter/bidan), Kolom 5 Linakes diberi tanda X kalau ibu bersalin tidak ditolong tenaga kesehatan Tulis umur bayi saat dilakukan pendataan Kolom 6 Bayi <6 bulan Kalau tidak ada bayi, tulis tanda - Tulis tanda V kalau bayi mendapat ASI saja dari lahir Kolom 7 ASI saja kalau sudah dicampur sufor beri tanda X Tulis jumlah bayi umur 6-12 yang ada di keluarga yang didata Kolom 8 Jumlah bayi 6 - 12 bulan Kalau tidak ada bayi balita, tulis - Kolom 9 Bayi 6-12 bulan lulus ASI eksklusif Tulis jumlah bayi umur 6-12 yang diberi ASI saja sampai 6 bulan Kolom 10 Ada bayi dan balita Tulis jumlah bayi dan balita yang ada di keluarga yang didata
Kolom 11 Ditimbang jumlah
Tulis V, kalaubayi dan balita yang keluarga/rumah ditimbang tangga setiap tersebut bulan dalam menggunakan air3 bersih bulan (tidak terakhir sebelum berasa, tidakpendataan berbau, tidak berwarna) untuk mandi, cuci, masak yang berasal dari sumur gali, sumur pompa, mata air, air ledeng Kolom 12 Menggunakan air bersih Kalau tidak pakai air bersih, tulis X Tulis V, kalau semua anggota keluarga mencuci tangan dengan air bersih dan sabun. Kolom 13 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun Kalau hanya sebagian saja (misal ayah dan ibu saja, anak tidak) tulis X Tulis V, kalau keluarga/rumah tangga menggunakan jamban leher angsa yang pembuangannya, ke septictank atau riol kota Kolom 14 Menggunakan jamban sehat Kalau pembuangannya ke selokan/sungai, walaupun jambannya leher angsa, tulis X Tulis V, kalau rumah tangga memberatas jentik nyamuk di rumah minimal 1 kali seminggu (4x dalam 1 bulan) Kolom 15 Memberantas jentik di rumah Kalau cuma sekali saja dalam satu bulan, tulis X Tulis V, kalau semua anggota keluarga makan buah dan sayur setiap hari dalam 1 bulan terakhir sebelum pendataan Kolom 16 Makan buah dan sayur setiap hari Kalau hanya buah saja atau sayur saja (walaupun setiap hari) tulis X Tulis V, kalau semua anggota keluarga melakukan aktifitas fisik (olah raga yang teratur gerakannya, ada pemanasan, initi dan pendinginan) Kalau hanya ibu saja atau anak saja yang olah raga, atau olahraganya hanya seminggu sekali, Kolom 17 Melakukan aktivitas fisik setiap hari tulis tanda X Tulis V, kalau semua anggota keluarga tidak ada yang merokok di dalam rumah setiap hari Kolom 18 Tidak merokok di dalam rumah Kalau ada yang merokok di dalam rumah, walaupun kadang-kadang, tulis tanda X Kolom 19 Status Keluarga sehat Tulis V, kalau kolom 5, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 dan 18 tandanya V Kolom 20 Status Keluarga Tidak Sehat Tulis V, kalau ada satu kolom (5, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 dan 18) yang bertanda X
