Anda di halaman 1dari 10

RAPORT INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

(PENGAWASAN INTERNAL OLEH SEKOLAH)


PUSKESMAS BOJONG II
1 Nama Sekolah
2 Alamat (Desa, RT/RW, Lokasi
3 Pimpinan / Penanggungjawab
4 Jumlah Karyawan
5 Jumlah Siswa
6 No. Izain Usaha
7 Puskesmas

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai / memenuhi persyaratan kesehatan

No Variabel SDN 1
SDN BUKUR SDN KALIPANC
1 BUKUR 2 UR

1 2 3
I AIR
1 Air bersih tersedia sepanjang waktu 1 1 1
2 Air tidak berwarna, tidak keruh dan tidak berbau 1 1 1

II UDARA
3 Sekolah bebas dari asap rokok 0 1 0
4 Lingkungan sekolah tidak banyak debu 0 1 1
5
Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan pada siang hari (bisa
membaca dengan jelas dengan jarak 30 cm) 1 1 1
6
Udara dalam ruang sekolah tidak pengap/terasa segar/ terasa
nyaman/ tidak berbau / (BISA MENGGUNAKAN VENTILASI
ALAMI / AC / EXHAUST) 1 1 1
7 Tidak ada gangguan suara bising 1 1 1

III PANGAN
8
Tersedia tempat untuk penyimpanan makanan jadi/siap saji
yang tertutup 0 0 0
9
Tempat pencucian peralatan tersedia air bersih mengalir dan
sabun 0 0 0
10
Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih mengalir dan
sabun 1 1 1
11
Kondisi kantin bersih (tidak berdebu, sampah tidak berserakan,
tidak ada genangan, tidak berbau) 0 0 0
12 Peralatan makanan dan minuman bersih 1 1 1
13
Penjamah makanan dalam keadaan sehat (tidak menderita
penyakit mudah menular: batuk, pilek, influenza, diare, kulit,
dll) 1 1 1
14
Penjamah makanan kuku tangan pendek dan bersih, pakaian
bersih 1 1 1
15
Penjamah makanan menggunakan celemek, penutup kepala
dan sarung tangan 0 0 0
16 Tidak ada makanan yang basi, berlendir, bau 1 1 1
17
Tidak ada makanan yang berwarna kuning dan merah yang
terang mencolok 0 1 1

IV SARANA DAN BANGUNAN


18 Tidak ada genangan di halaman sekolah 1 1 1
19 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah 1 1 0
20 Dinding tidak berjamur, tidak dicat dengan kapur 0 1 1
21
Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak licin /
mudah dibersihkan 1 1 1
22 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan
23
Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun di
setiap kelas 1 0 0
24 Kamar mandi/WC bersih dan tidak berbau 1 0 0
25 Ventilasi dan penerangan kamar mandi/WC cukup 1 0 1
26 Lantai kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun 0 1 1
27
Jumlah sarana minimal 1 WC/urinoir untuk 40 laki-laki dan 1
WC untuk 25 perempuan 0 0 0
28 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun 1 1 0
29
Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di setiap
ruangan 0 0 0
30 Tidak ada sampah yang berserakan 1 0 0
31 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS) sampah 0 0 1
32 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah) 1 1 1
33 Ruangan kelas tidak terlihat padat 1 1 1
34 Jarak papan tulis dengan murid terdepan > 2,5 m 1 1 1
35 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang < 9 m 1 1 1
36 Tersedia are titik kumpul untuk evakuasi 0 0 0

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT


37 Tidak ada jentik nyamuk 1 1 0
38 Tidak terlihat banyak lalat dan kecoa 1 1 0
JUMLAH
24 25 22
SDN 1 SDN 2 SDN 3
SDN 2 SDN 3 SUMURJ SDN 01 SDN SDN3
SUMURJ SUMURJ SDN SDN2
KALIPANC KALIPANC OMBLAN OMBLAN OMBLAN WANGND 2WANGA WANGAN 1DUWET DUWET
UR UR OWO NDOWO DOWO
GBOGO GBOGO GBOGO
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 1 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 1 0

0 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 1 1 1 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 0 1 1 1 1 1 1

26 27 26 26 28 28 28 26 28 28
Nama Sekolah

SDN 1 SDN1 SDN


SDN SDN 2 RANDUM SDN 1 SDN 2
SDIT 1LEGOCLI RANDUM 3RANDU
LEGOKCLI PANTIAN PANTIAN
BOJONG UKTIWAR UKTIWAR MUKTIW
LCE LE OM OM
EN EN AREN
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1

0 1 0 0 1 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0

1 0 0 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1

28 28 27 28 29 28 24 23
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
34 35