WATUROYO, 25 MEI 2019

Kepada
Yth. KETUA PANITIA PENGISIAN
KEANGGOTAAN BPD DESA
WATUROYO MASA BHAKTI
PERIODE TH 2019-2025
di –
TEMPAT
Perihal : Permohonan Menjadi
Bakal Calon Anggota BPD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Djatmiarso
Tempat/Tanggal Lahir : Pati, 29 Agustus 1961
Pekerjaan : Guru
Alamat : Ds. Waturoyo RT 02/ RW II
Kec. Margoyoso
Dengan ini mengajukan permohonan kepada ketua panitia pemilihan BPD untuk
mengikuti seleksi Pemilihan Calon BPD Desa Waturoyo Masa Bhakti Periode Th 2019-2025.
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan persyaratan / kualifikasi
pencalonan yang diperlukan sebagai berikut :
1. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh bakal
calon.
2. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan pancasila Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika, yang dibuat
diatas kertas bermeterai cukup.
3. Fotocopy akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang di legalisir oleh
pejabat berwenang.
4. Fotocopy tanda penduduk dan kartu keluarga yang dilegalisir oleh kepala Desa atau
Camat.
5. Fotocopy ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai ijazah SLTA yang
dilegalisir pejabat yang berwenang.
6. Surat keterangan bukan sebagai Perangkat Desa dari Kepala Desa atau Camat.
7. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD yang dibuat oleh bakal
calon di atas kertas bermeterai cukup.
8. Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan surat keterangan dari dokter
pemerintah.
9. Surat pernyataan dari bakal calon bahwa tidak mempunyai hubungan keluarga
dengan kepala desa dan atau perangkat desa.
 10. Surat keterangan belum pernah menjabat selama 3 (tiga) periode masa jabatan
anggota BPD dari Camat.
Demikian surat permohonan ini dibuat sebagai syarat menjadi bakal pemilihan calon BPD
Desa Waturoyo masa bhakti periode th 2019-2025. Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

DJATMIARSO