KEJADIAN SENTINEL

RS Santa Elisabet Batam No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Anggrek Blok II Lubuk Baja Batam
Telp. 0778-457357, Fax. 0778 457710
Email. rselisabeth_btm@yahoo.co.id
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
RSSEB/SPO/MEDIK/DIR/008 - 1 dari 2
Ditetapkan,
Kepala RS Santa Elisabeth Batam
Tanggal terbit
1 April 2016
dr. Sahat Hamonangan Siahaan, MARS
Kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan kematian atau
kerugian atau kecatatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang
tidak diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah.
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

PENGERTIAN b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya
c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan
pembedahan
d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang
yang bukan orang
tuanya
1. Untuk mengetahui jumlah Kejadian
Sentinel di RS St Elisabeth Batam
2. Untuk membiasakan “budaya melapor” di
TUJUAN
lingkungan RS St Elisabeth
3. Untuk mengevaluasi semua kejadian
Sentinel
Bagi semua kejadian sentinel yang sesuai dengan definisi dilakukan evaluasi
KEBIJAKAN dengan cara melakukan RCA.

RS Santa Elisabet Batam
Jl. Anggrek Blok II Lubuk Baja Batam
Telp. 0778-457357, Fax. 0778 457710
Email. rselisabeth_btm@yahoo.co.id
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
KEJADIAN SENTINEL
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSSEB/SPO/MEDIK/DIR/008 - 2 dari 2
Langkah Root Cause Analisis (RCA)
1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi
• Observasi
• Dokumentasi
• Interview
4. Petakan Kronologi kejadian
• Narrative Chronology,
• Timeline,
• Tabular Timeline,
• Time Person Grid.
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )
• ( Brainstorming, Brainwriting )
6. Analisis Informasi
• 5 Why’s,
• Analisis Perubahan
• Analisis Penghalang
• FishBone / Analisis Tulang Ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement
Seluruh unit kerja