SURAT KELAHIRAN

No :

Yang bertanda tangan di bawah ini : Spesialis Kebidanan dan Penyakit Kandungan

Profesi : Dokter

Nama :

Menerangkan bahwa kami telah tolong/ rawat :

Nama Bayi :

Jenis Kelamin : Laki – Laki/Perempuan

Anak dari Nyonya : Ny.

No KTP :

Pekerjaan :

Dari Tuan : Tn.

No. KTP :

Pekerjaan :

Alamat Rumah :

Nomor RM Ibu :

Kelahiran Pada : a. Hari :

b. Tanggal :

c. Jam :

Panjang Badan :

Berat Badan :

Tindakan :

Kelainan Bawaan :

Jenis Persalinan :

Kelahiran Yang Ke :

Kembar :

*) Coret yang tidak perlu