NCP ( NURSING CARE PLANNING )

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Gangguan perfusi jaringan b/d Perfusi jaringan 12 Maret 2013 15 Maret 2013
iskemik d/d : meningkat atau a. Kaji penyebab a. Pengkajian yang a. Jam 10.30 wit S : - Keluarga klien
DS : lancar dalam penurunan akurat merupakan Mengkaji penyebab mengatakan
 Keluarga klien waktu 3x24 jam, perfusi jaringan indikator dalam penurunan cerebral kesadaran klien mulai
mengatakan klien tiba- d/k : melakukan intervensi membaik
tiba pingsan - Tingkat b. Observasi dan b. Perubahan vital sign b. Jam 12.45 wit O : - Kesadaran klien
 Keluarga klien kesadaran catat vital sign terjadi karena tekanan Mengobservasi dan koma GCS 7
mengatakan sebelum meningkat atau cerebral pada mencatat tanda- - TD : 160/30
klien pingsan klien dengan GCS daerah vasomotor tanda vital (TD, N, mmHg, N :
mengeluh nyeri kepala normal 15 otak RR) 92x/m
hebat - Vital sign c. Observasi dan c. Mengetahui c. Jam 13.00 wit - Ekstremitas
DO : dalam batas catat tingkat kecenderungan Mengobservasi dan sebelah kiri
 Klien tidak sadar normal yaitu kesadaran GCS tingkat kesadaran mencatat tingkat masih belum
 TD : 160/100 mmHg TD : 140/90 tiap jamnya dengan kemajuan kesadaran dapat digerakkan
 Klien selalu mengerang mmHg, N : atau kerusakan (kaku)
 Tingkat kesadaran klien 70-80x/m, RR susunan saraf pusat A : Gangguan perfusi
coma GCS : E : 2 v : 2 M : 16-20x/m jaringan belum
:3 teratasi sepenuhnya
d. Observasi dan d. Ketidakteraturan d. Jam 13.47 wit P : Lanjutkan
catat pola irama pernapasan Mengobservasi dan intervensi 1 sampai 6
pernapasan memberikan mencatat pola nafas
gambaran lokasi yang tidak teratur
kerusakan cerebral
dan untuk
menentukan
intervensi selanjutnya
e. Letakkan kepala e. Menurunkan tekanan e. Jam 13.55 wit
dengan posisi arteri dengan Meletakkan posisi
agak di tinggikan meningkatkan kepala agak
drainase sirkulasi ditinggikan dengan
perfusi atau cerebral meninggikan kepala
tempat tidur
f. Kolaborasi f. Hipoksia dapat f. Jam 14. 15 wit
dengan dokter menurunkan Berkolaborasi
tentang vasodilatasi cerebral dengan dokter serta
pemberian dan meningkatkan pelaksanaan
oksigen sesuai tekanan darah pemasangan oksigen
dengan sesuai indikasi 2-3
kebutuhan liter/jam
2. Ketidakseimbangan nutrisi Klien dapat 13 Maret 2013 16 Maret 2013
kurang dari kebutuhan tubuh b/d memenuhi a. Kaji kemampuan a. Pengkajian yang a. Jam 12.20 wit S : Keluarga klien
kelemahan motorik, faring, laring, kebutuhan nutrisi menelan klien akurat merupakan Mengkaji mengatakan klien
untuk menelan d/d : yang di butuhkan, dengan cara indicator dalam kemampuan masih tetap makan 2-
DS : d/k : menstimulasi melakukan intrvensi menelan dengan 3 sendok saja
 Keluarga klien - Klien dapat bibir untuk nutrisi dan membantu cara menstimulasi O : - Kesadaran klien
mengatakan bahwa nafsu makan dan membuka dan dalam melatih bibir untuk semi koma dengan
makan klien berkurang reflex menutup mulut kembali sensorik membuka dan GCS 7
DO : menelan baik secara manual yang dapat menutup mulut - Klien belum bisa
 Klien tidak sadar - Mukosa menentukan usaha secara manual menelan
 Klien mengalami mulut untuk menelan dan - Mukosa bibir
kesulitan menelan menjadi meningkatkan tampak kering
 Bibir klien tampak kering lembab masukan b. Jam 12.25 wit A:
 Porsi makan yang b. Berikan makanan b. Makanan cair atau Memberikan ketidakseimbangan
disediakan tidak habis (2- cair dan lunak lunak untuk lebih makanan lunak dan pemenuhan nutrisi
3 sendok saja) mudah dikendalikan cair kepada klien sesuai dengan
dalam mulut c. Jam 12.30 wit kebutuhan tubuh
c. Kolaborasi c. Cairan elektrolit dan Berkolaborasi belum teratasi
dengan dokter glukosa adalah cairan dengan dokter dalam P : Lanjutkan
tentang isotonic yang pemasangan infus intervensi 1 sampai 4
pemberian cairan membantu memenuhi D5% dengan
infuse secara kebutuhan tubuh akan kecepatan 32
parenteral cairan tetes/menit
3. Resiko keseimbangan cairan dan Keseimbangan 13 Maret 2013 15 Maret 2013
elektrolit b/d intake yang tidak cairan dapat a. Kaji tingkat a. Mengetahui seberapa a. Jam 09.20 wit S : Keluarga klien
adekuat d/d : dipertahankan kebutuhan akan banyak jumlah cairan Mengkaji tingkat mengatakan klien
DS : dalam waktu 2x24 cairan klien yang dibutuhkan kebutuhan akan masih minum sedikit
 Keluarga klien jam, d/k : klien selama dalam cairan klien O : Bibir namapak
mengatakan klien hanya - Klien dapat keadaan tidak sadar lembab
minum 1 gelas/hari minum b. Beri tahu b. Agar tidak terjadi b. Jam 09.30 wit A : Gangguan
DO : - Bibir tidak keluarga klien dehidrasi bagi klien Memberi tahu keseimbangan cairan
 Klien tidak sadar kering bahwa berikan keluarga klien dan elektrolit belum
 Bibir klien tampak kering minum sedikit- bahwa berikan teratasi
 Urine yang ada di sedikit bagi klien minum sedikit- P : Lanjutkan
urineback 500-600 ml/2 sedikit bagi klien intervensi 1 sampai 4
jam c. Basahi bibir klien c. Mempertahankan c. Jam 09.40 wit
dengan member kelembapan bibir dan Membasahi bibir
tetesan air pada mukosa mulut agar klien dengan
bibir klien tidak kering meneteskan air pada
bibir klien
d. Kolaborasi d. Kebutuhan cairan d. Jam 09.50 wit
dengan dokter klien harus sesuaikan Kolaborasi dengan
dalam pemberian jumlahnya agar tidak dokter dalam
cairan secara terjadi dehidrasi atau pemberian cairan
parenteral kelebihan cairan secara parenteral
4. Gangguan eliminasi urine dan Gangguan 14 Maret 2013 16 Maret 2013
feses b/d gangguan sensorik eliminasi teratasi a. Kaji kemampuan a. Mengetahui sejauh a. Jam 09.00 wit S : Keluarga klien
motorik d/d : dalam waktu 2x24 klien dalam mana kemampuan Menkaji mengatakan klien
DS : jam, d/k : proses eliminasi klien untuk BAB dan kemampuan klien sudah BAB dan BAK
 Keluarga klien - Klien dapat BAK dan membantu dalam proses O : - Klien BAB pada
mengatakan sejak masuk BAB dan dalam menegakkan eliminasi hari kedua
RS klien belum BAB BAK dengan intervensi selanjutnya - Klien BAK
 Keluarga klien normal b. Observasi dan b. Menetukan apakah b. Jam 09.30 wit menggunakan
mengatakan saat klien catat jumlah keseimbangan cairan Mengobservasi dan kateter
BAK bercampur dengan urine setiap 2 jam dapat dipertahankan catat jumlah urine A : Gangguan
darah sekali dan penentu tentang eliminasi dapat
DO : fungsi ginjal teratasi
 Klien belum BAB sejak c. Berikan stimulasi c. Meningkatkan proses c. Jam 09.40 wit P : Lanjutkan
masuk rumah sakit pengosongan perkemihan dengan Memberikan intervensi 2 dan 3
 Klien BAK bercampur urine merelaksasikan stimulasi terhadap
darah spinter urine pengosongan urine
dengan mengompres
daerah supra pubis
atau simpisis dengan
air dingin
5. Deficit perawatan diri b/d Klien dapat 14 Maret 2013 15 Maret 2013
keterbatasan aktivitas terhadap memenuhi a. Kaji tingkat a. Agar keluarga klien a. Jam 08.00 wit S : Keluarga klien
kerusakan neurosmuskuler d/d : perawatan diri pengetahuan mengetahui Mengkaji tingkat mengatakan klien
DS : dalam waktu 24 keluarga klien pentingnya perawatan pengetahuan sudah mandi
 Keluarga klien jam, d/k : tentang diri kepada klien keluarga klien O : Klien nampak
mengatakan sejak masuk - Klien nampak pentingnya tentang pentingnya bersih
RS klien belum mandi, bersih perawatan diri perawatan diri klien A : Defisit perawatan
mencuci rambut, dan klien terutama dalam keadaan sakit diri sudah teratasi
menggosok gigi dalam keadaan P:-
DO : sakit
 Klien tidak sadar b. Mandikan klien b. Mandi dapat b. Jam 08.30 wit
 Klien nampak kotor dan di atas tempat membersihkan kulit Memandikan klien
bau tidur sesuai sehingga memberikan di atas tempat tidur
 Gigi klien nampak kotor dengan prosedur rasa nyaman sesuai dengan
prosedur
c. Libatkan c. Agar keluarga dapat c. Jam 08.30 wit
keluarga saat mengerti dan Melibatkan keluarga
melakukan memahami sehingga saat melakukan
tindakan keluarga pun dapat tindakan
mandiri mengurus
klien
 d. Anjurkan d. Meningkatkan d. Jam 08.50 wit
keluarga klien kebersihan mulut Menganjurkan
untuk selalu dengan mengurangi keluarga klien untuk
menyikat gigi jumlah selalu menyikat gigi
klien mikroorganisme klien
6. Hambatan mobiltas fisik b/d Hambatan 13 Maret 2013 16 Maret 2013
penurunan kekuatan otot mobilitas fisik a. Kaji kemampuan a. Mengidentifikasi a. Jam 15.00 S : Keluarga klien
ekstremitas sebelah kiri, d/d : dapat teratasi, d/k : klien dalam kekuatan atau Mengkaji mengatakan
DS : - Ekstremitas mobilisasi kelemahan otot-otot kemampuan klien ekstremitas klien
 Keluarga klien yang motorik dalam mobilisasi belum dapat
mengatakan ekstremitas terganggu b. Ubah posisi tidur b. Menurunkan resiko b. Jam 15.15 wit digerakkan
atas dan bawah sebelah dapat minimal 2 jam terjadinya iskrenia Mengubah posisi O : Ekstremitas atas
kiri susah untuk digerakkan sekali jaringan dan klien miring kanan dan bawah klien
digerakkan kembali meminimalkan dengan mengganjal belum dapat
DO : kerusakan pada kulit punggung klien digerakkan
 Ekstremitas atas dan atau decubitus pada dengan bantal A : Hambatan
bawah sebelah kiri susah daerah yang tertekan mobilitas fisik belum
c. Lakukan latihan
untuk di gerakan (kaku) c. Meminimalkan atropi c. Jam 15.20 wit teratasi
gerak pasif pada
dan meningkatkan Melakukan latihan P : Lanjutkan
ekstremitas klien
sirkulasi dan gerak pasif pada intervensi 1 sampai 5
mencegah terjadinya ekstremitas klien
kontraktur
d. Meninggikan d. Meningkatkan aliran d. Jam 15.30 wit
daerah kepala balik vena dan Meninggikan daerah
klien membantu kepala dengan cara
terbentuknya edema meninggikan tempat
tidur klien bagian
kepala
e. Pertahankan kaki e. Mencegah rotasi e. Jam 15.35 wit
klien dalam eksternal pada Mempertahankan
posisi netral pinggul posisi kaki dalam
untuk anatomi posisi netral dengan
kaki diganjal dengan
bantal selimut di sisi
kaki klien