PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GIRISUBO
Alamat: Jl. Wediombo Km 01 Ploso, Tileng, Girisubo, Gunungkidul,
Email : pusk.girisubo@gmail.com No. Telp. 0878 3845 4610

Nomor : Gunungkidul, 31 Januari 2019

Lampiran : 1 set
Perihal : Permohonan Proses Pengadaan
Barang/Jasa pada UPT Puskesmas
Girisubo
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Gunungkidul
Selaku Pengguna Anggaran

Di tempat

Berdasarkan dokumen anggaran UPT Puskesmas Girisubo dengan

nomor 48/DPA/2018 tanggal 10 Januari 2019 tentang:
Program : Program Peningkatan Penyelenggaraan BLUD Puskesmas
Kegiatan : Pelayanan BLUD Puskesmas
Pekerjaan : Belanja Modal Mebelair Backdrop
ID RUP : 12345678
dengan ini kami lampirkan rincian usulan kebutuhan barang/jasa untuk
pekerjaan diatas serta dokumen pelengkap, yaitu:
1. Kerangka Acuan Kerja (KAK);
2. Fotokopi Draft RUP;
3. Spesifikasi teknis barang/jasa yang diusulkan;
4. Identitas barang/jasa (merk, tipe dan asal negara);
5. Hasil survei pasar barang/jasa yang dibutuhkan;
6. Rencana Anggaran Biaya (RAB).
Selanjutnya kami mengajukan permohonan untuk dapat dilaksanakan
proses pengadaan barang/jasa tersebut sesuai dengan aturan yang berlaku.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya
diucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Girisubo,

SUGONDO.SST.MM
NIP 19700509 199003 1 004