RUMAH SAKIT KURNIA Nama pasien :

CILEGON No. RM pasien : L/P

Jl. Jombang Masjid No. 4 Cilegon - Tanggal lahir/Umur :
Banten
Telp. ( 0254 ) 391161 Fax. ( 0254 ) Dokter yang merawat :
397023 (tempel barcode bila ada)
Email : info@rskurnia.co.id

SURAT PERMINTAAN KONSUL

SEMUA WAJIB DIISI DAN DAPAT TERBACA DENGAN JELAS
Kepada RS / dokter spesialis : Dokter pengirim : Tanggal konsul :

Jam konsul :

Diagnosis sementara :
Jawaban konsulen :

Terapi

Ikhtisar singkat :

Terapi yang telah diberikan :

Rencana Tindakan

Jenis konsul yang diminta :

 Rawat inap bersama
 Konsultasi / saran 1 x
 Pengobatan selanjutnya

Dokter Pengirim Konsulen ,

(………………………………....) (………………………………....)
RM-7/Rev 1/01-18