ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CONGESTIVE
HEART FAILURE (CHF) DI
RUANG TULIP RSUD
dr. H. ABDUL MOELOEK
LAMPUNG

Ruang : Tulip
No. Medical Record : 00590693
Tanggal Pengkajian : 15 April 2019
Pukul : 10.00 WIB

A. DATA DASAR

1. Data Demografi

a. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Usia : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
Bahasa yang digunakan : Jawa/Indonesia
Alamat Rumah : Batuan Pagar Dewa
Sumber Biaya : Umum
Tanggal masuk RS : 05 April 2019
Diagnosa Medis : CHF
 b. Sumber Informasi
Nama : Tn. R
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan pasien : Suami
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Batuan Pagar Dewa

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Masuk RS
Klien masuk ke IGD pada tanggal 05 April 2019 pukul 15.00 WIB
diantar oleh keluarga dengan keluhan sesak, nyeri dada sebelah kanan
kebagian leher, odema pada kaki dan batuk.
Hasil pemeriksaan didapatkan GCS=15 TD=110/70 mmHg,
N=71x/menit, RR=27x/menit dan suhu=36,1oC.
b. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian
1). Keluhan Utama
- Sesak Nafas
Pada suatu pengkajian pada tanggal 15-04-2019 pukul 10.00 WIB,
Klien mengatakan nafas terasa sesak : sesak bertambah apabila Klien
posisi terbaring,sesak bertambah jika beraktivitas RR= 26x/menit,
aktivitas Klien dibantu oleh keluarganya, sesak bertambah jika
berjalan ke toilet dan sesak berkurang jika Klien duduk dengan posisi
semi fowler.
2). Keluhan Penyerta
Klien juga mengatakan nyeri dada disebelah kanan dan batuk. Nyeri
menyebar di dada sebelah kiri, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri
3, nyeri hilang timbul, waktu tidak pasti berapa menit.
c. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien tidak pernah menderita sakit apapun dan tidak ada riwayat penyakit
keturunan seperti DM,HI.
 d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: memilki keturunan
: Klien
: Tinggal Serumah
: Menikah

e. Riwayat Psiko-Sosial-Spritual-Ekonomi
1). Psikologis
Klien mengatakan dirinya sangat ingin cepat sembuh dan kembali ke
rumah dengan keadaan sehat dan ingin kembali melakukan aktivitas
seperti biasa, Klien berorientasi dan berhubungan baik dengan
keluarga dan perawat tidak ada menunjukan adanya menarik diri dan
minder.
2). Sosial
 Kllien tinggal bersama dengan suami dan anak-anaknya, Klien
mengatakan selama ini tidak ada masalah dalam keluarga, saat Klien
dirawat pun keluarga terutama suami selalu mendampingi Klien.
3). Spiritual
Klien selalu beribadah sholat lima waktu dan Klien juga berharap
penyakitnya bisa sembuh, Klien juga selalu berdo'a dan membaca
ayat-ayat pendek.
4). Ekonomi
Klien bekerja sebagai petani dan buruh, selama sakit Klien tidak
bekerja, sumber biaya ditanggung sendiri atau umum tidak
menggunakan BPJS, karena BPJS belum bisa digunakan.
f. Pengetahuan Pasien dan Keluarga
Klien dan keluarga sudah mengetahui penyakit yang dideritanya, akan
tetapi belum mengetahui penyebab dan cara pengobatan serta perawatan
yang baik dan benar.
g. Lingkungan
Klien mengatakan rumahnya selalu bersih dan terdapat jendela, tidak
padat penduduk, dan agak jauh dari jalan raya.
h. Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum dan Saat Sakit.
1). Pola pemenuhan nutrisi dan cairan:
- Pola Nutrisi
Sebelum sakit:
Nafsu makan baik, makan 3x sehari, klien tidak mempunyai alergi
makanan.
Saat sakit:
Nafsu makan kurang baik, makan 3x sehari, hanya menghabiskan
1/2 porsi, tidak mempunyai alergi makanan.
- Pola Cairan
Sebelum Sakit:
Klien minum hanya 5 gelas/hari, jumlahnya 1000 cc.
Saat sakit:
Klien hanya minum 3 gelas/hari, jumlahnya 600 cc.
 2). Pola Eliminasi
Sebelum sakit:
BAK 5x/hari, jumlahnya 600 cc/hari, bau khas, warna kuning jernih,
tidak ada keluhan saat BAK.
Saat sakit:
BAK 8x/hari, jumlahnya 1000 cc/hari, bau khas, warna kuning jernih,
tidak ada keluhan saat BAK.
3). Pola Personal Hygiene
Sebelum sakit:
Mandi 2x/hari, sikat gigi 2x/hari, cuci ramput 1x/hari.
Saat sakit:
Klien hanya di lap saja, sikat gigi 1x/hari, Klien belum keramas.
4). Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit:
Klien tidur 8 jam/hari, tidur siang 1 jam, Klien tidak menggunakan
obat tidur, tidak ada kebiasaan sebelum dan sesudah tidur.
Saat sakit:
Klien susah tidur, karna nafas sesak, tidur dikit-dikit terbangun. Klien
tidur dengan posisi semi fowler, Klien tidak menggunakan obat tidur,
tidak ada kebiasaan sebelum dan sesudah tidur.
5). Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit:
Klien mengatakan pergi ke kebun pukul 07.30 WIB, sampai siang dan
terkadang jam 2 berangkat lagi pulang jam 04.30 WIB. Klien juga
suka berkumpul apabila ada kegiatan masyarakat.
Saat sakit:
Klien hanya berbaring ditempat tidur dan aktivitas Klien dibantu oleh
keluarganya.

3. Pengkajian Fisik (Pengkajian Fokus)

a. Pemeriksaan Umum
Kesadaran composmetis
 TD : 100/70 mmHg
RR : 26x/menit
N : 82x/menit
S : 36,2OC
b. Pemeriksaan persistem
1). Sistem Penglihatan
Posisi mata simetris, keadaan mata normal, konjungtiva ananemis,
selera anikterik, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya baik, penglihatan
tajam, tidak ada tanda-tanda radang, tidak menggunakan kacamata.
2). Sistem Pendengaran
Keadaan telinga simetris, tidak ada tanda radang, tidak bengkak, tidak
ada serumen, fungsi pendengaran baik, dan tidak menggunakan alat
bantu dengar.
3). Sistem Wicara
Klien tidak mengalami kesulitan maupun gangguan wicara.
4). Sistem Kardiovaskuler
I : bentuk dada simetris, tidak ada bengkak,tidak ada lesi, tidak ada
dubing finger, tidak terdapat vena fulgularis virtus, cerdis tidak
terlihat, terdapat pucat dan sianosis.
P :CRT 2 detik, terdapat edema ekstremita bekuan, letus cordis, tidak
teraba, tidak ada pembesaran vena segularis, aural dingin, nadi
kuat, edema 7 detik
P : Batas jantung kanan atas ke II pada stenalis dextra.
Batas jantung kiri atas ke IV linea pasa stenalis dextra.
Batas jantung kanan atas ke II linea pada stenalis sisnistra.
Batas jantung kiri atas ke IV linea pada stenalis sinistra.
A : Bunyi jantung dup-dup, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal lemah.
5) Sistem Pernafasan
Infeksi : bentuk dada simetris, pernafasan dada, RR 26x/m.
Palpasi : tidak ada retraksi dinding dada.
Auskultasi : suara nafas ranen.
6). Sistem Neurologi
 Kesadaran komposmetis, GCS=16, tidak ada peningkatan tekanan
5 5
intrakanial, kekuatan otot , reflek patela positif, tidak ada tanda-
5 5

tanda iritasi meningeal.

7). Sistem Pencernaan
Mukosa bibir lembab, bentuk simetris, warna pucat, tidak ada lesi,
kondisi mulut bersih, keadaan gigi utuh, tidak ada perdarahan gusi,
tidak mengalami kesulitan menelan, tidak ada muntah, tidak ada nyeri
diperut, tidak ada luka post op.
8). Sistem Imunologi
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
9). Sistem Endokrin
Nafas tidak berbau keton, tidak ada luka ulkus, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid.
10). Sistem Urogenital
Kandung kemih tidak ada distensi, tidak ada nyeri tekan, tidak
menggunakan kateter.
11). Sistem Integumen
Rambut Klien berwarna hitam, tidak rontok, distribusi lebat, dan
rambut kumel, kuku bersih dan tidak pucat dan rapuh, kulit Klien
elastis, warna coklat tidak ada radang dan infeksi pada kulit.
12).Sistem muskoloskeletal
5 5
Fungsi pergerakan normal, persendian normal, kekuatan otot 5 5

cara berjalan normal tidak ada deformitas, tonus otot kuat, dan tidak
menggunakan alat bantu.
13). Sistem Reproduksi
Tidak ada keluhan.
4. Pemeriksaan Penunjang
Parameter Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 14,8 11,50 – 16,50 g/dl
Leuklosit 13.380 4.500 – 11000/ ul
Segmen 89 50 – 70 g
Limfosit 7 25 – 40 g
Eritrosit 4,9 3,8 – 5,8 juta/ul
hematotrit 45 37 – 47 g
Trombosit 21.000 154.000 – 386.000/µ
Albumin 2,7 3,5 – 5,2 g/dl

Parameter Hasil
SGPT 10 <37 ul
SGOT 20 <41 u/l
Gula Darah 109 <140 mg/dl
Ureum 433 13-43 mg/dl
Creatinin 28,48 0,72-1,18 mg/dl
Natrium 125 135-145 µmol/l
Kalium 4,1 3,5 – 5,0 µmol/l
Calsium 5,9 8,6 – 10,0 mg/dl
calorida 98 96 – 106 µmol/l
HB Ag Non reaktif nonreaktif
Anti HCV Nonreaktif nonreaktif
Anti HIV Nonreaktif nonreaktif
CK.nac 89 26-145 u/l
CK - MB 22 7 - 25 u/l

Ronxen Thorax (06-04-2019)

Uraian hasil dan kesan pemeriksaan
Klinis : CHF suspek emsi pleura bilateral, CTR 60%
 Foto : thorax
Kesan : Emsi pleura bilateral terutama kiri adanya massa belum dapat
Disingkirkan.
Cor sulit dinilai
Hasil echo
Efusi, perikard masif di anterior dan lateral kard.

5. Penatalaksanaan
- Ceftriaxon inj/12 jam
- Ranitidin inj/12 jam
- IVFD Rl – 8+pm
- Ibuprofen 2x20 gr
- lasix 2x12 jam

Penatalaksanaan Keperawatan
- Observasi TTV
- Batasi cairan
- Berikan O2
- Catat bunyi nafas
- Auskultasi nadi apikal
- Beri posisi yang nyaman
- Ajarkan batuk efektif