RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

No. Ijin : 2049/503/PM.II.50A8/04/2018

Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Selong, Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

Bismillahirrahmanirrahim

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
NOMOR : 007/KBJ/DIR/RSI-N/VIII/2018

TENTANG

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Direktur Rumah Sakit Islam Namira dengan senantiasa memohon bimbingan,

lindungan dan ridho Allah SWT :
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di Rumah
Sakit Islam Namira Lombok Timur, perlu disusun Kebijakan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;
b. bahwa Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam
Namira Lombok Timur;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 66
Tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah
Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
6. Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah
Sakit (Konsep Dasar dan Prinsip) Departemen Kesehatan
Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik,
Direktorat Rumah Sakit Khusus dan Swasta Tahun 1994;
7. Keputusan Ketua Pengurus Yayasan Rumah Sakit Namira
Pancor Nomor: 005/SK/YRSNP/VIII/2015 tentang Pemberlakuan
Struktur Organisasi Rumah Sakit Islam Namira

1
 8. Keputusan Ketua Pengurus Yayasan Rumah Sakit Namira
Pancor Nomor : 005/SK/YRSNP/VI/2017 tentang Pengangkatan
dr. H. Utun Supria, M.Kes, sebagai Direktur Rumah Sakit Islam
Namira terhitung mulai 1 Juli 2017 sampai dengan 30 Juni 2020

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA LOMBOK
TIMUR TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN.

KEDUA : Memberlakukan Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien sesuai Lampiran Peraturan ini.

KETIGA : Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan bahwa segala sesuatunya akan disesuaikan sebagaimana
mestinya, bila kemudian hari ternyata terdapat kesalahan dalam
peraturan ini.

Ditetapkan di : Lombok Timur

Pada tanggal : 27 Agustus 2018 M
15 Dzulhijjah1439 H

Rumah Sakit Islam Namira

Lombok Timur

Dr. H. Utun Supria, M.Kes.

Direktur

2
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA LOMBOK TIMUR
NOMOR :
TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA LOMBOK TIMUR

A. PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Direktur membentuk Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien untuk
mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
2. Komite PMKP mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit
kerja;
c. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan
dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator;
d. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan
baik dalam pelaksanaanya;
e. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari
data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
f. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;
g. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien;
h. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah mutu secara rutin
kepada semua staf;
j. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP.
3. Direktur menetapkan penanggung jawab data di tiap unit kerja.
4. Komite PMKP dan penanggung jawab data di unit kerja mendapatkan pelatihan
terkait manajemen data rumah sakit, yaitu pengumpulan, analisis, dan rencana
perbaikan.
5. Komite PMKP dan penanggung jawab data di unit kerja mendapatkan pelatihan
manajemen komunikasi.
6. Rumah Sakit Islam Namira Lombok Timur mempunyai referensi terkini tentang
peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasar atas ilmu pengetahuan dan

3
 informasi terkini serta perkembangan konsep peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
7. Rumah Sakit Islam Namira Lombok Timur mempunyai pedoman peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dengan referensi terkini.
8. Referensi dan informasi terkini dalam meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien meliputi :
a. literatur ilmiah dan informasi lain yang dapat dipergunakan untuk mendukung
asuhan pasien terkini, misal pedoman nasional pelayanan kedokteran dan
international clinical guidelines;
b. literatur ilmiah dan informasi lain yang dapat dipergunakan untuk mendukung
terselenggaranya manajemen yang baik;
c. informasi lain sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misal data indikator
mutu di tingkat nasional atau internasional;
d. peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit termasuk pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah.
9. Rumah Sakit Islam Namira Lombok Timur mempunyai sistem manajemen data
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang terintegrasi yang :
a. Didukung dengan teknologi informasi mulai dari pengumpulan, pelaporan,
analisis, validasi, serta publikasi data untuk interal dan eksternal rumah sakit.
b. Meliputi data indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit.
c. Meliputi data dari pelaporan insiden keselamatan pasien.
d. Meliputi data dari hasil monitoring kinerja staf klinis.
e. Meliputi data dari hasil pengukuran budaya keselamatan.
f. Integrasi seluruh data di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi :
1) pengumpulan
2) pelaporan
3) analisis
4) validasi
5) publikasi indikator mutu
10. Rumah Sakit Islam Namira Lombok Timur menyediakan teknologi, fasilitas, dan
dukungan lain untuk menerapkan sistem manajemen data rumah sakit sesuai
dengan sumber daya yang ada di rumah sakit.

B. PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Direktur menetapkan pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
program serta indikatornya.
2. Direktur dan kepala divisi berpartisipasi dalam upaya merencanakan,
mengembangkan, serta melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

C. PENETAPAN INDIKATOR MUTU

1. Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.
2. Komite PMKP terlibat dalam proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan
klinis yang akan dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.

4
 3. Direktur dan kepala divisi berkoordinasi memilih dan menetapkan proritas
pengkuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi.
4. Direktur dan kepala divisi berpartisipasi dalam memilih indkator mutu tingkat
rumah sakit, merencanakan perbaikan, serta mempertahankan perbaikan mutu
dan keselamatan pasien.
5. Direktur memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan diterapkan, serta
bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit.

D. PENGUMPULAN DAN PELAPORAN DATA INDIKATOR MUTU DAN INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN
1. Data indikator mutu dikumpulkan oleh unit kerja dan dilaporkan ke Komite PMKP
awal bulan berikutnya.
2. Insiden keselamatan pasien dilaporkan kepada Sub Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit maksimal 2 x 24 jam setelah kejadian dan dituliskan pada form
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.
3. Insiden keselamatan pasien yang wajib dilaporkan meliputi :
a. KNC (Kejadian Nyaris Cedera);
b. KTC (Kejadian Tidak Cedera);
c. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan);
d. KPC (Kondisi Potensial Cedera);
e. Kejadian Sentinel.
4. Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien, baik internal maupun eksternal
dilakukan sesuai prosedur yang ditetapkan, meliputi :
a) Kebijakan;
b) Alur pelaporan;
c) Formulir pelaporan;
d) Prosedur pelaporan;
e) Insiden yang harus dilaporkan, yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial
terjadi, ataupun yang nyaris terjadi;
f) Siapa saja yang membuat laporan;
g) Batas waktu pelaporan.
5. Insiden keselamatan pasien dengan risk grading matrix berwarna kuning dan
merah dilakukan analisa akar masalah (RCA).
6. Jenis kejadian sentinel di Rumah Sakit Islam Namira Lombok Timur :
a. Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas pada kematian
yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
pasien, kematian bayi aterm, bunuh diri;
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien atau
kondisi pasien;
c. Operasi salah tempat, salah prosedur, dan salah pasien;
d. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau
produk darah atau transplantasi organ atau jaringan;
e. Penculikan anak termasuk bayi atau anak, termasuk bayi dikirim ke rumah
bukan rumah orangtuanya;
f. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat
kematian atau kehilangan fungsi secara permanen), atau pembunuhan (yang

5
 disengaja) atas pasien, staf, dokter, serta pengunjung atau vendor/pihak
ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit.
7. Setiap kejadian sentinel dilakukan RCA maksimal dalam watu 45 hari terhitung
sejak kejadian atau sejak diberitahu ada kejadian.
8. Insiden keselamatan pasien dilaporkan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien
dan dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim, serta tidak mudah diakses
oleh yang tidak berhak.
9. Direktur melaporkan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan ke Pemilik.
10. Direktur melaporkan kejadian sentinel setiap ada kejadian ke Pemilik.

E. PROGRAM PELATIHAN PMKP

1. Rumah sakit mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk pimpinan rumah sakit serta semua staf yang terlibat dalam
pengumpulan, analisis, dan validasi data mutu.
2. Program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien diberikan oleh
narasumber yang kompeten.

F. ANALISA DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU

1. Komite PMKP melaksanakan analisis dan evaluasi data indikator klinis,
manajemen dan sasaran keselamatan pasien secara regular.
2. Rumah Sakit Islam Namira Lombok
3. mur menetapkan petugas dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan
yang cukup untuk mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.
4. Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan membandingkan
dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktik yang baik.
5. Rumah Sakit Islam Namira Lombok Timur menggunakan proses internal untuk
melakukan validasi data.
6. Validasi data dilakukan dalam hal :
a. Merupakan pengukuran area klinis baru;
b. Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik
sehingga mengubah sumber data;
c. Data yang dipublikasikan;
d. Bila ada perubahan pengukuran;
e. Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
f. Bila ada perubahan subjek data.
7. Direktur bertanggung jawab terhadap keabsahan data indikator kunci yang
disampaikan kepada masyarakat.
8. Semua data indikator prioritas divalidasi dan dianalisis bila ada kecenderungan
yang tidak diinginkan sesuai dengan maksud dari :
a. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit;
b. Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit;
c. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai
definisi yang ditetapkan rumah sakit;
d. Semua ketidakcocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan
pasca-operasi;

6
 e. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan
selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi;
f. Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP).

G. PENYAMPAIAN DATA INDIKATOR MUTU

1. Data indikator mutu dilaporkan pada Direktur dan Pemilik, serta disampaikan
kepada masyarakat.
2. Data indikator mutu dan keselamatan pasien diinformasikan kepada staf.
3. Hasil pencapaian indikator yang telah dievaluasi serta dianalisa dilakukan
rekomendasi dan rencana tindak lanjut.
4. Direktur bersama dengan Kepala Divisi memilih dan menetapkan pengukuran
mutu pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan evaluasi. Pengukuran mutu
prioritas tersebut dilakukan menggunakan indikator mutu sebagai berikut :
a. Indikator mutu area klinik (IAK), yaitu indikator mutu yang bersumber dari
area pelayanan.
b. Indikator mutu area manajemen (IAM), yaitu indikator mutu yang bersumber
dari area manajemen.
c. Indikator mutu sasaran keselamatan pasien, yaitu indikator mutu yang
mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien
dan budaya keselamatan.
5. Setiap indikator dibuat profil atau gambaran singkat tentang indikator tersebut,
meliputi :
a. Judul indikator;
b. Definisi operasional;
c. Tujuan dan dimensi mutu;
d. Dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator;
e. Numerator, denominator, dan formula pengukuran;
f. Metodologi pengumpulan data;
g. Cakupan data;
h. Frekuensi pengumpulan data;
i. Frekuensi analisis data;
j. Metodologi analisis data;
k. Sumber data;
l. Penanggung jawab pengumpul data; dan
m. Publikasi data.
6. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam memilih indikator mutu :
a. Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit.
b. Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki;
c. Melakukan koordinasi dengan Komite Medik bila evaluasi penerapan
panduan praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator
mutu.
7. Hasil rekomendasi dan rencana tindak lanjut akan dikembalikan ke unit untuk
kemudian dilakukan redesain indikator mutu.
8. Direktur mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui :
a. Pengukuran capaian indikator area klinis dan area manajemen;
b. Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien;

7
 c. Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi
dalam pemberian pelayanan;
d. Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang diprgunakan
untuk perbaikan di program prioritas rumah sakit.

H. PANDUAN PRAKTIK KLINIK DAN CLINICAL PATHWAY

1. Direktur menetapkan Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathway dan
atau protokol klinis untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik.
2. Komite Medik melakukan evaluasi proses pelaksanaan Panduan Praktik Klinis,
Clinical Pathway, dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing
order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.

I. PENGUKURAN DAN EVALUASI BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

1. Rumah Sakit Islam Namira Lombok Timur melakukan pengukuran budaya
keselamatan untuk mendorong setiap staf melaporkan hal-hal yang
mengkhawatirkan tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa imbal jasa
dari rumah sakit.
2. Direktur melakukan evaluasi budaya keselamatan dengan menggunakan
beberapa metode, survei resmi, wawancara staf, analisis data, dan diskusi
kelompok.

J. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN

1. Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan
atau untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan.
2. Setelah perbaikan direncanakan, rumah sakit meakukan uji perubahan dengan
mengumpulkan data lagi selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan re-
evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan
perbaikan.

K. MANAJEMEN RISIKO
1. Rumah Sakit Islam Namira Lombok Timur mengidentifikasi semua risiko medis
dan non medis yang dihadapi dan membuat rencana tindak lanjut untuk
meminimalkan risiko.
2. Rencana tindak lanjut untuk meminimalkan risiko dibuat dalam bentuk
Healthcare Failure Mode Effect Analysis (HFMEA).
3. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyusun program
manajemen risiko berkelanjutan untuk melakukan identifikasi, mengurangi KTD,
dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.

Ditetapkan di : Lombok Timur

Pada tanggal : 27 Agustus 2018 M
15 Dzulhijjah1439 H

Rumah Sakit Islam Namira

Lombok Timur

8
Dr. H. Utun Supria, M.Kes.
Direktur