BAB I

PENDAHULUAN

Gambaran Umum RS

Rumah Sakit merupakan rumah sakit swasta yang berlokasi di Jl.HR.Soebrantas No.88 ,
dilengkapi fasilitas kesehatan yang lengkap dan modern serta didukung sumber daya
manusia yang profesional. Luas bangunan sekitar + 10399 m2, dan menjadi salah satu rumah
sakit di Grup.Rumah Sakit yang mulai beroperasi sejak 22 Januari 2014, memiliki
kapasitas109 tempat tidur.

Untuk menjalankan rumah sakit, Direksi , selaku pemilik RS perlu menyusun dan
menetapkan peraturan internal rumah sakit yang merupakan anggaran dasar/ anggaran
rumah tangga yang mengatur pemilik atau yang mewakili, Direksi rumah sakit dan staf medis
RS yang merupakan “triad” atau tiga tungku sehingga perlu ada pengaturan yang jelas agar
fungsi sosioekonomi dapat berjalan selaras yang pada akhirnya dapat tercapainya efisiensi,
efektifitas dan kualitas pelayanan RS .

Peraturan internal rumah sakit ini bukan hanya sekedar dokumen tetapi untuk dilaksanakan
karena merupakan konstitusi rumah sakit sekaligus dapat menjadi acuan dalam
menyelesaikan permasalahan/konflik rumah sakit.

Pasal 1

PENGERTIAN

Peraturan Internal (Hospital by Laws) RS merupakan anggaran dasar /anggaran rumah

tangga RS , yang mengatur secara khusus kedudukan, hubungan, wewenang, hak dan
kewajiban serta peran dari Direksi selaku pemillik, Direktur Rumah Sakit dan staf medis
RS yang ditetapkan oleh Direktur Utama ( ).

Pasal 2

Dokumen pendukung dalam penyusunan Peraturan Internal (Hospital by Laws) RS antara

lain :

1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang RUMAH SAKIT
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 772/MENKES/SK/VI/2002
tentang pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws).

1
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medikdi Rumah Sakit.

BAB II

FUNGSI, TUJUAN & MANFAAT PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT

Pasal 3

FUNGSI PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT

Fungsi Peraturan Internal Rumah Sakit :

1. Sebagai acuan bagi Direksi dalam melakukan pengawasan RS .
2. Sebagai acuan bagi Direktur RS dalam mengelola rumah sakit dan menyusun kebijakan
yang bersifat teknis operasional
3. Sarana untuk menjamin efektifitas, efisiensi dan mutu
4. Sarana perlindungan hukum bagi semua pihak yang berkaitan dengan RS .
5. Sebagai acuan bagi penyelesaian konflik antara pemilik, Direktur rumah sakit dan staf
medis.
6. Untuk memenuhi persyaratan akreditasi rumah sakit.

Pasal 4

TUJUAN PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT

Tujuan Umum
Dimilikinya suatu tatanan peraturan dasar yang mengatur antara Pemilik rumah sakit (Direksi
), Direktur rumah sakit dan staf medis sehingga penyelenggaraan rumah sakit dapat efektif,
efisien dan berkualitas.

Tujuan Khusus
a) Dimilikinya pedoman oleh RS dalam hubungannya dengan pemilik, Direktur rumah
sakit dan staf medis.
b) Dimilikinya pedoman dalam pembuatan kebijakan teknis operasional rumah sakit.
c) Dimilikinya pedoman dalam pengaturan staf medis.

Pasal 5

MANFAAT PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT

2
a) Memiliki acuan tentang batas kewenangan, hak, kewajiban, dan tanggung jawab yang
jelas sehingga memudahkan dalam menyelesaikan masalah yang timbul serta dapat
menjaga hubungan serasi dan selaras diantara pemilik, direktur dan staf medis.
b) Memiliki acuan hukum dalam bentuk anggaran rumah tangga.
c) Memiliki kepastian hukum dalam pembagian kewenangan dan tanggung jawab, baik
eksternal maupun internal yang dapat menjadi alat/sarana perlindungan hukum bagi
rumah sakit atas tuntutan/gugatan.
d) Memiliki kejelasan arah dan tujuan dalam melaksanakan kegiatannya.
e) Menunjang persyaratan Akreditasi.

Pasal 6

KETENTUAN UMUM

DEFENISI OPERASIONAL

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
Adalah segala ketentuan yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang berlaku di
Indonesia.

ANGGARAN DASAR
Adalah anggaran dasar Rumah Sakit yang tercantum dalam Akta Pendirian Perseroan
Terbatas . .

STRUKTUR ORGANISASI
Adalah susunan secara Hirarki dan Tata Kerja RS yang merupakan Anggaran Rumah
Tangga RS .

RUMAH SAKIT
Adalah Rumah Sakit yang berada dibawah naungan yang selanjutnya disebut dengan nama
Rumah Sakit Awal Bros .

PEMILIK
Pemilik rumah Sakit adalah ( )

DIREKSI RUMAH SAKIT

Adalah susunan anggota Direksi Rumah Sakit yang ditunjuk mengelola operasional rumah
sakit serta mewakili rumah sakit dalam kaitannya dengan akibat hukum yang timbul baik di
dalam maupun di luar pengadilan.

DIREKTUR RUMAH SAKIT

Adalah sebutan pimpinan tertinggi Rumah Sakit , diangkat oleh Direksi . yang diberi
tanggung jawab dan wewenang bertindak untuk dan atas nama Direksi untuk mengelola
Rumah Sakit .

3
PENGAWASAN
Adalah seluruh proses kegiatan penilaian terhadap RS dengan tujuan agar RS
melaksanakan tugas dan fungsinya dengan baik dan berhasil mencapai tujuan sesuai dengan
yang telah ditetapkan.

KOMITE MEDIK
Adalah wadah non struktural di Rumah Sakit dengan tugas membantu Direktur dalam
menyusun standar pelayanan medik dan memantau pelaksanaannnya, melaksanakan
pembinaan etika profesi, mengatur kewenangan dan melaksanakan pembinaan etika profesi
anggota Staf Medik serta penelitian dan pengembangan.

STAF MEDIK RUMAH SAKIT

Adalah para dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau
kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik
Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

DOKTER PURNA WAKTU

Adalah profesional medis (dokter umum, dokter spesialis dan dokter gigi) yang memberikan
pelayanan medis gawat darurat, rawat jalan dan rawat inap secara purna waktu di RS dengan
status sebagai Mitra Kerja RS .

DOKTER PARUH WAKTU

Adalah profesional medis yang melakukan kegiatan dan pelayanan medis pada waktu tertentu
yang disepakati Direktur RS .

DOKTER TAMU
Adalah para profesional medis yang melakukan kegiatan dan pelayanan medis di RS untuk
pasien yang dibawanya sendiri

DOKTER KONSULTAN
Adalah dokter yang telah mendalami bidang tertentu dalam keilmuan kelompok penyakitnya.

RENCANA KERJA TAHUNAN

Adalah rencana yang disusun oleh Direktur tentang hal-hal yang akan dilakukan pada tahun
anggaran yang akan datang sebagai uraian kegiatan dan pedoman agar terlaksana misi dan
tercapai tujuan tahunan dalam rangka merealisasikan visi Rumah Sakit.

RENCANA ANGGARAN TAHUNAN

Adalah rencana keuangan yang disusun oleh Direktur untuk mendukung pelaksanaan
Rencana Kerja Tahunan. Rencana Anggaran Tahunan terdiri atas :
a. Rencana Anggaran Operasional:
i. Rencana Anggaran Penerimaan,
ii. Rencana Anggaran Belanja.

4
 b. Rencana Anggaran Investasi atau Reinvestasi,
c. Rencana Anggaran Kas (cash flow),
d. Rencana Anggaran lain-lain.

BAB III

NAMA, LOGO, VISI, MISI, FALSAFAH / KEBIJAKAN MUTU

& TUJUAN RUMAH SAKIT

Pasal 7

NAMA RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit adalah Rumah Sakit , berdasarkan Keputusan Kepala Badan Pelayanan
Terpadu dan Penanaman Modal kepada , Jl. H.R.Soebrantas No.88 - , untuk
menyelenggarakan rumah sakit kelas C dengan nama Rumah Sakit .

Pasal 8

LOGO RUMAH SAKIT

Logo RS adalah:

Filosofi dan Makna Logo:

 Gambar palang adalah symbol professional di bidang medis.
 Huruf “a” diambil dari inisial nama .
 Dominan warna hijau yang teduh, visualisasi dari sebuat pohon yang memberi
kecenderungan untuk tumbuh dan berkembang dan memberi keteduhan/ kepedulian
terhadap sesama.
 Lingkaran arti dari perputaran tanpa batas yang diartikan sebagai dunia atau ‘mendunia’.
 Jenis font yang dipilih: Modern, Futuristik dan cenderung bulat memberi kesan yang
makmur.

Pasal 9

VISI , MISI, FALSAFAH/KEBIJAKAN MUTU, MOTTO, MAKSUD & TUJUAN,

KEGIATAN DAN BUDAYA RUMAH SAKIT

5
1. Visi Rumah Sakit adalah: “Menjadi Rumah Sakit Terpercaya dan bermutu yang
mengutamakan Keselamatan Pasien”.

2. Misi Rumah Sakit :

a) Memberikan pelayanan PRIMA (Profesional, Ramah Integritas, Mendengar dan
Asertif) didukung fasilitas modern untuk kepuasan pelanggan .
b) Memberikan pelayanan kesehatan yang cepat, tepat, ramah dan berkualitas didukung
oleh tenaga yang professional..
c) Menetapkan standar pelayanan Kesehatan tertinggi oleh tim yang berdedikasi,
inovatif dan terpercaya guna menjamin keselamatan pasien..

3. Falsafah /Kebijakan Mutu RS adalah “Memberikan pelayanan kesehatan secara cepat,

tepat dan ramah oleh tenaga profesional didukung fasilitas yang lengkap dan modern
untuk terus menerus memenuhi kepuasan pelanggan”.

4. Motto Rumah Sakit adalah:

yang memiliki definisi sebagai berikut:
S : Service for Everyone (Layani Setiap Orang)
E : Excellence in Everything We Do (Berikan Yang Terbaik Dari Kita)
R : Reaching Out to Every Guest (Kenali Setiap Tamu)
V : Viewing Every Guest as Special (Pandang Setiap Tamu adalah Istimewa)
I : Inviting Guest to Return (Undang Kembali Tamu)
C : Creating a Warm Atmosphere (Ciakan Suasana Yang Hangat)
E : Eye Contact That Shows We Are Care (Berikan Kontak Mata Perhatian
Bahwa Kita Peduli)
WITH
L : Loving (Melayani Sepenuh Hati)
O : Outstanding (Terkemuka Dalam Pelayanan)
V : Value (Memiliki Nilai Kemanusiaan Pelayanan)
E : Extraordinary (Luar Biasa Dalam Melayani)

Secara keseluruhan definisi dari motto “Service With Love” adalah memberikan
pelayanan dengan penuh ketulusan, cinta kasih dan ikhlas oleh seluruh karyawan Rumah
Sakit sehingga dapat memberikan nilai lebih terhadap mutu pelayanan kesehatan yang
diterapkan sehari-hari.

5. Kegiatan Rumah Sakit:

Kegiatan Rumah Sakit meliputi kegiatan pelayanan medis, pelayanan penunjang medis
dan pelayanan non medis yang terkait dengan pelayanan rumah sakit dalam bentuk :
a. Pelayanan medis terdiri dari:
 Pelayanan Rawat Jalan
 Pelayanan Rawat Inap
 Pelayanan Gawat Darurat
 Pelayanan Rawat Intensif (ICU, CICU, NICU, PICU, HCU)

6
  Pelayanan Persalinan
 Prosedur diagnostik / terapi dan tindakan medik Hemodialisa
 Medical check up
 Dan usaha-usaha promosi kesehatan.
b. Pelayanan Penunjang Medis minimal terdiri dari:
 Radiologi
 Laboratorium
 Pelayanan Farmasi
 Rehabilitasi Medik
 Rekam Medik
 Gizi
c. Dalam rangka untuk memberikan panduan dan informasi kepada pasien, Rumah
Sakit mempunyai pedoman/SPO/panduan tentang tata cara/alur mendapatkan
pelayanan yang mencakup seluruh jenis pelayanan yang diberikan Rumah Sakit.
Pedoman/SPO/panduan tersebut diletakkan di masing-masing unit pelayanan atau di
tempat-tempat yang mudah diakses oleh pasien.
.
6. Budaya Perusahaan
Dalam menjalankan kegiatan pelayanan seluruh karyawan menganut dan mengamalkan
Nilai-nilai Utama Rumah Sakit yaitu:
a) Selalu menjadi yang terbaik
b) Berkepribadian dan bersikap ramah dalam lingkungan Kerja
c) Menjunjung tinggi semangat kebersamaan dalam kelompok
d) Menciakan Tim Kerja yang berkualitas dan dapat menimbulkan :
 Pengembangan diri anggotanya.
 Inisiatif, Inovasi, dan Kreatifitas Anggotanya.
 Mengutamakan Manajemen Mutu Terpadu (TQM).
 Manajemen Pembiayaan Terpadu (TCM).
 Mencapai bebas kecelakaan, sehingga unggul dalam Keselamatan, Kesehatan dan
Lingkungan Kerja.
 Bangga sebagai Karyawan Rumah Sakit yang peduli terhadap Kesehatan.

Pasal 10
JUDUL DOKUMEN

Judul dokumen ini adalah Peraturan Internal (Hospital by Laws) Rumah Sakit yang
selanjutnya disingkat sebagai Peraturan Internal (Hospital by Laws)

BAB IV
TANGGUNG JAWAB DIREKSI

7
 Pasal 11

TANGGUNG JAWAB DIREKSI

Tanggung jawab Direksi adalah:

1. Menetapkan tujuan Rumah Sakit
2. Menetapkan peraturan tentang Peraturan Internal (Hospital by Laws) dan Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
3. Menunjuk dan menetapkan Direktur Rumah Sakit
4. Melakukan evaluasi atas kinerja pengelola/Direktur Rumah Sakit yang dilakukan minimal
1 (satu) tahun sekali
5. Menyetujui, mengesahkan dan mengumumkan visi dan misi Rumah Sakit dan melakukan
review berkala terhadap visi dan misi tersebut minimal 3 (tiga) tahun sekali. Kewenangan
mensosialisasikan visi dan misi ke publik didelegasikan kepada pengelola/direksi Rumah
Sakit
6. Menyetujui rencana strategis, kebijakan dan standar prosedur operasional Rumah Sakit .
Kewenangan persetujuan atas kebijakan dan standar prosedur operasional didelegasikan
kepada Direktur Rumah Sakit
7. Menyetujui dan mengesahkan Rencana Kegiatan dan Anggaran Rumah Sakit setiap
tahunnya
8. Mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai visi dan misi Rumah
Sakit
9. Menyetujui dan mengawasi rencana Rumah Sakit terkait mutu pelayanan dan
keselamatan pasien serta menerima laporan dan tindak lanjut terkait mutu dan
keselamatan pasien tersebut
10. Memberikan penghargaan kepada pegawai yang berprestasi dan memberikan sanksi
kepada pegawai yang melanggar ketentuan. Pemberian Penghargaan dan sanksi dapat
didelegasikan kepada Direktur Rumah Sakit
11. Mengawasi keterjangkauan pelayanan Rumah Sakit
12. Meningkatkan peran masyarakat
13. Melakukan integrasi dan koordinasi.

BAB V

TUGAS DAN WEWENANG DIREKTUR

Pasal 12

DIREKSI RUMAH SAKIT

8
1. Kepengurusan dan kepengelolaan rumah sakit dilakukan Direksi RS yang terdiri dari
minimal 5 (lima) orang manajer yang salah satunya ditunjuk sebagai Direktur Rumah
Sakit
2. Direktur Rumah Sakit yang dimaksud bertanggung jawab langsung kepada Direktur
Perseroan
3. Semua pejabat pengelola dibawah Direktur bertanggung jawab kepada Direktur Rumah
Sakit sesuai bidang tanggung jawab masing-masing

Pasal 13

DIREKTUR RUMAH SAKIT

1. Direktur rumah sakit diangkat dan diberhentikan oleh Direksi .

2. Masa jabatan Direktur Rumah Sakit adalah selama 1 (satu) tahun dan setelah berakhir
dapat dilakukan pemilihan kembali berdasarkan keputusan rapat Direksi
3. Evaluasi hasil kinerja Direkturakan dilakukan 1 (satu) tahun sekali melalui Rapat
Direktur dan Komisaris .

Pasal 14

PENGANGKATAN & PEMBERHENTIAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

1. Persyaratan Pengangkatan Direktur RS

Pengangkatan Direktur RS harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1.1. Berpendidikan dokter, yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang
perumahsakitan.
1.2. Berkewarganegaraan Indonesia.
1.3. Sehat jasmani dan Rohani
1.4. Tidak sedang menjabat di Institusi lain (rangkap jabatan)
1.5. Tidak berhalangan tetap
1.6. Tidak sedang dan atau akan menjalani tuntutan hukum
1.7. Lulus uji kompetensi dan lulus Fit & profer Test
1.8. Mempunyai referensi rekomendasi dari pihak yang berkompeten

2. Persyaratan Pemberhentian Direktur RS

Pemberhentian Direktur RS harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
2.1. Berakhirnya masa jabatan sebagaimana diatur dalam pasal 16 ayat 2 diatas.
2.2. Meninggal dunia.
2.3. Melanggar ketentuan tentang larangan yang berakibat dijatuhinya sanksi
diputuskannya secara sepihak oleh Direksi . Hal-hal menyangkut larangan dapat
antaralain melakukan rangkap jabatan sehingga mengganggu aktivitas kerja
sebagai direktur.
2.4. Berhalangan tetap dikarenakan sakit berkelanjutan atau tidak mampu melakukan
aktivitas rutin dalam waktu lama (3 bulan keatas), kecuali hal-hal yang diatur
terpisah dan digantikan sementara oleh pejabat pengganti.
2.5. Sedang menjalani proses tuntutan hukum yang merugikan nama baik rumah sakit.

9
 2.6. Tidak dapat menjalankan tugas sebagaimana mestinya.
2.7. Tidak dapat memenuhi standar minimal atau dinyatakan tidaklulus berdasarkan
evaluasi kinerja.

Pasal 15

TUGAS DAN WEWENANG DIREKTUR

Direktur bertugas untuk melaksanakan kebijakan pengelolaan rumah sakit yang telah
ditetapkan dengan persetujuan Direksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan,
Anggaran dasar, dan Struktur Organisasi, susunan dan Tata Kerja RS serta peraturan
penyelenggaraan kegiatan rumah sakit yang berlaku.

Pasal 16

WEWENANG DIREKTUR

Direktur mempunyai tugas dan wewenang untuk :

1. Memimpin dan mengurus rumah sakit sesuai dengan tujuan rumah sakit dengan
senantiasa berusaha meningkatkan daya guna dan hasil guna.
2. Memelihara dan mengelola kekayaan rumah sakit.
3. Mewakili rumah sakit di dalam dan di luar pengadilan.
4. Melaksanakan kebijakanpengembangan usaha dalam mengelola rumah sakit
sebagaimana yang telah digariskan oleh Menteri Kesehatan.
5. Menetapkan kebijakan dan prosedur operasional RS.
6. Menyiapkan Rencana Strategis (RENSTRA) sebagai Rencana Jangka Panjang (RJP)
dan Rencana Kerja dan Anggaran Perusahaan (RKAP).
7. Mengadakan dan memelihara pembukuan serta administrasi rumah sakit sesuai dengan
kelaziman yang berlaku.
8. Melakukan kerjasama dengan pihaklain dalam rangka mengembangkan pelayanan.
9. Mengisi dan melengkapi Struktur Organisasi dan Tata Kerja sesuai dengan jumlah,
jenis, dan kualifikasi serta uraian tugas sumber daya manusia setelah disetujui Direksi
dan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
10. Menerapkan kewajiban rumah sakit sesuai dengan UU rumah sakit dan peraturan yang
berlaku.
11. Menyiapkan laporan tahunan dan laporan berkala.

Pasal 17

RAPAT DIREKSI RUMAH SAKIT

1. Rapat Direksi rumah sakit diselenggarakan 1 (satu) minggu sekali.

10
 2. Dalam Rapat dibicarakan hal-hal yang berhubungan dengan pengelolaan rumah sakit
sesuai dengan tugas, wewenang dan kewajiban.
3. Keputusan Rapat diambil atas dasar musyawarah dan mufakat.
4. Pada setiap Rapat Direksi dibuat risalah.
5. Rapat Direksi RS dengan Direksi serta dengan Komite Medik dilakukan secara rutin
minimal 2 (dua) kali dalam setahun.
BAB VI

STAF MEDIK & KOMITE MEDIK

Pasal 18

STAF MEDIK

Staf Medik RS adalah pada dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis lulusan pendidikan
kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh
pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Pasal 19

KATEGORI STAF MEDIK

Kategori Staf Medik RS terdiri dari:

1. Dokter Purna Waktu adalah professional medis (dokter umum, dokter spesialis dan
dokter gigi) yang memberikan pelayanan medis gawat darurat, rawat jalan dan rawat inap
secara purna waktu di RS dengan status sebagai mitra kerja RS .

2. Dokter Paruh Waktu adalah professional medis yang melakukan kegiatan dan
pelayanan medis pada waktu tertentu yang disepakati Direktur RS .

3. Dokter Tamu adalah para professional medis yang melakukan kegiatan pelayanan medis
di RS untuk pasien yang dibawanya sendiri.

4. Dokter Konsultan adalah dokter yang telah mendalami bidang tertentu dalam keilmuan
kelompok penyakitnya.

Pasal 20

STAF MEDIK FUNGSIONAL (SMF)

1. Staf Medik Fungsional adalah kelompok Dokter yang bekerja di Rumah Sakit dalam
jabatan fungsional.

11
2. Fungsi dan wewenang serta tugas dari SMF dijabarkan di dalam Medical Staff by Laws.

Pasal 21

KOMITE MEDIK

A. Pengorganisasian Komite Medik

Komite medik dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis
(clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih
terjamin dan terlindungi.

Komite medik dibentuk oleh direktur rumah sakit. Komite medik merupakan organisasi
non struktural yang dibentuk di rumah sakit oleh direktur. Komite medik bukan
merupakan wadah perwakilan dari staf medis.

Komite medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical
governance) agar staf medis dirumah sakit terjaga profesionalismenya melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan
disiplin profesi medis.

Komite medik dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis
(clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih
terjamin dan terlindungi.

B. Nama, Tujuan Organisasi Komite Medik Rumah Sakit

 Nama organisasi : Komite Medik Rumah Sakit

 Tujuan Organisasi : Menyelenggarakan tata kelola klinik yang baik agar mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi.

 Pembentukan Komite Medik di Rumah Sakit dan susunan keanggotaannya

ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit dengan memperhatikan
pendapat Pemilik Rumah Sakit.

 Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur rumah sakit dengan

mempertimbangkan sikap profesional, reputasi dan perilaku. Jumlah keanggotaan
komite medik disesuaikan dengan jumlah staf medik.

 Di dalam struktur organisasi RS Komite Medik berada di bawah Direktur rumah

sakit

12
  Susunan organisasi Komite Medik Rumah Sakit adalah sebagai berikut :
1. Ketua
2. Sekretaris
3. Subkomite

1. Ketua Komite Medik :

 Ketua komite medik ditetapkan oleh direktur rumah sakit dengan
memperhatikan masukan dari staf medik yang bekerja di rumah sakit
 Surat Keputusan pengangkatan ketua komite medik ditetapkan oleh
direktur RS
 Wakil ketua, sekretaris komite medik dan ketua subkomite ditetapkan
oleh direktur rumah sakit berdasarkan rekomendasi dari ketua komite
medik dengan memperhatikan masukan dari staf medik yang bekerja di
rumah sakit
 Persyaratan untuk menjadi Ketua Komite Medik sebagai berikut :
1. Mempunyai kredibilitas yang tinggi dalam profesinya
2. Mengusai segi ilmu profesinya dalam jangkauan, ruang lingkup,
sasaran dan dampak yang luas;
3. Peka terhadap perkembangan perumahsakitan;
4. Bersifat terbuka, bijaksana dan jujur;
5. Mempunyai kepribadian yang dapat diterima dan disegani di
lingkungan profesinya;
6. Mempunyai integritas kelimuan dan etika profesi yang tinggi.

2. Sekretaris :
 Sekretaris komite medik ditetapkan oleh direktur rumah sakit berdasarkan
rekomendasi dari ketua komite medik dengan memperhatikan masukan
dari staf medis yang bekerja di rumah sakit
 Sekretaris Komite Medis dapat menjadi Ketua dari salah satu Sub
Komite.
 Dalam menjalankan tugasnya, sekretaris Komite Medis dibantu oleh
tenaga administrasi (staf sekretariat) purna waktu.

3. Anggota Komite Medis

 Anggota komite medik terbagi ke dalam subkomite
 Subkomite sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari:
1. Subkomite kredensial yang bertugas menapis profesionalisme staf
medis
2. Subkomite mutu profesi yang bertugas mempertahankan
kompetensi dan profesionalisme staf medis
3. Subkomite etika dan disiplin profesi yang bertugas menjaga
disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.

4. Panitia Adhoc

13
 1. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, komite medik dibantu oleh
panitia adhoc.
2. Panitia Adhoc ditetapkan oleh direktur rumah sakit berdasarkan usulan
ketua komite medik.
3. Panitia adhoc berasal dari staf medik yang tergolong sebagai mitra
bestari.
4. Staf medik yang tergolong sebagai mitra bestari dapat berasal dari rumah
sakit lain, perhimpunan dokter spesialis/dokter gigi spesialis, kolegium
dokter/dokter gigi, kolegium dokter spesialis/dokter gigi spesialis dan
atau institusi pendidikan kedokteran/kedokteran gigi.

7. Anggota komite medik terbagi dalam subkomite.

8. Subkomite sebagaimana dimaksud pada nomor 7 (tujuh) terdiri dari:

1. Subkomite kredensial yang bertugas menapis profesionalisme staf medis.
2. Subkomite mutu profesi yang bertugas mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme staf medis.
3. Subkomite etika dan disiplin profesi yang bertugas menjaga disiplin, etika, dan
perilaku profesi staf medis.

9. Subkomite-subkomite tersebut diatas terdiri atas sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang staf

medik yang memiliki surat penugasan klinis di rumah sakit tersebut dan berasal dari
disiplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasian subkomite sekurang-kurangnya terdiri dari
ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada
ketua komite medik.

C. Tugas dan Fungsi

Komite Medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medik yang bekerja
di rumah sakit dengan cara :
1. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medik yang akan melakukan pelayanan
medis di rumah sakit.
2. Memelihara mutu profesi staf medik.
3. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medik.

Komite Komite medik melaksanakan tugasnya melalui tiga hal utama yaitu:
1. Rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis (entering to the
profession), dilakukan melalui subkomite kredensial
2. Memelihara kompetensi dan perilaku para staf medis yang telah memperoleh izin
(maintaining professionalism), dilakukan oleh Subkomite mutu profesi melalui
audit medis dan pengembangan profesi berkelanjutan (continuing professional
development)
3. Rekomendasi penangguhan kewenangan klinis tertentu hingga pencabutan izin
melakukan pelayanan medis (expelling from the profession), dilakukan melalui
subkomite etika dan disiplin profesi.

14
 Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi sebagai
berikut:
a) Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari kelompok staf medik berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku.
b) Menyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian :
 Kompetensi
 Kesehatan fisik dan mental
 Perilaku
 Etika profesi
c) Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi
berkelanjutan.
d) Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis.
e) Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.
f) Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada komite medik.
g) Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik.
h) Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.

Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis komite medik
memiliki fungsi sebagai berikut :
a) Pelaksanaan audit medis.
b) Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis.
c) Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi
staf medis rumah sakit tersebut.
d) Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medik yang
membutuhkan.

Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medik
komite medik memiliki fungsi sebagai berikut:
a) Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran.
b) Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin.
c) Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit.
d) Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada
asuhan medis pasien.

Masa Ketua Jabatan Komite Medik

Masa Jabatan Ketua Komite Medik di RS 3 (tiga) tahun.

D. Wewenang
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik berwenang :
1. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical
privilege)
2. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment)

15
 3. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege) tertentu
4. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege)
5. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis
6. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan
7. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)
8. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin

Pasal 22

PARAMEDIS DAN TENAGA NON MEDIS

1. Paramedis adalah paramedis keperawatan dan non keperawatan yang bertugas di RS

sesuai dengan fungsinya masing-masing.

2. Tenaga Non Medis adalah tenaga yang bertugas di bidang pelayanan khusus dan dalam
melaksanakan tugasnya bertanggun jawab langsung kepada atasannya.

3. Dalam melaksanakan tugasnya Paramedis dan Tenaga Non Medis berada di bawah dan
bertanggung jawab langsung kepada atasannya maisng-masing.

BAB VII

Pasal 23

PERATURAN RUMAH SAKIT

Direktur dengan persetujuan Direksi berwenang untuk menetapkan berbagai ketentuan dan
peraturan pelaksanaan untuk melaksanakan Peraturan Internal (Hospital by Laws) ini meliputi
peraturan rumah sakit, peraturan tentang kepegawaian rumah sakit, pengendalian pasien dan
pengunjung serta masalah lain yang tidak dicantumkan dalam Peraturan Internal (Hospital by
Laws) ini.

BAB VII

LAIN – LAIN

Pasal 24

PEMAPARAN PERATURAN INTERNAL (HOSPITAL BY LAWS)

16
Direktur RS senantiasa mengupayakan agar Peraturan Internal (Hospital by Laws) ini dapat
diketahui dan dimengerti oleh berbagai pihak-pihak yang berkepentingan.

Pasal 25

PERUBAHAN PERATURAN INTERNAL (HOSPITAL BY LAWS)

1. Direksi berhak merubah Peraturan Internal (Hospital by Laws) ini melalui rapat khusus
yang diselenggarakan untuk itu.

2. Usulan untuk merubah Peraturan Internal (Hospital by Laws) ini hanya dapat
dilaksanakan bila pemberitahuan tertulis untuk maksud tersebut telah disampaikan kepada
setiap Direksi paling lambat tiga minggu sebelumnya.

Pasal 26

PENUTUP

Semua peraturan rumah sakit yang dilaksanakan sebelum berlakunya Peraturan Internal
Rumah Sakit (Hospital by Laws) ini dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan
dengan Peraturan Internal (Hospital by Laws) ini.

17