SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR

UANG KULIAH TUNGGAL DAN SUMBANGAN PENGEMBANGAN INSTITUSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orangtua/Wali : ...................................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................................

Nama Calon Mahasiswa : ...................................................................................................................

Pilihan Program Studi, besarnya UKT dan SPI :

Pilihan SPI 2)
Pilihan Nama Program Studi Besarnya UKT 1)
Tingkatan Besarnya SPI

I Rp. I / II / III Rp.

II Rp. I / II / III Rp.

Bersama ini saya menyatakan sanggup dan bersedia untuk membayar biaya pendidikan yang terdiri dari
Uang Kuliah Tunggal (UKT) dan Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI) sesuai dengan kategori yang
saya pilih, apabila anak saya diterima sebagai mahasiswa baru Politeknik Negeri Jember jalur Mandiri 2019.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun, serta
saya bertanggung jawab atas kebenaran isi surat pernyataan ini dan bersedia dituntut menurut ketentuan
hukum yang berlaku, apabila saya mengingkari surat pernyataan ini.

.........................., ........................... 2019

Yag Menyatakan,
Meterai
6000

..........................................
(Nama Orangtua/Wali)

1)
Tuliskan besarnya UKT sesuai dengan Tabel
2)
Lingkari Tingkatan dan tuliskan besarnya SPI yang dipilih