LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Calon Responden Penelitian
Ditempat
Dengan Hormat,
Saya mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan STIKES Buana Husada Ponorogo, menyatakan
bahwa saya mengadakan penelitian ini sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar sarjana
keperawatan.
Tujuan penelitian ini untuk mengetahui “Hubungan Lama Hemodialisa Dengan Kejadian Pruritus
Uremik Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik (GGK) Di Ruang Hemodialisa RSUD Dr. Hardjono
Ponorogo”.
Sehubungan dengan hal tersebut, saya selaku peneliti mengharapkan kesediaan bapak/ibu/saudara
untuk memberikan jawaban yang telah tersedia dalam kuesioner dengan sebenar-benarnya sesuai
petunjuk yang telah disediakan.
Saya menjamin kerahasiaan jawaban, identitas, dan informasi yang anda berikan, hanya akan
dipergunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak digunakan untuk maksud-maksud lain.
Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat bebas artinya anda bebas ikut/tidak tanpa sangsi
apapun. Atas perhatian dan kesediaannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Peneliti

Endah Wulandari
201401008

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini bersedia untuk ikut berpartisipasi sebagai responden pada penelitian
yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan STIKES Buana Husada Ponorogo.
Nama : Endah Wulandari
NIM : 201401008
Judul : Hubungan Lama Hemodialisa Dengan Kejadian Pruritus Uremik Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik
(GGK) Di Ruang Hemodialisa RSUD Dr. Hardjono Ponorogo.

Ponorogo, …..…………….……
Responden

ttd