Anda di halaman 1dari 4

BUKU KONTROL PASIEN HIPERTENSI

PUSKESMAS PASUNDAN
Jl. Pasundan No.11, Jawa, Kec. SamarindaUlu, Kota Samarinda,
Kalimantan Timur 75243(0541) 738937

NIK :
Nama :
TanggalLahir :
Alamat :

No. Telepon :

Buku ini wajib dibawa saat pemeriksaan.


Hanya untuk perorangan dan tidak dapat diwakilkan

*)Milik Puskesmas Pasundan, Samarinda. Jika menemukan buku


ini harap dikembalikan kepada pemiliknya atau ke
alamat Puskesmas terdaftar. Trimakasih
DEFINISI
BIODATA LENGKAP Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu keadaan
dimana tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan atau
tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg.

NIK
NAMA LENGKAP
TEMPAT / TGL
LAHIR
ALAMAT

PENDIDIKAN
TERAKHIR
STATUS
AGAMA KLASIFIKASI
GOL DARAH

Petunjuk Pengisian
1. Mengisi data pasien dan biodata.
2. Mengisi tanggal pemeriksaan tekanan darah
(tanggal-bulan-tahun).
3. Mengisi kolom tekanan darah dengan sistol/diastol yang sesuai
dengan pasie
4. Kolom keluhan dapat diisi bila ada
5. Kolom catatan dapat diisi saran atau masukan yang diberikan
petugas ke pasien
6. Paraf petugas dan nama setiap kali dilakukan
pemeriksaan saat pasien datang.
Catatan Kesehatan Pasien Hipertensi Catatan Kesehatan Pasien Hipertensi

Tekanan Paraf Tekanan Paraf


No Date Keluhan Hasil Lab Catatan No Date Keluhan Hasil Lab Catatan
Darah Petugas Darah Petugas

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6
Catatan Kesehatan Pasien Hipertensi

Tekanan Paraf
No Date Keluhan Hasil Lab Catatan
Darah Petugas