NO.

PESERTA

1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *
5. Agama :
6. Alamat (sesuai KTP) :
7. Alamat Tinggal Sementara :
8. Telepon :
9. Email :
10. Pendidikan Sekarang :
11. Tinggi/ Berat Badan : (diisi oleh petugas pendaftaran)

12. Prestasi :
13. Bakat/ Talenta, :
14. Kemampuan bahasa asing :
15. Kelengkapan :  FC KTP (1 Lembar)
 Photo 4x6 (3 Lembar)
 Photo Seluruh badan 4R (5 Lembar)
 Surat Keterangan Domisili
 Surat Keterangan Belum Menikah
 Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani
 Surat Ijin Orangtua
 Surat Keterangan Sekolah / Universitas / Lembaga Pendidikan

Kediri, ________________2019
Panitia Peserta

Nama : Nama :
NIP.

NO. PESERTA

NAMA :
JENIS KELAMIN : L / P (dilingkari salah satu)
TEMPAT TGL/LHR :
ALAMAT :

Panitia Peserta Kediri, _________________2019

(___________________) (___________________)