RUMAH SAKIT SETO HASBADI

Jl. Raya Seroja No. 19 Harapan Jaya-Bekasi Utara

Telp. (021)8866141/42 fax. (021)88958675

SERAH TERIMA BAYI PULANG

Nama Bayi :
Tempat/Tanggal lahir :
No MR :
Dokter yang Merawat :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

No Waktu
Waktu Waktu Waktu
1 Pengambilan bayi saat dimandikan
2 Penyerahan bayi setelah dimandikan
3 Serah terima bayi pulang
Paraf Bidan
Paraf Ibu

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

No Waktu
Waktu Waktu Waktu
1 Pengambilan bayi saat dimandikan
2 Penyerahan bayi setelah dimandikan
3 Serah terima bayi pulang
Paraf Bidan
Paraf Ibu

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ketika saya pulang telah menerima bayi saya, memeriksa, dan meyakini bahwa yang saya terima benar - benar anak
saya.
Bekasi,……………………………

Bidan/perawat, Penerima bayi, Saksi,

(…………….…….) (…………….…….) (…………….…….)