LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Belum Menikah

Alamat : Kendal

Pekerjaan : Wiraswasta

B. Anamnesis

Autoanamnesis pada 1 Juni 2015 pukul 09.00 di Poli Gigi dan Mulut.

RSUP Dr. Kariadi Semarang.

Keluhan Utama : Rahang patah (rujukan dari RS Soewondo Kendal)

Riwayat Penyakit Sekarang

± 4 hari SMRS pasien mengalami kecelakaan motor, mekanisme

kecelakaan tidak diketahui. Pasien tidak menggunakan helm. Pingsan setelah

kecelakaan (+) Mual (-) Muntah (-). Pasien kemudian dibawa ke IGD RS

Soewondo, dilakukan penjaitan di bagian mulut dan dirawat inap selama 4 hari.

Selama rawat inap, pasien diberikan infus dan obat-obatan lewat infus. Selain itu,

pasien melakukan foto gigi. Pasien tidak dapat makan makanan padat, selama ini hanya minum
saja, tetapi tidak dipasang jalur makanan melalui hidung. Nyeri gigi
belakang rahang atas bawah (+) hilang timbul, gusi berdarah (-), nyeri gusi (-).

Pasien tidak dapat mengatupkan gigi maupun membuka mulutnya secara

maksimal.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit jantung disangkal

- Riwayat diabetes melitus disangkal

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat operasi sebelumnya disangkal

- Riwayat alergi obat disangkal

- Riwayat asthma disangkal

- Riwayat trauma daerah wajah sebelumnya disangkal

- Riwayat sakit gigi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat diabetes melitus disangkal

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi

-Pasien bekerja sebagai wiraswasta. Belum menikah, tinggal bersama kedua orang
tuanya. Pembiayaan mandiri.

C. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada 1 Juni 2015 pukul 09.30 di Poli Gigi dan Mulut RSUP Dr.

Kariadi Semarang.

a. Status Generalis

o Keadaan umum

Kesadaran : compos mentis

Keadaan gizi : cukup

o Tanda-tanda vital

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 78x/ menit

RR : 20x/ menit

Suhu : 36,5oC

VAS : 3

o Gambaran Umum lainnya :

Tinggi Badan : 164 cm

Berat Badan : 50 kg

Edema : -

Pucat : -

Clubbing finger : -
Jaundice : -

Pemeriksaan Ekstraoral

o Wajah

Inspeksi : asimetri

Palpasi : nyeri tekan (+)

Mata : perdarahan subconjungtiva (+/-) memar (+/-)

Hidung : deviasi (-), discharge (-)

Telinga : discharge (-)

o Leher

Inspeksi : pembesaran nnll (-), dextra (-)

Palpasi : nyeri (-)

Pemeriksaan Intraoral

Mukosa pipi : edema (-/-), hiperemis (-/-)

Mukosa palatum : edema (-/-), hiperemis (-/-)

Mukosa dasar mulut/ lidah : edema (-/-), hiperemis (-/-)

Mukosa pharynx : edema (-/-), hiperemis (-/-)

Ginggiva atas : edema (-/-), hiperemis (-/-)

Ginggiva bawah : edema (-/-), hiperemis (-/-)

Karang gigi : (-)

Pocket : (-)

Oklusi : maloklusi, open bite (+)

Palatum : Tidak ada kelainan

Supernumerary teeth : Tidak ada

Diastema : Tidak ada

Gigi anomali : Tidak ada