I. IDENTITAS
Nama : Tn.“A”
No. RM : 879319
Umur : 32 tahun
TTL : hoya 17 / 07 / 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat :bontomate’ne
Tanggal masuk : 05 April 2019, Pukul : 16.05
Tanggal Pengkajian : 16 April 2019, pukul 11.00
Diagnosa : Electrical Burn Injuri
A. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway :
Tidak ada sumbatan jalan napas
Tidak ada distress pernapasan
Tidak ada bunyi napas tambahan
b. Breathing :
Frekuensi napas 24x/i
Pergerakan dinding dada simetris
Pernapasan melalui hidung
Tidak ada sianosis
c. Circulation :
Akral teraba hangat
Nadi 90x/i
d. Disintegrity :
GCS 15 (E4, V5, M6)
Klien mengeluh nyeri pada lengan tangan, kaki dan perut
B. PENGKAJIAN SEKUNDER
RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama : Nyeri Luka Bakar
2. Riwayat keluhan utama : klien menceritakan sebelum masuk dirumah sakit,
klien terkena sengatan listrik saat memasang atap ditempat kerja.
P : Saat bergerak
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Pada daerah wajah, tangan, kaki dan punggung
S : Nyeri sedang dengan skala 5
T : Nyeri hilang timbul
Keluarga klien mengatakan :
C. PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan umum :
Lemah, klien masih terbaring ditempat tidur
Tanda Vital :
TD : 122/80 mmHg
Suhu axilla 36,8º C
Nadi 90 x/menit
Pernapasan 24 x/i
Pengkajian Sistem :
1. Sistem Pernafasan :
Hidung bersih, pernafasan spontan, bentuk simetris kiri dan kanan tidak
ditemukan tarikan otot bantu pernafasan saat bernafas, suara nafas vesikuler,
tidak ditemukan suara nafas tambahan.
2. Sistem Cardiovaskuler :
Suara jantung S1 S2 suara tunggal lup dub, TD: 122/80 mmHg, Nadi : 90 x/i,
Suhu 36,8º C, P : 24x/i
3. Sistem Syaraf
Fungsi Cerebral :
Tingkat kesadaran : Composmentis, GCS : E 4 V 5 M 6 dengan total nilai
15
Kepala dan Wajah :
Mata : Konjungtiva normal
Sklera : warna putih
Ekspresi wajah meringis
Leher : .
4. Sistem Perkemihan :
BAK lancar, warna kuning jernih dan BAB lancar, konsistensi lunak, nampak
terpasang kateter.
5. Sistem Pencernaan :
Mulut dan gigi :
Bibir tidak tampak pecah-pecah.
Abdomen :
Bentuk datar, terdapat luka bakar
6. System muskuloskletal_integumen
Sistem muskuloskeletal
Kepala : bentuk oval
Vertebrae : scoliosis (-), lordosis (-), kyposis (-)
Kaki : tidak bebas bergerak, terdapat luka bakar di sebelah kanan dan kiri
Tangan : tidak bebas bergerak, terdapat luka bakar
7. Sistem Integumen
Rambut : warna hitam lurus
Kulit : warna kulit sama dengan sekitarnya namun hiperemis pada daerah
luka bakar, temperatur normal, kelembaban cukup.
Kuku : Warna tidak sianosis, permukaan kuku rata, tidak mudah patah,
kebersihan cukup
8. Sosial / Interaksi :
Klien mendapat dukungan aktif dari keluarga yang selalu menemani selama
dirumah sakit.
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 102 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 50 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.78 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 811 <38 U/L
SGPT 1145 <41 U/L
Albumin 2.4 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 127 136-145 mmol/l
Kalium 4.5 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 99 97-111 mmol/l
E. Terapi Medis
Keluarga klien mengatakan terdapat luka Nampak luka bakar pada daerah:
bakar pada daerah, lengan tangan kanan
- Lengan tangan kanan = 4.5%
dan kiri, punggung, perut kaki kanan dan
kiri - Lengan tangan kiri= 4.5%
Klien mengeluh nyeri pada daerah - Perut dan pinggang = 8%
luka bakar
- Bokong = 3%
P : Saat bergerak
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk - Kaki kiri = 1 %
R : Pada daerah lengan tangan - Kaki kanan= 1 %
kanan dan kiri, kaki kanan dan
Klien hanya terbaring ditempat
kiri dan perut
S : Nyeri sedang dengan skala 5 tidur
T : Nyeri hilang timbul
Ekspresi wajah meringis
Keluarga klien mengatakan
Kaki : tidak dapat bergerak
aktivitas sehari-seharinya di bantu
penuh oleh keluarga bebas, terdapat perban di daerah
Keluarga klien mengatakan takut
luka bakar
dengan kondisi klien
Keluarga klien mengatakan apakah Klien tampak lemah
penyakit klien bisa cepat disembuhkan Hasil lab :
- Albumin : .4
- HGB : 10.6
-
KLASIFIKASI DATA
DATA MASALAH
P : Saat bergerak
DO:
- Kaki kiri = 1%
- Kaki kanan= 1%
keseimbangan cairan
dan elektrolit
DS : Gangguan integritas
klien mengatakan terdapat luka bakar pada
jaringan
lengan tangan kanan dan kiri ,perut kaki kanan
dan kiri
DO :
Terdapat luka bakar pada daerah lengan tangan
kanan, lengan tangan kiri, perut, pinggang, kaki
kanan dan kiri. Dengan luas bakar : 21%
DS: Hambatan mobilitas
DO:
- albumin :2.4
- HGB : 10.6