Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : USFIKA NISA YULIARTI
Tempat / tanggal lahir : KUTAI KARTANEGARA, 02 JULI 1994
Pendidikan yang dilamar : S-1 KEPERAWATAN (NERS)
Jabatan yang dilamar : PERAWAT AHLI PERTAMA
Lokasi Penempatan : RSUD KUDUNGGA SANGAT KUTAI TIMUR
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Alamat asal (KTP) : JL. NAGA RT 18 No. 29 KEL. TIMBAU,
KEC. TENGGARONG, KAB. KUTAI KARTANEGARA
Alamat domisili saat ini : JL. NAGA RT 18 No. 29 KEL. TIMBAU,
KEC. TENGGARONG, KAB. KUTAI KARTANEGARA
Nomor telepon/hp : 081251313338

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :


1. TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS UNIT KERJA/INSTANSI
DENGAN ALASAN APAPUN SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA/
MENGABDI SEKURANG KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK
DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR.
2. JIKA SAYA TETAP MENGAJUKAN PINDAH, MAKA SAYA BERSEDIA
MENGUNDURKAN DIRI DAN MEMBUAT SURAT PERNYATAAN
MENGUNDURKAN DIRI DARI CPNS/PNS PEMERINTAH KABUPATEN
KUTAI TIMUR.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa Tekanan


maupun paksaan dari manapun dan saya bersedia Dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala Tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kabupaten Kutai Timur, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini Tidak Benar.

Kutai Timur, 17 Januari 2019


Yang membuat pernyataan,

NS. USFIKA NISA YULIARTI, S.KEP