BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. DO

Tanggal lahir : 08 November 1976

Umur : 41 tahun

Agama : Islam

Suku : Banjar

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Mayjend Sutoyo S, Gg. Mawar, No.5, RT.3, Banjarmasin

MRS : 26 Desember 2017

RMK : 1-36-65-38

B. Anamnesis

Anamnesis dilakukan pada tanggal 12 Januari 2018.

Keluhan Utama : Perut membengkak

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan perut membengkak sejak 3 bulan SMRS.

Keluhan dirasakan muncul perlahan-lahan, semakin hari semakin membesar

hingga pasien mengaku menjadi sulit untuk beraktivitas, bahkan sulit untuk

bernapas kadang-kadang. Pasien mengaku perut membengkak seperti terasa ada

cairan, karena sering terasa ada yang berpindah saat pasien berbaring miring.

23
Perut membengkak tidak disertai adanya benjolan di perut. Sebenarnya keluhan

serupa sudah dirasakan pasien sejak 2 tahun SMRS. Saat itu pasien mengaku

perutnya membengkak hingga sulit bernapas sehingga dibawa ke RSUD Ulin dan

dilakukan penyedotan cairan di IGD, didapatkan cairan berwarna kuning jernih

sebanyak 6 liter. Pasien menolak dirawat karena alasan pembiayaan, sehingga

pasien pulang setelah penyedotan tersebut. Namun pasien datang lagi 6 bulan

kemudian dengan keluhan serupa dan dirawat di ruang Tulip dengan dilakukan

penyedotan cairan sebanyak 2 kali dengan total 9 liter. Pasien mengatakan bahwa

saat itu cairannya pernah diperiksakan di laboratorium dan dikatakan bahwa tidak

ada sel ganas. Enam bulan kemudian pasien datang lagi dengan keluhan yang

sama dan kembali dilakukan penyedotan cairan sebanyak 3 kali dengan total

sebanyak 11 liter. Sejak perut membengkak, pasien juga sering merasa nyeri perut

yang hilang timbul, serasa tidak nyaman seperti ditusuk-tusuk di bagian perut

tengah.

Pasien juga mengaku sering mengalami BAB cair saat keluhan perut

membengkak muncul. BAB cair sebanyak 3 kali dalam sehari, berwarna kuning,

tidak berbusa, berampas, tidak berdarah, tidak berlendir, dan tidak mengeluarkan

bau tertentu. Pasien juga mengaku badannya sering terasa panas namun tidak

terlalu tinggi dan tidak pernah diukur, namun dapat hilang sendiri. Pasien juga

mengalami keringat malam sejak 2 tahun lalu, namun hanya terjadi kadang-

kadang. Keluhan mual dan muntah disangkal, bengkak di anggota tubuh lain

disangkal.

23
 Pasien mengaku bahwa badannya terasa lebih kurus sejak 2 tahun lalu dlihat

dari beberapa pakaian yang melonggar, meskipun perut pasien membesar. Namun

berat badan pasien tidak pernah ditimbang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Diabetes melitus (+), sejak 5 tahun lalu namun pasien mengaku tidak

berobat rutin dan sering hanya meminum obat-obatan herbal.

- Hipertensi (-)

- Asma (-)

- Keganasan (-)

- Batuk lama (>2 minggu) atau pengobatan selama 6 bulan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Diabetes melitus (+) ayah, ibu, nenek.

- Hipertensi (-)

- Asma (-)

- Keganasan (-)

- Batuk lama (>2 minggu) atau pengobatan selama 6 bulan (-)

Riwayat Pribadi :

- Riwayat alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi

makanan, lingkungan, maupun obat-obatan.

- Riwayat imunisasi : Pasien Cuma imunisasi saat kecil.

- Hobi : Tidak ada yang khusus.

- Olahraga : Tidak pernah khusus berolahraga.

- Pekerjaan : Wiraswasta, sebagai penjual bubur ayam.

24
- Kebiasaan makan : Pasien memiliki pola kebiasaan makan

yang tidak menetap, dengan jam pola

makan yang berubah-ubah. Sehari pasien

bisa makan 2-3 kali, dengan komposisi

nasi, sayur, dan lauk.

- Merokok : Pasien tidak memiliki riwayat merokok.

- Minum alkohol : Pasien tidak memiliki riwayat minum-

minuman beralkohol.

- Hubungan Seks : Pasien pernah menikah dan sudah bercerai

sekitar 9 tahun lalu.

- Riwayat Transfusi Darah : Tidak pernah.

- Riwayat Pengobatan : Pasien pernah dirawat di rumah sakit

dengan keluhan serupa.

Riwayat Lingkungan :

Pasien tinggal di sebuah rumah kayu kecil di dalam sebuah gang sempit yang

padat penduduk dengan jarak antar rumah + 1 m. Pasien menyangkal adanya

tetangga yang mengalami batuk lama atau menjalani pengobatan TB.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis, GCS = E4 V5 M6

Antropometri : BB = 43 kg, TB = 145 cm, LPT = 1,31 m2

Status Gizi : Normal, IMT = 20,45 kg/m2

25
2. Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Denyut Nadi : 84 kali/menit, kuat angkat, reguler

Frekuensi Nafas : 25 kali/menit, reguler

Temperatur Aksila : 36,9oC

SpO2 : 98% tanpa O2

3. Kulit

Inspeksi : Tugor kulit baik, ptekie (-), hematom (-), kuku utuh dalam

batas normal, ikterik (-), spider nevi (-)

Palpasi : Nodul (-), atrofi (-), sklerosis (-)

4. Kepala dan Leher

Inspeksi : Bentuk kepala mesosefali, sikatrik (-), pembengkakan leher

(-) rambut hitam, tebal, terdistribusi merata, dan tidak

mudah rontok.

Palpasi : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), nyeri tekan

pada tiroid dan KGB (-).

Auskultasi : Bruit (-)

Pemeriksaan JVP : JVP normal (5+1 cmH2O)

5. Telinga

Inspeksi : Serumen (+/+) minimal, edema (-/-)

Palpasi : Nyeri tekan mastoid (-/-), massa (-)

6. Hidung

Inspeksi : Mukosa hidung kemerahan (-/-), perdarahan (-/-).

26
Palpasi : Nyeri (-).

7. Rongga Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi : Tidak terdapat hiperemis, leukoplakia maupun kelainan lain

pada rongga mulut, gigi lengkap.

Palpasi : Nyeri (-), massa (-).

8. Mata

Inspeksi : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), refleks cahaya

direk dan indirek (+/+), kornea jernih (+/+), produksi air

mata cukup.

9. Toraks

Inspeksi : Bentuk dada normal, gerakan dinding dada simetris, teratur,

pernapasan irama reguler, tumor (-).

Palpasi : Fremitus fokal normal.

Keterangan : N = normal, M = Menurun

N N
N N
N N

Perkusi : Keterangan : R = Redup, S = Sonor

R R
R R
R R
Auskultasi : Suara nafas vesikular, wheezing (-)

rhonki(-) - -
- -
- -

27
10. Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea axila anterior sinistra.

Perkusi : Batas kiri bawah: ICS IV linea axilaris anterior sinistra

Batas kanan bawah: ICS IV linea parasternalis dextra.

Batas punggung jantung : ICS IV linea midclavicula

sinistra.

Auskultasi : S1, S2 tunggal, suara tambahan jantung (-).

11. Abdomen

Inspeksi : cembung, venektasi (-), umbilikus letak sentral, hernia (-),

caput medusa (-)

Auskultasi : Peristaltik usus (+), 10 kali/menit

Palpasi : Nyeri tekan (+) - - -

- - -
- - -

Defans muscular (-), hernia (-), massa (-)

Hepar dan limpa sulit dievaluasi.

Fluid wave (+) Puddle sign (+)

Perkusi : Keterangan : T = Timpani, P = Pekak

P T P
P T P
P T P

Shifting dullness (sulit dievaluasi), undulasi (+).

12. Punggung

Inspeksi : Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

28
Palpasi : Nyeri (-), tumor (-), gybus (-)

13. Ekstremitas

Inspeksi : Gerak sendi normal, deformitas (-), pembengkakan (-/-) ,

palmar eritem (-)

Palpasi : Akral hangat (+), pitting edema (-).

14. Alat kelamin dan Rektum

Perempuan : Tidak dilakukan pemeriksaan

15. Neurologi

Hasil : Tremor (-/-)

16. Bicara

Hasil : disartria (-), afasia (-), apraxia (-)

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Darah

Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin di Laboratorium RSUD Ulin

sebagai berikut:

Tabel 3.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah pada Tanggal 26 Desember

2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,6 12,00 – 16,00 g/dl
Leukosit 5,9 4,00 – 10,5 ribu/uL
Eritrosit 5,14 4,00 – 5,30 juta/uL
Hematokrit 41,7 37,00 – 47,00 vol%
Trombosit 330 150 – 450 rb/ul
RDW-CV 16,1 12,1 – 14,0 %
MCV, MCH, MCHC

29
 MCV 81,3 75,0 – 96,0 Fl
MCH 26,4 28,0 – 32,0 Pg
MCHC 32,6 33,0 – 37,0 %
HITUNG JENIS
Gran% 69,8 50,0-70,0 %
Limfosit% 24,7 25,0-40,0 %
MID% 5,5 4,0-11,0 %
Gran# 4,10 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 1,5 1,25 – 4,0 ribu/ul
MID# 0,3 ribu/ul
GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu 244 <200 mg/dl
HATI
SGOT 44 0-46 U/l
SGPT 20 0-45 U/l
Albumin 3,5 3,5-5,5 g/dl
Globulin 5,39 g/dl
GINJAL
Creatinin 1,2 0,6-1,2 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 134,9 135-146 mmol/l
Kalium 3,9 3,4-5,4 mmol/l
Chlorida 105,0 95-100 mmol/l
IMUNO-SEROLOGI
Nonreaktif: <0,13
HBsAg Non reaktif ng/ml
Reaktif: >0,13

Tabel 3.2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah pada Tanggal 28 Desember

2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HATI
Albumin 2,82 3,5-5,5 g/dl

Tabel 3.3 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah pada Tanggal 01 Januari 2018

30
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HATI
Protein Total 8,0 6,2-8,0 g/dl
Albumin 3,4 3,5-5,5 g/dl
Tabel 3.4 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah pada Tanggal 04 Januari 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HATI
Protein Total 6,75 6,2-8,0 g/dl
Albumin 3,01 3,5-5,5 g/dl

Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah pada Tanggal 07 Januari 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HATI
Albumin 3,31 3,5-5,5 g/dl

Tabel 3.6 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah pada Tanggal 09 Januari 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

GULA DARAH
Gula Darah Puasa 79 70-105 mg/dl
Gula Darah 2 jam PP 208 <200 g/dl

Tabel 3.7 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah pada Tanggal 12 Januari 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
LED 45 0,0-20,0 mm/jam
HATI
Albumin 3,10 3,5-5,5 g/dl
IMUNO-SEROLOGI
CA 125 219,49 0,00-35,00 U/ml

Tabel 3.8 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah pada Tanggal 23 Oktober 2017

31
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
IMUNO-SEROLOGI
CA 125 251,18 0,00-35,00 U/ml

Tabel 3.9 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah pada Tanggal 25 Oktober 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

IMUNO-SEROLOGI
CEA 2,40 Non smoker <3,8 ng/ml
CA 19-9 <3,00 0,00 – 39.00 U/ml

2. Hasil Pemeriksaan USG Abdomen

Hasil pemeriksaan USG Abdomen yang dilakukan pada tanggal 9 Januari

2018 di RSUD Ulin Banjarasin adalah sebagai berikut:

Hepar : Ukuran normal, intensitas echoparenkim homogen, kapsula intak,

sudut tajam, tepi reguler. Duktus biliaris intrahepatal tidak

dilatasi. Vena porta/hepatica tidak melebar, tak tampak nodul.

GB : Dinding tak menebal, tak tampak massa/batu/sludge.

Pankreas : Normal, tak tampak nodul.

Spleen : Ukuran tak membesar, tidak tampak nodul/cyst.

Renal D/S : Ukuran normal, intensitas echocortex homogen normal, tak

tampak batu/ectasis/massa.

VU : Dinding menebal, tak tampak batu/massa.

Uterus : Ukuran normal, endometrial line normal, tak tampak

massasolid/kistik.

Ascites masif.

Kesimpulan:

32
 - Ascites masif

- Secara radiologi liver, GB, lien, pankreas, ren, VU, uterus, dalam batas

normal.

3. Hasil Foto Rontgen Thoraks

KV cukup, inspirasi kurang, foto AP

Deviasi trakea: (--)

Sudut chostophrenicus D: tumpul

Sudut chostophrenicus S: tajam

Hemidiafragma D et S : sulit dievaluasi

Paru: corakan bronkovaskuler normal,

infiltrat (-), cavitas (-), massa (+)

Jantung: CTR 75%, kardiomegali

Kesimpulan:

Efusi Pleura Dextra

Kardiomegali

E. Daftar Masalah

Berdasarkan data-data di atas, didapatkan daftar masalah, yaitu :

1. Asites Permagna

1.1 Peritonitis Tuberkulosa

1.2 Meig Syndrome

1.3 Ca Ovarium

2. DM Tipe 2

33
F. Planning

a. Terapeutik:

 IVFD NS 500cc/24 jam

 Inj. Omeprazole 1x40mg

 Inj. Furosemide 20mg-20mg-0

 Po. Spironolakton 100mg-0-0

 Evakuasi asites (telah dilakukan 2 kali total 6L cairan asites)

 Berdasarkan hasil Ca 125: 219.49 dikonsulkan ke bagian Obsgin

b. Monitoring : Subjektif, keadaan umum, tanda vital, lingkar perut

pasien

c. Edukasi :Tirah baring, diet tinggi kalori dan tinggi protein

G. Rencana Lanjutan

13-01-2018 14-11-2018 15-11-2018

S Perut besar + < <
Sesak < < -
Lemas - - -
O Tekanan darah (mmHg) 110/60 100/70 100/70
Denyut nadi (kali/menit) 78 80 90
Frekuensi nafas 26 22 20
(kali/menit)
Suhu (oC) 36,5 36,5 36,5
SpO2(%) 98 98 98
Konjungtiva anemis - - -
Thoraks simetris, simetris, simetris,
retraksi (-) retraksi (-) retraksi (-)
Pulmo Suara paru Suara paru Suara paru
Bronkovesik Bronkovesi Bronkovesi
uler, Rh (-), kuler, Rh (- kuler, Rh (-
Wh (-) ), Wh (-) ), Wh (-)
Cor bising (-) bising (-) bising (-)
Abdomen asites (+) asites (+) asites (+)

34
 lingkar perut lingkar lingkar
92 cm perut 92 cm perut 90 cm
Ekstremitas Edema (-) Edema (-) Edema (-)

A 1. Ascites Permagna
1.1 Peritonitis TB
1.2 Meig Syndrome
1.3 Ca Ovarium

2. DM Tipe 2
P Diet DM, rendah sodium + + +
IV plug + + +
Inj. Omeprazole 1x40 mg + + +
Inj. Furosemide 20mg-0- - + +
20mg
Po. Spironolakton 100mg- + + +
0-0
Evakuasi asites - - +
Konsul obsgyn - - +

Pada bagian Obstetri dan Ginekologi belum dapat menyingkirkan ca

ovarium dan disarankan untuk dilakukan pemeriksaan USG abdomen Upper-

lower (ginekologi) dan CT-Scan abdomen dengan kontras. Pemeriksaan tersebut

dilakukan dengan rawat jalan karena pada pasien tidak ditemukan keluhan dan

tidak terdapat lagi indikasi rawat inap. Bila dari hasil tersebut didapatkan

keterlibatan organ ginekologi maka pasien dikonsulkan ke bagian Obstetri dan

Ginekologi.

35