3.

17 Katup Uretra Posterior

3.17.1 Epidemiologi, Etiology dan Patofisiologi
Katup uretra posterior (PUV) adalah salah satu dari beberapa kelainan kongenital
yang mengancam jiwa pada saluran kemih yang ditemukan selama periode neonatal.
Meskipun pengobatan yang optimal, PUV pada anak-anak dapat menyebabkan
insufisiensi ginjal pada hampir sepertiga kasus [983, 984]. Katup uretra posterior
ditemukan pada 1 dari 1.250 pada populasi yang menjalani skrining AS janin [684].
Insiden PUV 1 dalam 5.000-12.500 kelahiran hidup telah diperkirakan [985]. Dalam
satu laporan, hingga 46% janin dengan diagnosis PUV dihentikan, menunjukkan
kemungkinan penurunan kejadian [986].

3.17.2 Sistem Klasifikasi

3.17.2.1 Katup Uretra
Meskipun upaya baru-baru ini untuk memperkenalkan istilah klasifikasi baru, seperti
'membran uretra posterior obstruktif kongenital' (COPUM) [987], klasifikasi asli oleh
Hugh Hampton Young tetap yang paling umum digunakan [988].

Hugh Hampton Young menggambarkan tiga kategori: tipe I, tipe II dan tipe III.
Namun, hari ini, hanya tipe I dan tipe III yang ditemukan obstruktif. Karena tipe II
tampaknya lebih seperti lipatan dan tidak menghalangi, ia tidak lagi disebut sebagai
katup. Deskripsi Hampton Young tentang tipe I dan III adalah sebagai berikut:

Tipe I (90-95%). ‘Pada jenis yang paling umum ada punggungan yang terletak di
lantai uretra, terus menerus dengan verumontanum, yang mengambil arah anterior dan
membelah menjadi dua proses seperti garpu di daerah persimpangan bulbo-
membraneous. Proses-proses ini dilanjutkan sebagai lembaran-lembaran membran
tipis, langsung ke atas dan ke depan yang mungkin melekat pada uretra sepanjang
seluruh kelilingnya. Secara umum diduga bahwa katup memiliki fusi lengkap
anterior, hanya menyisakan saluran terbuka di dinding uretra posterior. Namun, fusi
katup di anterior mungkin tidak lengkap dalam semua kasus, dan pada titik ini ada
sedikit pemisahan lipatan '[988].

Tipe III. ‘Ada jenis ketiga yang telah ditemukan pada berbagai tingkat uretra posterior
dan yang tampaknya tidak memiliki hubungan seperti itu dengan verumontanum.
Obstruksi ini melekat pada seluruh lingkar uretra, dengan lubang kecil di tengah
[988]. Membran transversal yang dijelaskan telah dikaitkan dengan pembubaran tidak
lengkap dari bagian urogenital dari membran kloaka [989]. Embriologi katup uretra
kurang dipahami. Membran mungkin merupakan insersi abnormal dari saluran
mesonefrik ke dalam kloaka janin [990].

3.17.3 Evaluasi Diagnostik

Obstruksi di atas tingkat uretra memengaruhi seluruh saluran kemih hingga berbagai
tingkat.
 Uretra prostat membesar dan saluran ejakulasi dapat melebar karena refluks urin.
 Leher kandung kemih hipertrofi dan kaku.
 Kandung kemih yang hipertrofi kadang-kadang memiliki beberapa divertikula.
 Hampir semua pasien katup mengalami dilatasi kedua saluran kemih bagian atas.
Ini mungkin karena katup itu sendiri dan tekanan tinggi di kandung kemih, atau
karena obstruksi persimpangan ureterovesikal oleh kandung kemih yang
hipertrofi.
 Jika terdapat refluks sekunder, fungsi ginjal yang terganggu berfungsi buruk pada
sebagian besar kasus.

Selama skrining US prenatal, hidroureteronefrosis bilateral dan kandung kemih yang

buncit adalah tanda-tanda mencurigakan dari katup uretra. Kandung kemih berdinding
tebal tampaknya memiliki prediksi PUV yang lebih baik daripada uretra posterior
melebar (tanda sign lubang kunci ’) [991]. Dengan adanya peningkatan echogenisitas
ginjal, dilatasi saluran kemih dan oligohidramion, diagnosis PUV harus sangat
dipertimbangkan.

Program cystourethrogram yang dibatalkan mengonfirmasi diagnosis PUV.

Penelitian ini sangat penting setiap kali ada masalah obstruksi infravesika, karena
anatomi uretra diuraikan dengan baik selama berkemih. Refluks sekunder diamati
pada setidaknya 50% pasien dengan PUV [992]. Refluks secara konsisten dikaitkan
dengan displasia ginjal pada pasien dengan PUV. Secara umum diterima bahwa
refluks dalam unit ginjal bertindak sebagai 'katup pop-off tekanan', yang akan
melindungi ginjal lainnya, yang mengarah ke prognosis yang lebih baik [993]. Jenis
lain dari mekanisme pop-off termasuk divertikula kandung kemih dan ekstravasasi
urin, dengan atau tanpa asites urin [994]. Namun, dalam jangka panjang, efek
perlindungan yang diharapkan tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan
dibandingkan dengan pasien lain dengan PUV [995, 996].

Renografi nuklir dengan fungsi ginjal yang terpisah penting untuk menilai
fungsi ginjal (DMSA atau MAG3). Kreatinin, nitrogen urea darah, dan elektrolit
harus dipantau secara ketat selama beberapa hari pertama. Kreatinin nadir 80 μmol / L
berkorelasi dengan prognosis yang lebih baik [984]. Manajemen awal mencakup tim
multidisiplin yang melibatkan ahli nefrologi pediatrik.

3.17.4 Tatalaksana
3.17.4.1 Tatalaksana Antenatal
Sekitar 40-60% PUV ditemukan sebelum lahir [997]. Obstruksi intrauterin
menyebabkan penurunan produksi urin, yang dapat menyebabkan oligohidramnion.
Cairan amnion diperlukan untuk perkembangan normal paru-paru dan
ketidakhadirannya dapat menyebabkan hipoplasia paru-paru, menyebabkan masalah
yang mengancam jiwa. Upaya intrauterin telah dilakukan untuk mengobati janin
dengan PUV.

Karena displasia ginjal tidak dapat dibalik, penting untuk mengidentifikasi

janin-janin itu dengan fungsi ginjal yang baik. Tingkat natrium di bawah 100 mmol /
L, nilai klorida <90mmol / L dan osmolaritas di bawah 200 mOsm / L yang
ditemukan dalam tiga sampel urin janin yang diperoleh pada tiga hari yang berbeda
dikaitkan dengan prognosis yang lebih baik [998].

Penempatan shunt vesicoamniotic memiliki tingkat komplikasi 21 59%,

dislokasi shunt terjadi hingga 44%, mortalitas antara 33% dan 43%, dan insufisiensi
ginjal di atas 50% [998 1000].

Meskipun shunting efektif dalam membalikkan oligohidramnion, tidak ada

bedanya dengan hasil dan hasil jangka panjang pasien dengan PUV [999, 1000]. Jejak
PLUTO (studi acak) tidak dapat membuktikan manfaat dari penempatan shunt [1001].
 Perawatan katup janin, mis. Laser ablasi memiliki tingkat komplikasi yang
tinggi tanpa bukti efektivitas intervensi ini. Oleh karena itu laser ablasi masih harus
dianggap sebagai intervensi eksperimental [1002, 1003].

3.17.4.2 Tatalaksana Postnatal

Drainase kandung kemih. Jika seorang anak laki-laki dilahirkan dengan dugaan PUV,
drainase kandung kemih dan, jika mungkin, VCUG segera diperlukan. Neonatus
dapat dikateterisasi dengan kateter 3,5-5F. Kateter balon tidak tersedia dalam ukuran
ini. VCUG dilakukan untuk melihat apakah diagnosisnya benar dan apakah kateter
berada di dalam kandung kemih dan tidak di uretra posterior. Pilihan alternatif adalah
menempatkan kateter suprapubik, melakukan VCUG dan meninggalkan tabung
sampai neonatus cukup stabil untuk melakukan insisi endoskopi atau reseksi katup.

Ablasi katup. Ketika situasi medis neonatus telah stabil dan tingkat kreatinin
menurun, langkah selanjutnya adalah menghilangkan obstruksi intravesikal. Dalam
kasus uretra terlalu kecil untuk dengan aman melewati sistoskop janin kecil,
pengalihan suprapubik dilakukan sampai ablasi katup dapat dilakukan. Cystoscopes
pediatrik kecil dan resectoscopes sekarang tersedia baik untuk menginsisi,
mengempiskan atau untuk reseksi katup pada posisi 4-5, 7-8 atau 12 jam, atau pada
ketiga posisi, tergantung pada preferensi ahli bedah. Penting untuk menghindari
elektrokoagulasi yang luas, karena komplikasi paling umum dari prosedur ini adalah
pembentukan striktur. Satu penelitian yang baru-baru ini diterbitkan menunjukkan
tingkat striktur uretra yang lebih rendah menggunakan pisau dingin dibandingkan
dengan diatermi [1004]. Dalam tiga bulan setelah perawatan awal, VCUG kontrol
atau sistoskopi yang diperiksa ulang harus menunjukkan efektivitas pengobatan,
tergantung pada perjalanan klinis [1005].

Vesikostomi. Jika anak terlalu kecil dan / atau terlalu sakit untuk menjalani operasi
endoskopi, pengalihan suprapubik dilakukan untuk mengalirkan kandung kemih
sementara waktu. Jika awalnya tabung suprapubik telah dimasukkan, ini dapat
dibiarkan selama enam hingga dua belas minggu. Jika tidak, vesikostomi kulit
memberikan peningkatan atau stabilisasi UUT pada lebih dari 90% kasus [1006].
Meskipun ada kekhawatiran bahwa vesicostomy dapat menurunkan kepatuhan atau
kapasitas kandung kemih, sejauh ini tidak ada data yang valid untuk mendukung
harapan ini [1007, 1008].

Pengalihan tinggi. Jika drainase kandung kemih tidak cukup untuk mengalirkan UUT,
pengalihan urin yang tinggi harus dipertimbangkan. Pengalihan mungkin cocok jika
ada infeksi berulang pada saluran atas, tidak ada perbaikan fungsi ginjal dan / atau
peningkatan dilatasi saluran atas, meskipun drainase kandung kemih yang memadai.
Pilihan pengalihan urin tergantung pada preferensi dokter bedah untuk high loop
ureterostomy, ring ureterostomy, end ureterostomy atau pyelostomy, dengan masing-
masing teknik memiliki kelebihan dan kekurangan [1009-1011]. Operasi rekonstruktif
harus ditunda sampai UUT membaik sebanyak yang diharapkan.
Refluks sangat umum pada pasien PUV (hingga 72%) dan dijelaskan secara
bilateral hingga 32% [1012]. Selama bulan-bulan pertama kehidupan, profilaksis
antibiotik dapat diberikan terutama pada orang-orang dengan refluks tingkat tinggi
[765] dan pada orang-orang dengan phimosis, sunat dapat didiskusikan untuk
mengurangi risiko ISK [1013]. Namun, tidak ada penelitian acak untuk mendukung
ini untuk pasien dengan PUV. Refluks derajat tinggi dikaitkan dengan fungsi ginjal
yang buruk dan dianggap sebagai faktor prognostik yang buruk [983, 1014]. Namun,
pengangkatan dini unit ginjal tampaknya tidak perlu, asalkan tidak menyebabkan
masalah. Mungkin perlu untuk memperbesar kandung kemih dan dalam hal ini ureter
dapat digunakan [1015].

3.17.5 Follow-Up
Pemantauan seumur hidup dari pasien ini adalah wajib, karena disfungsi kandung
kemih ('katup kandung kemih') tidak jarang terjadi dan keterlambatan kontinuitas
siang dan malam hari adalah masalah utama [984, 992, 1016]. Sensasi dan kepatuhan
kandung kemih yang buruk, ketidakstabilan detrusor dan poliuria (terutama pada
malam hari) dan kombinasinya bertanggung jawab atas disfungsi kandung kemih.
Pada mereka yang memiliki ketidakstabilan kandung kemih, terapi antikolinergik
dapat meningkatkan fungsi kandung kemih. Namun, dengan risiko rendah kegagalan
miogenik reversibel (3/37 pasien dalam satu studi) [1017, 1018]. Pada pasien dengan
pengosongan kandung kemih yang buruk, α-blocker dapat digunakan untuk
mengurangi urine PVR, seperti yang ditunjukkan dalam satu penelitian dengan 42
pasien yang menggunakan terazosin (rata-rata PVR) berkurang dari 16 menjadi 2 mL)
[1019] dan pada penelitian lain tamsulosin adalah efektif [1020]. Antara 10% dan
47% pasien dapat mengalami gagal ginjal stadium akhir [983, 984]. Nadir kreatinin
tinggi dan disfungsi kandung kemih yang parah adalah faktor risiko terapi
penggantian ginjal [1021]. Transplantasi ginjal pada pasien ini dapat dilakukan
dengan aman dan efektif [1022, 1023]. Penurunan fungsi cangkok terutama terkait
dengan LUTD [1022]. Algoritma penilaian dan pengobatan disediakan pada Gambar
10.
3.17.6 Ringkasan
Katup uretra posterior adalah salah satu dari beberapa anomali kongenital yang
mengancam jiwa yang ditemukan selama periode neonatal dan meskipun pengobatan
yang optimal menghasilkan insufisiensi ginjal pada hampir sepertiga kasus.
Hidroureteronephrosis bilateral dan kandung kemih buncit adalah tanda-tanda PUV
yang mencurigakan pada neonatus. VCUG mengonfirmasi diagnosis PUV. Renografi
nuklir dengan fungsi ginjal yang terpisah penting untuk menilai fungsi ginjal dan
kreatinin nadir serum di atas 80 μmol / L berkorelasi dengan prognosis yang buruk.
Perawatan pascanatal meliputi drainase kandung kemih baik transurethral atau
suprapubic dan jika anak cukup stabil, dilakukan insisi endoskopi katup. Jika seorang
anak terlalu kecil dan / atau terlalu sakit untuk menjalani operasi endoskopi,
vesicostomy adalah pilihan untuk drainase kandung kemih. Jika drainase kandung
kemih tidak cukup untuk mengalirkan UUT, pengalihan urin yang tinggi harus
dipertimbangkan.
Pada semua pasien pemantauan seumur hidup adalah wajib, karena disfungsi
kandung kemih cukup umum dan dapat menyebabkan penurunan saluran atas
progresif, jika tidak dikelola dengan baik. Dalam jangka panjang antara 10% dan 47%
pasien dapat mengalami gagal ginjal stadium akhir. Transplantasi ginjal pada pasien
ini dapat dilakukan dengan aman dan efektif.
3.17.7 Ringkasan bukti dan rekomendasi untuk pengelolaan katup
uretra posterior

3.18 Trauma Urologi pada Pediatri

Trauma adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak-anak dan
bertanggung jawab untuk lebih banyak kematian anak-anak daripada total semua
penyebab lainnya [1024]. Pada sekitar 3% anak-anak terlihat di pusat trauma rumah
sakit anak, ada keterlibatan signifikan dari saluran genitourinari [1025]. Ini
disebabkan oleh cedera tumpul akibat jatuh, kecelakaan mobil, cedera olahraga,
serangan fisik, dan pelecehan seksual, atau luka tembus, biasanya karena jatuh ke
benda tajam atau dari luka tembak atau luka akibat pisau.

3.18.1 Trauma Renal pada Pediatri

3.18.1.1 Epidemiologi, Etiology dan Patofisiologi
Dalam trauma perut tumpul, ginjal adalah organ yang paling sering terkena, terhitung
sekitar 10% dari semua cedera perut tumpul [1024].
Anak-anak lebih mungkin mengalami cedera ginjal setelah trauma tumpul
daripada anatomi mereka. Dibandingkan dengan ginjal orang dewasa, ginjal anak
lebih besar dalam hubungannya dengan seluruh tubuh dan sering mempertahankan
lobulasi janin, sehingga trauma tumpul lebih cenderung menyebabkan gangguan
parenkim lokal. Ginjal pediatrik juga kurang terlindungi dari ginjal orang dewasa.
Anak-anak memiliki lebih sedikit lemak peri-ginjal, otot-otot perut yang jauh lebih
lemah, dan kurang kaku dan oleh karena itu jauh lebih elastis dan sangkar toraks yang
kompresibel [1026].
Trauma ginjal tumpul biasanya merupakan akibat dari perlambatan tiba-tiba
tubuh anak, terutama karena kecelakaan olahraga, jatuh, dan kontak dengan benda
tumpul. Perlambatan atau cedera remuk menyebabkan kontusi, laserasi atau avulsi
dari parenkim ginjal anak yang kurang terlindungi.

3.18.1.2 Sistem Klasifikasi

Cedera ginjal diklasifikasikan menurut skala cedera ginjal dari American Association
for Surgery of Trauma (Tabel 13) [1027].

3.18.1.3 Evaliasi Diagnostik

Pada anak yang mengalami trauma perut tumpul, keterlibatan ginjal seringkali dapat
diprediksi dari riwayat, pemeriksaan fisik, dan evaluasi laboratorium. Keterlibatan
ginjal dapat dikaitkan dengan nyeri tekan perut atau panggul, patah tulang rusuk
bagian bawah, patah tulang atau pedikel vertebra, kontusio dan abrasi pada trunkus,
dan hematuria.

3.18.1.3.1 Hematuria
Haematuria mungkin merupakan temuan yang dapat diandalkan. Pada cedera ginjal
yang parah, 65% menderita hematuria yang terlihat dan 33% tidak terlihat, sementara
hanya 2% yang tidak memiliki hematuria sama sekali [1028].
 Evaluasi radiografi anak-anak yang diduga trauma ginjal masih kontroversial.
Beberapa pusat bergantung pada adanya hematuria untuk mendiagnosis trauma ginjal,
dengan ambang batas untuk keterlibatan ginjal 50 RBC / HPF. Meskipun ini mungkin
merupakan ambang yang dapat diandalkan untuk trauma signifikan yang tidak
terlihat, ada banyak laporan tentang cedera ginjal signifikan yang bermanifestasi
dengan sedikit atau bahkan tanpa darah dalam urin [1029]. Oleh karena itu adalah
wajib untuk mempertimbangkan semua aspek klinis yang terlibat, termasuk sejarah,
pemeriksaan fisik, kesadaran anak, status klinis keseluruhan dan temuan laboratorium
untuk memutuskan algoritma diagnostik dan apakah seorang anak memerlukan studi
pencitraan lebih lanjut atau tidak.

3.18.1.3.2 Tekanan Darah

Penting untuk mempertimbangkan bahwa anak-anak, tidak seperti orang dewasa,
mampu mempertahankan tekanan darah mereka, bahkan di hadapan hipovolemia,
karena kepatuhan pohon vaskular dan mekanisme kompensasi jantung [1030]. Karena
tekanan darah merupakan prediktor yang tidak dapat diandalkan mengenai
keterlibatan ginjal pada anak-anak, beberapa pusat merekomendasikan pencitraan
saluran kemih pada anak-anak dengan derajat hematuria apa pun setelah trauma
abdomen yang signifikan.

3.18.1.3.3 Pilihan Metode Pencitraan

Saat ini, CT adalah metode pencitraan terbaik untuk keterlibatan ginjal pada anak-
anak. Pemindaian tomografi terkomputasi adalah landasan penentuan stadium modern
dari cedera ginjal tumpul, terutama dalam menilai tingkat keparahan trauma ginjal.
Pemindaian tomografi komputer cukup cepat dan biasanya dilakukan dengan
injeksi media kontras. Untuk mendeteksi ekstravasasi, serangkaian gambar kedua
diperlukan karena seri awal biasanya selesai 60 detik setelah injeksi bahan kontras
dan karena itu mungkin gagal mendeteksi ekstravasasi urin [1031]. Pada trauma akut,
US dapat digunakan sebagai alat skrining dan untuk dapat diandalkan mengikuti
jalannya cedera ginjal. Namun, AS memiliki nilai terbatas dalam evaluasi awal dan
akut trauma. Pielogram intravena standar (IVP) adalah metode pencitraan alternatif
yang baik jika CT scan tidak tersedia. Ini lebih unggul daripada AS tetapi tidak
sebagus pemindaian CT untuk tujuan diagnostik.
3.18.1.4 Tatalaksana Penyakit
Manajemen trauma modern bersifat multidisiplin, membutuhkan dokter anak, dokter
gawat darurat, ahli bedah, ahli urologi, dan spesialisasi lainnya sesuai kebutuhan.
Manajemen konservatif non-bedah dengan tirah baring, cairan dan
pemantauan telah menjadi pendekatan standar untuk mengobati trauma ginjal tumpul.
Bahkan pada cedera ginjal tingkat tinggi, pendekatan konservatif efektif dan
direkomendasikan untuk anak-anak yang stabil. Namun, pendekatan ini
membutuhkan pengamatan klinis yang cermat, pemindaian CT serial, dan penilaian
ulang yang sering dilakukan terhadap kondisi keseluruhan pasien.
Indikasi absolut untuk pembedahan meliputi perdarahan persisten menjadi
hematoma yang meluas atau tidak terbatas. Indikasi relatif untuk pembedahan adalah
ekstravasasi urin masif dan jaringan ginjal yang luas yang tidak dapat hidup [1032].

3.18.1.5 Rekomendasi untuk Diagnosis dan Manajemen Trauma Ginjal pada

Pediatri

3.18.2 Trauma Uretra pada Pediatri

Luka pada ureter jarang terjadi. Ureter terlindungi dengan baik; bagian atas dilindungi
oleh pendekatan yang dekat dengan kolom tulang belakang dan otot paraspinal dan
bagian bawah dengan rute melalui tulang panggul. Selain itu, ureter adalah target
kecil, dan fleksibel dan mobile. Ini juga berarti bahwa cedera ureter lebih sering
disebabkan oleh trauma tembus daripada trauma tumpul [1033]. Karena ureter adalah
saluran tunggal untuk transportasi urin antara ginjal dan kandung kemih, setiap cedera
ureter dapat mengancam fungsi ginjal ipsilateral.

3.18.2.1 Evaluasi Diagnostik

Karena tidak ada gejala klinis klasik yang menunjukkan trauma ureter, penting untuk
melakukan pemeriksaan diagnostik secara hati-hati menggunakan modalitas
pencitraan yang berbeda. Sayangnya, studi pencitraan awal, seperti IVP dan CT scan
rutin, tidak dapat diandalkan; sebuah studi tentang sebelas gangguan persimpangan
ureteropelvic menemukan bahwa 72% memiliki IVP normal atau non-diagnostik pada
studi awal [1033]. Akurasi diagnostik pemindaian CT dapat ditingkatkan dengan
melakukan pemindaian CT tertunda hingga sepuluh menit setelah injeksi bahan
kontras [1034]. Tes diagnostik yang paling sensitif adalah pyelogram retrograde.
Beberapa pasien hadir beberapa hari setelah cedera, ketika urinoma
menghasilkan nyeri panggul dan perut, mual dan demam.
Karena gejalanya seringkali tidak jelas, penting untuk tetap curiga terhadap
potensi cedera saluran kemih yang tidak terdiagnosis setelah trauma tumpul yang
signifikan pada anak.

3.18.2.2 Tatalaksana
Perbaikan segera selama eksplorasi perut jarang terjadi. Prosedur invasif minimal
adalah metode pilihan, terutama karena banyak cedera ureter didiagnosis terlambat
setelah peristiwa traumatis. Drainase urinoma tuba perkutan atau nefrostromi bisa
berhasil, serta stenting internal cedera ureter [1035].
Jika manajemen endoskopi tidak memungkinkan, perbaikan primer laserasi
parsial harus diikuti oleh stenting internal. Manajemen laserasi lengkap, avulsi atau
cedera tumbukan tergantung pada jumlah ureter yang hilang dan lokasinya. Jika ada
panjang ureter sehat yang memadai, dapat dilakukan ureteroureterostomi primer. Jika
re-anastomosis primer tidak dapat dicapai, cedera ureter distal dapat dikelola
menggunakan hitch kandung kemih psoas, flap Boari atau bahkan nefropeksi. Cedera
proksimal dapat dikelola menggunakan transureteroureterostomy, autotransplantasi
atau penggantian ureter dengan usus atau usus buntu [1036].

3.18.2.3 Rekomendasi untuk Diagnosis dan Manajemen Trauma Uretra pada

Pediatri
3.18.3 Cedera Kandung Kemih pada Pediatri
Kandung kemih pediatrik kurang terlindungi dari kandung kemih dewasa, dan karena
itu lebih rentan terhadap cedera daripada kandung kemih dewasa, terutama ketika
kandung kemih dewasa, karena:
 Posisinya lebih tinggi di perut dan paparannya di atas tulang panggul.
 Fakta bahwa dinding perut kurang memberikan perlindungan otot.
 Fakta bahwa ada lebih sedikit lemak panggul dan perut yang mengelilingi
kandung kemih untuk melindunginya dalam trauma.

Trauma tumpul adalah penyebab paling umum dari cedera kandung kemih yang
signifikan. Pada orang dewasa, cedera kandung kemih sering dikaitkan dengan fraktur
panggul. Ini lebih jarang terjadi pada anak-anak karena kandung kemih anak berada di
atas cincin panggul. Dalam sebuah penelitian prospektif besar, hanya 57% anak-anak
dengan fraktur panggul juga mengalami cedera kandung kemih dibandingkan dengan
89% orang dewasa [1037].

3.18.3.1 Evaluasi Diagnostik

Tanda-tanda khas cedera kandung kemih adalah nyeri dan kelembutan suprapubik,
ketidakmampuan untuk buang air kecil, dan hematuria yang terlihat (95% cedera).
Pasien dengan fraktur panggul dan hematuria terlihat datang dengan ruptur kandung
kemih hingga 45% dari kasus [1038].
Diagnosis ruptur kandung kemih bisa sulit pada beberapa kasus. Kandung
kemih harus dicitrakan baik ketika sepenuhnya buncit dan setelah drainase
menggunakan radiografi standar atau CT scan. Hasil terbaik dapat dicapai dengan
mengisi retrograde kandung kemih menggunakan kateter. Meskipun ada kemajuan
dalam pencitraan CT, kandung kemih masih harus diisi untuk kapasitas untuk secara
akurat mendiagnosis kemungkinan cedera kandung kemih [1039].

Cedera tumpul pada kandung kemih dikategorikan sebagai:

 Memar dengan kerusakan pada mukosa atau otot kandung kemih, tanpa
kehilangan kontinuitas dinding kandung kemih atau ekstravasasi;
 Pecah, yang bersifat intraperitoneal atau ekstraperitoneal.
Ruptur kandung kemih intraperitoneal lebih sering terjadi pada anak-anak karena
posisi terbuka kandung kemih dan peningkatan tekanan akut selama trauma. Ini
menyebabkan kandung kemih meledak pada titik terlemahnya, yaitu kubah. Lesi
ekstraperitoneal terjadi di bagian bawah kandung kemih dan hampir selalu dikaitkan
dengan fraktur pelvis. Sebuah cystogram akan menunjukkan ekstravasasi ke dalam
jaringan lunak periveikal dalam pola nyala api yang khas dan bahan kontras terbatas
pada panggul.

3.18.3.2 Tatalaksana
Luka memar biasanya hadir dengan berbagai tingkat hematuria dan diobati dengan
drainase kateter saja.

3.18.3.2.1 Cedera Intraperitoneal

Penatalaksanaan ruptur kandung kemih intraperitoneal yang diterima adalah
eksplorasi bedah terbuka dan perbaikan primer. Drainase pasca operasi dengan tabung
suprapubik adalah wajib. Data terbaru menunjukkan bahwa drainase transurethral
mungkin sama efektifnya, dengan lebih sedikit komplikasi, menghasilkan periode
pengalihan yang lebih singkat [1040]. Biasanya, setelah sekitar tujuh hingga sepuluh
hari, cystogram berulang dilakukan untuk memastikan penyembuhan terjadi dengan
benar.

3.18.3.2.2 Cedera Extraperitoneal

Manajemen non-operatif dengan drainase kateter selama tujuh sampai sepuluh hari
saja merupakan metode pilihan untuk ruptur kandung kemih ekstraperitoneal. Namun,
jika ada fragmen tulang di dalam kandung kemih, ini harus dikeluarkan dan kandung
kemih kemudian harus diperbaiki dan dikeringkan, sesuai dengan prinsip-prinsip
untuk mengobati pecahnya intraperitoneal [1041].
3.18.3.3 Rekomendasi untuk Diagnosis dan Manajemen Cedera Kandung
Kemih pada Pediatri

3.18.4 Cedera Uretra pada Pediatri

Kecuali untuk bagian penis dari uretra, uretra pediatrik dilindungi dengan cukup baik.
Selain itu, bentuk dan elastisitasnya berarti uretra jarang terluka oleh trauma. Namun,
cedera uretra harus dicurigai pada pasien dengan fraktur panggul atau trauma
signifikan pada perineum sampai dikonfirmasi sebaliknya oleh pemeriksaan
diagnostik.

3.18.4.1 Evaluasi Diagnostik

Pasien dengan dugaan trauma uretra dan fraktur panggul biasanya datang dengan
riwayat trauma parah, sering melibatkan sistem organ lainnya.
Tanda-tanda cedera uretra adalah darah di meatus, hematuria yang terlihat,
dan nyeri saat berkemih atau ketidakmampuan untuk berkemih. Mungkin juga ada
pembengkakan perineum dan hematoma yang melibatkan skrotum. Pemeriksaan
dubur untuk menentukan posisi dan fiksasi prostat adalah penting pada pria yang
dicurigai mengalami cedera uretra. Prostat, serta kandung kemih, dapat dipindahkan
keluar dari panggul, terutama pada trauma membran uretra.
Evaluasi radiografi uretra membutuhkan urethrogram retrograde. Penting
untuk mengekspos seluruh panjang uretra, termasuk leher kandung kemih. Jika
kateter telah dipasang oleh orang lain dan diduga ada trauma uretra, kateter harus
dibiarkan dan tidak boleh dilepas. Sebagai gantinya, tabung makanan bayi kecil dapat
ditempatkan ke dalam uretra distal sepanjang kateter untuk memungkinkan injeksi
bahan kontras untuk pemindaian diagnostik [1042].
3.18.4.2 Tatalaksana Penyakit
Karena banyak dari pasien ini tidak stabil, tanggung jawab awal ahli urologi adalah
menyediakan metode pengeringan dan pemantauan produksi urin.
Kateter transurethral hanya boleh dimasukkan jika ada riwayat batal setelah
peristiwa traumatis, dan jika pemeriksaan dubur dan panggul, seperti yang dijelaskan
di atas, tidak menunjukkan ruptur uretra. Jika kateter tidak lulus dengan mudah,
program ureth retrograde segera harus dilakukan.
Sebuah tabung suprapubik dapat ditempatkan di gawat darurat, atau bahkan di
ruang operasi, jika pasien harus menjalani eksplorasi segera karena cedera yang
mengancam jiwa lainnya.
Seringkali tidak ada cedera yang terkait dengan uretra bulat atau cedera
straddle dan oleh karena itu penanganan biasanya langsung. Dalam kasus ini, kateter
transurethral adalah pilihan terbaik untuk mencegah perdarahan uretra dan / atau
berkemih menyakitkan [1043].
Manajemen awal cedera uretra posterior masih kontroversial, terutama
mengenai hasil jangka panjang dengan penyelarasan primer dibandingkan dengan
drainase suprapubik sederhana dengan rekonstruksi kemudian.

Tujuan utama dalam perbaikan bedah cedera uretra posterior adalah:

 Menyediakan uretra bebas striktur.
 Menghindari komplikasi inkontinensia dan impotensi.

Drake suprapubik dan rekonstruksi uretra terlambat pertama kali dicoba karena
perbaikan bedah segera memiliki hasil yang buruk, dengan perdarahan yang
signifikan dan tingkat inkontinensia yang tinggi (21%) dan impotensi hingga 56%
dari kasus [1044]. Pada orang dewasa, sebuah studi tentang tingkat keberhasilan
perbaikan yang tertunda melaporkan tingkat struktur ulang 11-30%, tingkat
kontinuitas 90-95% dan tingkat impotensi 62-68% [1045]. Namun, pada anak-anak,
ada jauh lebih sedikit pengalaman dengan perbaikan yang tertunda. Seri pediatrik
terbesar dari perbaikan tertunda pada 68 anak laki-laki melaporkan tingkat
keberhasilan 90% [1046]. Studi lain melaporkan penyempitan dan impotensi pada
67% anak laki-laki, meskipun semua anak laki-laki adalah benua [1045].
 Alternatif untuk menyediakan drainase suprapubik awal dan perbaikan yang
tertunda adalah penataan kembali uretra melalui kateter. Kateter biasanya dipasang
pada saat sistostomi terbuka dengan mengedarkannya dari leher kandung kemih atau
meatus dan melalui segmen yang terluka. Dalam serangkaian empat belas anak yang
menjalani prosedur ini, ini menghasilkan tingkat striktur 29% dan inkontinensia pada
7% pasien [1047].

3.18.4.3 Rekomendasi untuk Diagnosis dan Manajemen Cedera Uretra pada

Pediatri

3.19 Tatalaksana Cairan Pasca Operasi

3.19.1 Epidemiologi, Etiologi dan Patofisiologi
Dibandingkan dengan orang dewasa, anak-anak memiliki distribusi cairan tubuh total
yang berbeda, persyaratan fisiologi ginjal dan elektrolit, serta mekanisme kompensasi
kardiovaskular yang lebih lemah [1048]. Ketika anak-anak berkembang, mereka
memiliki tingkat metabolisme yang tinggi dan cadangan lemak dan nutrisi yang lebih
rendah, yang berarti mereka lebih rentan terhadap gangguan metabolisme yang
disebabkan oleh stres bedah [1049]. Respons metabolik terhadap anestesi dan
pembedahan pada bayi dan anak-anak terkait dengan tingkat keparahan operasi
[1050].

3.19.2 Tatalaksana Penyakit

3.19.2.1 Puasa Pre-Operasi
Puasa pra-operasi telah dianjurkan untuk operasi elektif untuk menghindari
komplikasi yang terkait dengan aspirasi paru selama induksi anestesi. Tabel 14
memberikan pedoman saat ini untuk puasa pra-operasi untuk operasi elektif [1051,
1052].
Meskipun hipoglikemia adalah masalah penting pada anak-anak, penelitian
menunjukkan bahwa hipoglikemia jarang terjadi jika anak-anak masih diberi makan
hingga empat jam sebelum induksi anestesi [1053]. Bayi baru lahir sering memiliki
simpanan glikogen yang rendah dan gangguan glukoneogenesis, yang keduanya dapat
membantu dengan membatasi periode kelaparan pra-operasi dan memberi makan
dengan larutan yang mengandung glukosa. Penting untuk memantau glukosa darah
dan menyesuaikan pasokan glukosa secara terus-menerus pada neonatus dan anak-
anak yang kecil untuk usianya, karena hal ini membantu mencegah fluktuasi kadar
glukosa darah yang berlebihan [1054].

3.19.2.2 Terapi Maintenance dan Terapi cairan intraoperatif

Secara umum, ahli anestesi bertanggung jawab untuk manajemen intra-operatif dan
ahli bedah bertanggung jawab atas instruksi pasca-operasi. Tujuan dari manajemen
cairan intra-operatif adalah untuk mempertahankan homeostasis dengan menyediakan
jumlah cairan parenteral yang sesuai; ini mempertahankan volume intravaskular yang
memadai, curah jantung dan pengiriman oksigen ke jaringan pada saat fungsi
fisiologis normal telah diubah oleh stres bedah dan agen anestesi.
Cairan untuk terapi pemeliharaan menggantikan kehilangan dari dua sumber:
insensible (penguapan) dan kehilangan kemih. Mereka tidak menggantikan
kehilangan darah atau kehilangan cairan ruang ketiga ke dalam ruang interstitial atau
usus. Formula utama untuk menghitung kebutuhan perawatan harian untuk air tidak
berubah dalam 50 tahun terakhir (Tabel 15) [1055]. Perhitungan telah menunjukkan
bahwa anak-anak yang dibius dan tidak dibius memiliki kebutuhan cairan yang serupa
[1056].
Kombinasi cairan perawatan dan kebutuhan elektrolit menghasilkan larutan
elektrolit hipotonik. Cairan pemeliharaan intravena yang biasa diberikan kepada anak-
anak oleh dokter anak adalah seperempat hingga sepertiga saline kekuatan [1057].
Defisit puasa dihitung dengan mengalikan kebutuhan cairan perawatan per jam
dengan jumlah jam pembatasan cairan. Direkomendasikan bahwa 50% defisit puasa
diganti pada jam pertama dan 25% pada jam kedua dan ketiga [1058]. Berry
mengusulkan pedoman yang disederhanakan untuk pemberian cairan sesuai dengan
usia dan keparahan trauma bedah anak [1059] (Tabel 16).

* Kurangi jumlah cairan yang diberikan selama jam pertama jika anak-anak puasa
untuk periode waktu yang lebih pendek, atau jika anak sudah diberikan cairan
intravena sebelum operasi.

Dekstrosa lima persen dengan salin seperempat hingga setengah normal sering
digunakan sebagai cairan perawatan, sedangkan larutan garam seimbang atau salin
normal digunakan sebagai cairan pengganti. Kehilangan darah diganti dengan rasio 1:
1 darah atau koloid atau rasio 3: 1 kristaloid. Namun, pemberian sejumlah besar
garam normal dapat menyebabkan asidosis dilusional atau asidosis hiperkloremik,
sementara larutan garam seimbang dalam jumlah besar, seperti larutan Ringer laktat,
dapat menurunkan osmolalitas serum, yang tidak bermanfaat pada pasien dengan
penurunan kepatuhan intrakranial. Jika perlu, albumin, plasma, koloid sintetik, dan
darah harus diberikan [1054].
Kehilangan ruang ketiga dapat bervariasi dari 1 mL / kg / jam untuk prosedur
bedah minor hingga 15-20 mL / kg / jam untuk prosedur perut utama, atau bahkan
hingga 50 mL / kg / jam untuk operasi enterokolitis nekrotikan pada bayi prematur .
Kehilangan ruang ketiga harus diganti dengan kristaloid (normal saline atau laktat
Ringer) [1052].
Sebagian besar cairan yang diperlukan selama operasi diperlukan untuk
menggantikan defisit puasa atau kehilangan ruang ketiga, yang terutama cairan
ekstraseluler. Larutan hidrasi harus mengandung natrium dan klorida konsentrasi
tinggi dan bikarbonat, kalsium, dan kalium dengan konsentrasi rendah.
Hipoglikemia intraoperatif jarang terjadi pada anak-anak. Sebaliknya,
hiperglikemia sering dijumpai selama anestesi dan pembedahan. Cairan pengganti
harus bebas dari dekstrosa atau tidak boleh memiliki dekstrosa> 1%. Rekomendasi
saat ini termasuk penggunaan solusi yang mengandung dextrose rendah untuk terapi
cairan perawatan, kecuali pada pasien yang berisiko tinggi hipoglikemia [1048, 1057].
Pemberian larutan hidrasi isotonik bebas glukosa intraoperatif harus menjadi praktik
rutin untuk sebagian besar prosedur pada anak di atas usia empat hingga lima tahun.
Pada bayi dan anak kecil, larutan dekstrosa 5% harus dihindari, tetapi tepat untuk
menggunakan dekstrosa 1% atau 2% dalam larutan Ringer laktasi [1052].

3.19.2.3 Tatalaksana Cairan PascaOperasi

Selama periode pasca operasi, prinsip dasarnya adalah untuk memantau fungsi
pencernaan dan untuk melanjutkan nutrisi oral atau enteral sebanyak mungkin [1049],
sambil mengingat bahwa dengan memegang cairan oral pasca operasi dari anak-anak
yang menjalani operasi hari membantu mencegah muntah [1060] ] Dalam prosedur
bedah kecil, pemberian kristaloid dalam jumlah besar secara intra-operatif dikaitkan
dengan penurunan insiden mual dan muntah pasca operasi setelah anestesi pada
pasien anak dan dewasa [1061]. Pedoman penggantian cairan Berry dapat diikuti,
asalkan anak diberi larutan Ringer laktat atau polyionique B66, yang memiliki
osmolaritas yang mirip dengan plasma [1062].
Ini tidak wajib untuk memeriksa kimia serum setelah operasi tanpa komplikasi
pada anak-anak dengan fungsi ginjal dan hati pra-operasi normal. Namun, jika asupan
oral telah ditunda selama> 24 jam (misalnya dalam operasi usus), ada peningkatan
risiko kelainan elektrolit, yang memerlukan penilaian lebih lanjut dan manajemen
selanjutnya, terutama dengan kalium. Temuan pasca-operasi, seperti penurunan
pergerakan usus dan ileus, mungkin merupakan tanda-tanda hipokalemia, yang dapat
dikoreksi dengan larutan kalium 20 mmol / L dan laju infus tidak lebih dari 3 mmol /
kg / hari. Kalium harus diberikan melalui akses vena perifer jika durasi infus
diperkirakan tidak melebihi lima hari, atau melalui akses vena sentral saat nutrisi
parenteral jangka panjang diperlukan.
Tujuan terapi cairan adalah untuk menyediakan kebutuhan metabolisme dasar
dan untuk mengkompensasi kehilangan pencernaan dan tambahan. Jika ada
hipovolemia, harus diobati dengan cepat. Hiponatremia adalah gangguan elektrolit
yang paling sering terjadi pada periode pasca operasi [1062, 1063]. Ini berarti bahwa
cairan hipotonik tidak boleh secara rutin diberikan kepada anak-anak yang dirawat di
rumah sakit karena mereka memiliki beberapa rangsangan untuk memproduksi
arginin vasopresin dan karena itu berisiko tinggi untuk mengembangkan hiponatremia
[1052, 1062, 1064-1067]. Cairan yang disukai untuk terapi pemeliharaan adalah
0,45% saline dengan dextrose atau cairan isotonik, tanpa adanya indikasi spesifik
untuk saline 0,25%. Juga disarankan untuk memberikan cairan isotonik secara intra-
operatif dan juga segera pasca-operasi, meskipun pada dua pertiga dari laju perawatan
yang dihitung di ruang pemulihan. Komposisi cairan harus menyeimbangkan
kebutuhan natrium tinggi, kebutuhan energi, dan osmolaritas larutan. Kehilangan
ekstra dari lambung atau tabung dada harus diganti dengan larutan Ringer laktat.
Cairan yang telah diberikan untuk obat encer juga harus diperhitungkan [1052].
Anak-anak yang menjalani intervensi untuk meringankan segala jenis penyakit
obstruktif patut mendapat perhatian khusus, terutama karena risiko poliuria akibat
diuresis pasca-obstruktif. Pada anak-anak yang mengalami poliuria, penting untuk
memantau asupan cairan dan keluaran urin, serta fungsi ginjal dan elektrolit serum.
Jika perlu, dokter tidak perlu ragu berkonsultasi dengan nephrologist anak.

3.19.2.4 Puasa Pasca Operasi

Telah dilaporkan bahwa puasa mengurangi risiko muntah hingga 50% [1060, 1068,
1069]. Namun, sebuah penelitian menemukan bahwa jika anak-anak secara bebas
diizinkan untuk minum dan makan ketika mereka merasa siap atau memintanya,
kejadian muntah tidak meningkat dan anak-anak merasa lebih bahagia dan secara
signifikan kurang terganggu oleh rasa sakit daripada anak-anak yang berpuasa [1070].
Waktu rata-rata sampai minum pertama dan makan pertama pada anak-anak yang
bebas untuk makan atau minum adalah 108 dan 270 menit, masing-masing, yang
empat jam dan tiga jam lebih awal dari pada kelompok puasa. Penelitian sebelumnya
menunjukkan bahwa motilitas lambung kembali normal satu jam setelah kemunculan
dari anestesi pada anak-anak yang telah menjalani operasi non-abdominal [1071].
Asupan oral pertama pada anak-anak pada satu jam setelah kemunculan dari anestesi
untuk operasi minor tidak menyebabkan peningkatan kejadian muntah, asalkan cairan
yang dicerna berada pada suhu tubuh [1072]. Oleh karena itu Panel
merekomendasikan mendorong asupan cairan dini pada anak-anak yang telah
menjalani operasi urologis minor atau non-abdominal.

3.19.3 Ringkasan Evidence dan Rekomendasi untuk Manajemen Cairan Pasca

Operasi

3.20 Tatalaksana Nyeri Pasca Operasi : Informasi Umum

3.20.1 Epidemiologi, Etiologi dan Patofisiologi
Pemberian kontrol nyeri yang adekuat membutuhkan evaluasi nyeri yang tepat,
pemilihan obat dan rute pemberian yang tepat, dan pertimbangan usia, kondisi fisik
dan jenis pembedahan dan anestesi [1073]. Namun, masih belum ada algoritma
standar untuk manajemen nyeri pasca operasi pada anak-anak [1074]. Ada kebutuhan
mendesak untuk protokol manajemen nyeri pasca operasi pada anak-anak, terutama
untuk panduan tentang frekuensi penilaian nyeri, penggunaan opioid parenteral,
pengenalan anestesi regional, dan penerapan analgesik penyelamatan [1075].
Keyakinan medis tradisional bahwa neonatus tidak mampu mengalami rasa
sakit sekarang telah ditinggalkan setelah pemahaman yang lebih baru dan lebih baik
tentang bagaimana sistem nyeri pada manusia, metode penilaian nyeri yang lebih baik
dan pengetahuan tentang konsekuensi klinis nyeri pada neonatus [1076-1080].
Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa analgesia yang kurang atau tidak
memadai mungkin menjadi penyebab dari gejala sisa perilaku dan somatik di masa
depan [1081-1084]. Pemahaman kami saat ini tentang manajemen nyeri pada anak-
anak sepenuhnya bergantung pada keyakinan bahwa semua anak, terlepas dari usia,
pantas mendapatkan perawatan yang memadai.

3.20.2 Evaluasi Diagnosis

Penilaian nyeri adalah langkah pertama dalam manajemen nyeri. Alat penilaian nyeri
yang divalidasi diperlukan untuk tujuan ini dan penting untuk memilih teknik
penilaian nyeri yang tepat. Beberapa alat penilaian rasa sakit telah dikembangkan
sesuai dengan usia anak, latar belakang budaya, status mental, keterampilan
komunikasi dan reaksi fisiologis [1085, 1086].
Salah satu topik terpenting dalam manajemen nyeri pediatrik adalah memberi
informasi dan melibatkan anak dan pengasuh selama proses ini. Pengasuh dan pasien
dapat menangani nyeri pasca operasi di rumah atau di rumah sakit jika diberikan
informasi yang benar. Pengasuh dan pasien, jika mereka cukup tua, dapat secara aktif
mengambil bagian dalam manajemen nyeri dalam aplikasi analgesia yang
dikendalikan pasien-keluarga [1087-1092].

3.20.3 Tatalaksana Penyakit

3.20.3.1 Obat-obatan dan Rute Administrasi
Analgesia pre-emptive adalah konsep penting yang bertujuan untuk menginduksi
penindasan nyeri sebelum terjadi hipersensitis saraf [1093]. Anestesi lokal atau
analgesik non-steroid diberikan secara intra-operatif untuk menunda nyeri pasca
operasi dan mengurangi konsumsi analgesik pasca operasi. Analgesik harus dititrasi
sampai respons yang tepat tercapai. Opioid dapat diberikan pada anak-anak dengan
rute oral, mukosa, transdermal, subkutan, intramuskuler atau intravena [1092].
Kombinasi opioid dengan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) atau anestesi lokal
(analgesia seimbang atau multimodal) dapat digunakan untuk meningkatkan kualitas
analgesia dan mengurangi efek yang tidak diinginkan terkait dengan opioid [1094].
Kombinasi yang sama dari anestesi lokal, opioid, dan obat-obatan non-opioid yang
digunakan pada orang dewasa juga dapat digunakan pada anak-anak dengan
mempertimbangkan usia, berat badan dan status medis individu.
'Tangga nyeri' Organisasi Kesehatan Dunia adalah alat yang berguna untuk
strategi manajemen nyeri [1095]. Strategi tiga tingkat tampaknya praktis untuk
penggunaan klinis. Manajemen pasca operasi harus didasarkan pada analgesia pre-
emptive intra-operatif yang memadai dengan blokade regional atau caudal diikuti oleh
analgesia seimbang.
Parasetamol dan NSAID adalah obat pilihan pada tingkat pertama. Karena
mereka menjadi tidak cukup untuk mencegah rasa sakit, opioid yang lemah dan kuat
ditambahkan ke obat oral untuk mencapai analgesia seimbang. Setiap lembaga harus
membangun strategi mereka sendiri untuk analgesia pasca operasi. Strategi yang
diusulkan untuk analgesia pasca operasi mungkin sebagai berikut:
1. Intra-operative regional atau caudal block
2. Parasetamol + NSAID
3. Parasetamol + NSAID + opioid lemah (contoh tramadol atau codein)
4. Parasetamol + NSAID + opiod kuat (contoh morphine, fentanyl, oxycodone atau
pethidine)

3.20.3.2 Sunat
Sunat tanpa anestesi, terlepas dari usia, tidak dianjurkan. Sunat membutuhkan
manajemen rasa sakit yang tepat [1096]. Meskipun demikian, manajemen nyeri yang
memadai masih di bawah harapan [1097]. Intervensi analgesik potensial selama
penyunatan meliputi penggunaan blok saraf penis dorsal (DPNB) atau blok cincin,
anestesi topikal (mis. Krim lidocaine-prilocaine, atau 4% krim lidocaine liposom),
penjepit yang tidak terlalu menyakitkan (mis. Penjepit Mogen), dot , sukrosa, dan
bedong, lebih disukai dalam kombinasi [1098-1102].
Meskipun DPNB dan anestesi topikal tampaknya memiliki efek analgesik
pasca operasi yang serupa, DPNB masih merupakan metode yang paling disukai
[1103] (LE: 1a). Panduan USG dapat meningkatkan hasil, dengan peningkatan dalam
waktu prosedur [1104, 1105]. Metode blokade Caudal memiliki kemanjuran yang
serupa dibandingkan dengan DPNB. Namun, pengasuh harus diberitahu tentang
insiden yang lebih sering dari kelemahan motorik pasca operasi dan masalah
berkemih [1106-1111].
3.20.3.2.1 Opersi Penis, Inguinal dan Skrotum
Blok Caudal adalah metode yang paling banyak dipelajari untuk analgesia setelah
pembedahan untuk hipospadia. Beberapa agen dengan dosis yang berbeda,
konsentrasi dan teknik administrasi telah digunakan dengan hasil yang serupa [1112-
1126]. Baik penggunaan tunggal dan kombinasi agen ini efektif [1113-1115, 1118,
1123, 1124].
Blok penis dapat digunakan untuk analgesia pasca operasi dan memiliki sifat
analgesik pasca operasi yang sama dengan blok kaudal [1127]. Dua blok penis pada
awal dan akhir operasi tampaknya memberikan pereda nyeri yang lebih baik [1128].
Kejang kandung kemih parah yang disebabkan oleh adanya kateter kandung kemih
kadang-kadang dapat menyebabkan lebih banyak masalah daripada rasa sakit dan
dikelola dengan obat antimuskarinik.
Untuk pembedahan inguinoskotal, semua metode anestesi, seperti blok kaudal
[418, 1129-1131] blok saraf [1132, 1133], infiltrasi luka atau penanaman, dan irigasi
dengan anestesi lokal [1134-1136] telah terbukti memiliki postur yang memadai. sifat
analgesik operatif. Kombinasi dapat meningkatkan hasil [1137].
3.20.3.3 Operasi Kandung Kemih dan Ginjal
Infus epidural terus-menerus dari anestesi lokal [1138-1140], serta aplikasi analgesik
sistemik (intravena) [1141], telah terbukti efektif. Ketorolac adalah agen efektif yang
kurang dimanfaatkan. Ini mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan kejang
kandung kemih dan lama tinggal di rumah sakit pasca operasi dan biaya [1130, 1142-
1145].
Pembedahan ginjal terbuka sangat menyakitkan karena ketiga lapisan otot
dipotong selama sayatan pinggang konvensional. Insisi lumbotomi punggung
mungkin menjadi alternatif yang baik karena masa rawat inap yang lebih pendek di
rumah sakit dan kembali ke asupan oral dan aktivitas harian yang tidak dibatasi
[1146].
Blok Caudal ditambah analgesik sistemik [1147], dan analgesia epidural terus
menerus, efektif dalam hal penurunan kebutuhan morfin pasca operasi setelah operasi
ginjal [1148, 1149]. Namun, ketika ada kontraindikasi relatif terhadap penyisipan lini,
tersedia anestesi yang kurang berpengalaman, atau perawat lebih menyukainya
[1150], rejimen non-invasif yang terdiri dari analgesik intraoperatif dan pasca operasi
mungkin menjadi pilihan. Khususnya pada kelompok pasien ini, protokol analgesia
bertahap dapat dikembangkan [1151]. Untuk pendekatan laparoskopi, penyemprotan
anestesi lokal intra peritoneal sebelum insisi fasia perirenal mungkin bermanfaat
[1152].
3.20.4 Ringkasan Evidence dan Rekomendasi untuk Manajemen Nyeri Pasca
Operasi