PERSETUJUAN UMUM

GENERAL CONSENT

Nama Pasien : ________________________________________________________ L / P No. RM:_______________________

Tanggal Lahir : _______________________________________ Umur : ________ Tahun

1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

a. Saya/wali menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di RS GANDARIA dan dengan ini saya meminta dan memberi kuasa kepada RS
GANDARIA, dokter,perawat dan tenaga kesehatan lain untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik dan tatalaksana lain, pemeriksaan
dan prosedur diagnostik rutin, termasuk R-ray, pemerian dan atau penyuntikan produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali
yang memerlukan persetujuan khusus) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi anatomi, sesuai
pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya.
b. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan
prosedur atau pemeriksaanapapun yang dilakukan kepada saya.
c. Saya mengetahui RSGANDARIA merupakan tempat praktik klinik bagi mahasiswa keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya, oleh karena itu mereka
mungkin ikut berpartisipasi dan atau terlibat dalam perawatan saya, sepanjang dibawah pengawasan dokter penanggung jawab (DPJP). Saya
menyetujui / tidak menyetujui *) bahwa mahasiswa keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya ikut berpartisipasi dalam perawatan saya.
2. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
a. saya memahami semua informasi yang ada di dalam diri pasien termasuk diagnosis dan hasil pemeriksaan diagnostik yang akan digunakan untuk
perawatan medis di RS GANDARIA akan dijamin privasi dan kerahasiaannya.
b. Saya memberi kuasa / tidak memberi kuasa *) kepada RS GANDARIA untuk memberi informasi tentang diagnostik, hasil pelayanan dan pengobatan
bila diperlukan untuk proses klaim atau untuk keperluan pribadi, kepada : (lingkari yang dipilih)
1. Perusahaan ________________________________________________________________________________________________________
Asuransi __________________________________________________________________________________________________________
2. Anggota Keluarga ___________________________________________________________________________________________________
3. Lain- lain __________________________________________________________________________________________________________
3. PERATURAN PASIEN DIRAWAT INAP
Saya/Wali telah menerima informasi tentang semua peraturan pasienyang dirawat inap di RS GANDARIA, baik secara lisan maupum melalui tulisan
(Leaflet Tatalaksana dan Tata Tertib Rawat Inap) yang diberikan oleh RS GANDARIA dan saya bserta keluarga bersedia untuk mematuhinya.
4. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
a. Saya telah mendapat informasi tentang HAK dan Kewajiban baik secara lisan maupun tulisan (Leaflet Hak dan Kewajiban Pasien) yang diberikan
oleh RS GANDARIA, dan saya beserta keluarga bersedia mematuhinya.
b. Saya mempunyai hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan dan tatalaksana lain yang diusulkan (termasuk menanyakan identitas setiap
orang yang memberikan atau mengamati pengobatan setiap saat.
c. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya, antara lain pengambilan keputusan dalam hal rencana
pemeriksaan dan rencana pengobatan.
5. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan *) Rumah Sakit memberikan akses bagi : keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan membesuk saya
(sebut nama bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan) :
____________________________________________________________________________________________________________________________
6. BARANG MILIK PASIEN
Saya telah memahami bahwa RS GANDARIA tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan, kerusakan dan pencurian barang-barang milik
pasien/keluarga pasien dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya/keluarga pasien miliki (seperti:uang, perhiasan,
handphone, dll).
7. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas, berdasarkan buku daftar tarif perawatan yang ada di
RS GANDARIA.
8. CARA PEMBAYARAN/PEMBIAYAAN (lingkari yang dipilih)
a. Bayar Tunai c. Jaminan Asuransi __________________________________________________________________
b. Jaminan BPJS d. Jaminan Perusahaan ________________________________________________________________

Pasien memilih pembayaran tunai, jaminan asuransi atau perusahaan, setelah pasien masuk ruang perawatan tidak bisa berubah ke jaminan BPJS. Dengan
tanda tangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca, memahami dan menerima semua informasi yang ada pada formulir Persetujuan Umum
(General Consent) ini, selain itu juga telah membaca, memahami dan menerima semua informasi yang ada pada Leaflet Hak dan Kewajiban Pasien dan Leaflet
Tatalaksana dan Tata tertib Pasien Rawat Inap.

Jakarta, _________________

Pasien/Wali Saksi Petugas TPP RI

(__________________________) (__________________________) (__________________________)

No. Telpon/Hand Phone :__________________________________________________________________________________________________________

Alamat : _______________________________________________________________________________________________________________________

Catatan : *) Coret yang tidak perlu 1. Lembar asli untuk rekam medis 2. Lembar ke-2 untuk Pasien 3. Lembar ke-3 untuk kasir RI

No.formulir