PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PASAR REBO
Jalan Kalisari Raya No. 1 Jakarta Timur Telepon : 021-8720053
Faksimile :021-87711248 website:www.puskesmaspasarrebo.com E-mail:puskesmaspasarrebo@yahoo.com
Kode Pos : 13710

FORM PENILAIAN HIGIENE SANITASI PANGAN KANTIN SEKOLAH

PUSKESMAS KELURAHAN BARU

Nama Kantin :
Alamat :
Nama Penanggung Jawab :
Jumlah Kios :
Jumlah Karyawan :
Tanggal Pemeriksaan :

OPSI
NO NAMA BOBOT NILAI
NILAI
A LOKASI DAN BANGUNAN
1 Lokasi
a Tidak berhadapan langsung dengan toilet/WC 1 0,1
b Terlindung dan cukup jauh dari sumber pencemaran / TPS 1 0,1

c Tidak tercium bau busuk atau tidak sedap yang berasal dari sumber 1 0,1
pencernaan
d Tidak ada sampah berserakan 1 0,1
2 Bangunan
a Secara umum bangunan kantin harus kuat dan bersih 1 0,1
3 Lantai
a Terpelihara dan kering 1 0,1
4 Dinding dan langit langit
a Bebas debu 1 0,1
b Terpelihara 1 0,1
II PENCAHAYAAN
5 Pencahayaan cukup sesuai dengan kebutuhan kerja 1 0,1
III PENGHAWAAN
6 Area kerja mempunyai sirkulasi udara yang baik (nyaman) 1 0,1
IV PEMBUANGAN SAMPAH
7 Tersedia tempat sampah yang tertutup sesuai dengan jumlah 1 0,1
V RUANG PENGOLAHAN MAKANAN
8 Luas area cukup sehingga penjamah makanan dapat berkerja 1 0,1
9 Ruangan bersih dari barang yang tidak berguna 1 0,1
VI PENJAMAH MAKANAN
10 Tampilan fisik bersih dan sehat 1 0,1
11 Pakaian bersih menggunakan celemek bersih 1 0,1
12 Pakai alas kaki 1 0,1
13 Rambut tertutup rapi menggunakan tutup kepala 1 0,1
14 Tidak menggunakan perhiasan di tangan 1 0,1
15 Penjamah sudah dilaksanakan peningkatan kemampuan 1 0,1

16 Tangan selalu di cuci bersih sebelum menyentuh makanan dan setelah 1 0,1
beraktifitas yang lain
17 Kuku di potong pendek 1 0,1
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PASAR REBO
Jalan Kalisari Raya No. 1 Jakarta Timur Telepon : 021-8720053
Faksimile :021-87711248 website:www.puskesmaspasarrebo.com E-mail:puskesmaspasarrebo@yahoo.com
Kode Pos : 13710

Berperilaku higienis dalam menyiapkan makanan/tidak merokok,

18 meludah,mengupil,menggaruk , tidak berbicara pada saat mengolah 1 0,1
makanan
19 Penjamah makanan tidak kontak langsung dengan uang selama proses kerja 1 0,1
20 Mengambil makanan dengan menggunakan alat bantu atau hand gloves 1 0,1
VII MAKANAN
21 Bahan baku baik mutunya , utuh dan tidak rusak
Bahan baku dari produk yang terdaftar, berlabel asli, tidak kadaluarsa
a (dalam label tercantum nama pangan, nama dan alamat produsen tanggal 1 0,1
kadaluarsa, no. Izin edar, komposisi, kode produksi)
Produk yang sudah jadi terdaftar, berlabel, tidak kadaluarsa (dalam label
b alamat produsen, tanggal kadaluarsa, nomer izin edar, komposisi, kode 1 0,1
produksi)
22 Makanan yang dijual

a Tidak mengandung bahan kimia berbahaya (rhodamin B, methanil yellow, 1 0,1

formalin, borax)
23 Bahan makanan mentah disimpan terpisah dengan pangan 1 0,1
24 Display bersih, rapi dan tertutup 1 0,1
25 Suhu penyimpanan pangan matang >63 derajat celcius 1 0,1
26 Penyajian makanan tertutup 1 0,1
27 Bahan kimia beracun (misal: pestisida, pembersih lantai, dll) 1 0,1
VIII PERALATAN MAKAN DAN MASAK
29 Peralatan untuk memasak, penyimpanan dan pencucian tersedia 1 0,1
30 Peralatan yang di gunakan food grade dan maintenance 1 0,1
31 Pencucian peralatan dengan air bersih yang mengalir 1 0,1
32 Pencucian peralatan dan bahan makanan terpisah 1 0,1
33 Menggunakan serbet yang bersih 1 0,1
34 Seluruh peralatan tidak boleh terbuat dari kayu (pisau, talenan) 1 0,1
35 Peralatan makan dan penyajian dalam kondisi kering 1 0,1
b Lantai terbuat dari bahan kedap air, rata, tidak licin, mudah dibersihkan 1 0,1
c Dinding kuat, rata, mudah dibersihkan 1 0,1

d Dinding yang terkena percikan air dilapisi dengan bahan kedap air dan 1 0,1
mudah dibersihkan

e Luas ventilasi minimal 20% dari luas lantai dan bila menggunakan AC, harus 1 0,1
dibersihkan minimal setiap 6 bulan
f Langit-langit tidak bocor dan bebas dari sarang laba-laba 1 0,1
g Pencahayaan cukup untuk melakukan kegiatan di kantin, minimal 10 lux 1 0,1
h Secara umum bebas dari lalat, kecoa dan tikus 1 0,1
B BAHAN PANGAN
1 Bahan pangan dalam kondisi segar, tidak busuk dan tidak rusak 1 0,1
2 Tidak mengandung bahan berbahaya beracun (pestisida dan logam berat) 3 0,1

3 Tidak mengandung bahan berbahaya seperti formalin, borax, rhodaminB, 3 0,1

mathil yellow, dll
4 Bahan pangan kemasan tidak kadaluarsa 3 0,1
C PANGAN JADI
1 Tidak mengandung bahan berbahaya beracun (pestisida dan logam berat) 3 0,1
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PASAR REBO
Jalan Kalisari Raya No. 1 Jakarta Timur Telepon : 021-8720053
Faksimile :021-87711248 website:www.puskesmaspasarrebo.com E-mail:puskesmaspasarrebo@yahoo.com
Kode Pos : 13710

2 Tidak mengandung bahan berbahaya seperti: formalin, borax, rodamin B, 3 0,1

methyl yellow, pewarna textile;

3 Bahan tambahan pangan kadarnya memenuhi persyaratan peraturan 2 0,1

perundangan yang berlaku
4 Untuk pangan mudah rusak, angka kuman E coli 0; 2 0,1
5 Tidak berbau yang bukan aroma khasnya 1 0,1
6 Tidak berlendir, tidak berjamur 2 0,1
7 Tidak kadaluarsa 2 0,1
D PENYIMPANAN BAHAN PANGAN
1 Penempatan bahan pangan terpisah dengan pangan jadi 3 0,1
2 Di tempat penyimpanan tidak boleh ada bahan pestisida (B3) 3 0,1
3 Tersedia kulkas yang dapat digunakan untuk menyimpan pangan 2 0,1
E DAPUR/RUANG TEMPAT PENGOLAH PANGAN
1 Bangunan dapur harus dijaga kebersihannya 1 0,1
2 Tidak berhubungan langsung dengan dengan jamban dan peturasan 1 0,1
3 Meja dapur mudah dibersihkan 1 0,1
4 Tersedia sarana atau alat yang berfungsi sebagai jalan keluar asap 1 0,1
5 Ruang dapur harus bebas serangga dan tikus 1 0,1
6 Pencahayaan minimal 10 foot candle 1 0,1
7 Lantai rata, mudah dibersihkan dan tidak licin 1 0,1
8 Tersedia sarana atau tempat cuci tangan yang dilengkapi sabun 1 0,1
9 Tersedia tempat pencucian peralatan 1 0,1
10 Tersedia tempat sampah yang kuat, kedap air dan bertutup 1 0,1
F PERALATAN PENGOLAH PANGAN

1 Alat pengolahan pangan harus bersih, tidak retak, tidak luntur, tidak 2 0,1
berkarat
2 Menggunakan lap/serbet yang bersih, tidak kotor 1 0,1
3 Peralatan disimpan dalam rak penyimpanan 1 0,1
4 Talenan tidak boleh terbuat dari kayu 1 0,1
G PENYAJIAN / PENJUALAN PANGAN

1 Wadah penyajian harus tertutup, tidak berkarat, bersih dan tarapangan 1 0,1
(food grade)
Waktu penyajian tidak boleh lebih dari 6 jam setelah pemasakan untuk
2 pangan protein tinggi dan bersantan (setelah lebih 6 jam harus dipanaskan 1 0,1
kembali)
3 Tiap jenis pangan disajikan dalam wadah yang terpisah 1 0,1
Etalase mudah dibersihkan, tidak berkarat, tidak terbuat dari bahan yang
4 mengandung bahan berbahaya beracun (timah hitam, arsenik, tembaga, 2 0,1
cadmium, air raksa, seng, antimon, chromium);
H FASILITAS SANITASI
1 Air Bersih (kualitas dan kuantitas)
a Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup 2 0,1
b Kualitas air bersih harus memenuhi keputusan menteri kesehatan 2 0,1
c Tempat penampungan air bersih tertutup 2 0,1
2 Air Limbah
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PASAR REBO
Jalan Kalisari Raya No. 1 Jakarta Timur Telepon : 021-8720053
Faksimile :021-87711248 website:www.puskesmaspasarrebo.com E-mail:puskesmaspasarrebo@yahoo.com
Kode Pos : 13710

a Saluran air limbah terbuat dari bahan kedap air, tertutup dan mengalir 2 0,1
lancar
b Air limbah dari dapur dilengkapi perangkap lemak. 2 0,1
3 Sampah

a Tersedia tempat sampah kedap air, tidak berkarat, tertutup, dan mudah 1 0,1
dibersihkan
b Sampah harus segera dibuang, maksimal dalam waktu 1 x 24 jam 1 0,1
c Sampah basah dan kering dipisah 1 0,1
d Tempat sampah basah dilapisi dengan kantong plastic 1 0,1
4 Tempat Cuci Tangan
a Tersedia tempat cuci tangan/wastafel, sabun, dan alat pengering tangan 1.5 0,1
b Air untuk tempat cuci tangan harus mengalir 1.5 0,1
5 Tempat Cuci Peralatan
a Dapat berupa bak atau ember 1 0,1

b Tersedia air bersih yang cukup dan mengalir, dilengkapi dengan 1 0,1
sabun/detergent
c Di sekitar tempat cuci alat tidak boleh ada air yang tergenang 1 0,1
I PENJAMAH PANGAN KANTIN

1 Mengikuti kursus penjamah pangan yang diselenggarakan oleh instansi yang 3 0,1
berwenang
2 Sehat, tidak menderita penyakit menular dan penyakit kulit 2 0,1
3 Melakukan test/pemeriksaan kesehatan secara rutin, minimal 6 bulan sekali 2 0,1
4 Menugaskan pakaian kerja/celemek dan tutup kepala yang bersih 1 0,1
5 Selalu cuci tangan pakai sabun sebelum menyentuh pangan 2 0,1
6 Selalu cuci tangan pakai sabun setelah buang air besar maupun air kecil 1 0,1
7 Tidak merokok saat menyajikan pangan dan minuman 1 0,1
8 Menggunakan alat atau perlengkapan saat menjamah pangan 1 0,1
Kuku tangan pendek, tidak kotor dan tidak menggunakan pewarna kuku
9 1 0,1
(kutek)
10 Tidak boleh menggunakan cincin dan atau gelang yang berukir 1 0,1

Jakarta, ............................
Penanggung Jawab Petugas Pemeriksa

( ) ( )