Juli Integrasi 2017 BMHP

PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB

Jln.Harapan Baru Kompleks SKPD Blok A.No.2 Kab.Sidrap
Sulawesi Selatan
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR:
Pada hari ini Rabu tanggal lima bulan juli Tahun Dua Ribu tujuh Belas, kami bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : Budi Irawan,Amd.Tem

NIP : 19871226 201001 1 002
Jabatan : Bendahara Barang Dinas Kesehatan,Pengendalian Penduduk Dan KB
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nomor 46 /I /2017, Tanggal 04 Januari 2017,

telah menerima barang yang diserahkan oleh Apotik Teguh Farma , sesuai berita acara pemeriksa
hasil pekerjaan tanggal 05 juli 2017 sebagai berikut :
No Jenis Barang/Spesifikasi Banyaknya Harga barang Jumlah

1 2 3 4 5
1 KASA HYDROFIL 40 X 80 CM 8 150,000 1,200,000
2 KERTAS PUYER 100 10,626 1,062,600
3 PLASTIK CETIK 7 X 10 70 6,325 442,750
JUMLAH Rp2,705,350
Terbilang: dua juta tujuh ratus lima ribu tiga ratus lima puluh rupiah
YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA,
dr Hj Andi Aida Mufida.M.Kes BUDI IRAWAN A.Md.Tem

Nip : 196612042001122003 NIP : 19871226 201001 1 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Tanggal : No. Rekening : 1.02.1.02.01.28.01.5.2.2.
Terima dari : BENDAHARA JKN PUSKESMAS BARANTI KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
Uang Sejumlah : dua juta tujuh ratus lima ribu tiga ratus lima
puluh rupiah
Yaitu : Bayar belanja BMHP(Bahan Medis Habis Pakai) Integrasi untuk bulan juli 2017
: Program JKN Puskesmas Baranti, Sesuai daftar penerimaan terlampir.
Baranti, 05-07- 2017
Kepala FKT Baranti Bendahara JKN Yang Menerima
Nama :
dr Hj Uliant H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Alamat :
Nip : 197908072007012013 Nip. 19690925 199103 1 007
RP. 2.705.350 ,-
Mengetahui / Menyetujui :
Kepala Dinas Kesehatan,Pengendalian Penduduk Dan KB
Kab. Sidenreng Rappang
(dr.H.A.IRWANSYAH, M.KES)
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Tanggal : No. Rekening : 1.02.1.02.01.28. 01.5.2.1.01.01
Uang Sejumlah :
Dua Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah
Yaitu : Bayar Honorarium Panitia Pelaksana berupa Jasa Pelayanan Rawat Inap Klaim JKN Bulan Januari
: Tahun 2016 Program JKN Puskesmas Baranti, Sesuai daftar penerimaan terlampir.
Baranti, 31 Januari 2016
Kepala FKTP Baranti Bendahara JKN Yang Menerima
dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : dr. Musdalifa

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19690925 199103 1 007 Alamat : Baranti
RP. 2.800.000,-
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :
Satu Juta Enam Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah
Yaitu : Bayar Honorarium Panitia Pelaksana berupa Jasa Pelayanan Persalinan / INC Klaim JKN Bulan Januari
dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : Rasna, Amd.Keb

RP. 1.680.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah : Tiga Ratus Dua Puluh Enam Ribu Tujuh Ratus Tujuh
Puluh Tujuh Ribu Rupiah
Yaitu : Bayar Honorarium Panitia Pelaksana berupa Jasa Pelayanan Rujukan Ambulance Klaim JKN Bulan Januari

RP. 326.777,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :
Tujuh Puluh Ribu Rupiah
Yaitu : Bayar Honorarium Panitia Pelaksana berupa Jasa Pelayanan KB Klaim JKN Bulan Januari
dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : Pratiwi Darwis, Amd.Keb
RP. 70.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :
Lima Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah
Yaitu : Bayar Honorarium Panitia Pelaksana berupa Jasa Pelayanan PNC Klaim JKN Bulan Januari
dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : Hikma Said, Amd.Keb
RP. 52.500,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
Uang Sejumlah : Empat Ratus Empat Puluh Dua Ribu Empat Ratus
Sepuluh Rupiah
Yaitu : Bayar Belanja Telepon Berupa Komunikasi Cepat / Wi-fi Kapitasi JKN Bulan Maret tahun 2016
Baranti, 31 Maret 2016
dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : Asdar

RP. 442.410,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :
Satu Juta Enam Puluh Ribu Rupiah
Yaitu : Bayar Belanja Alat Tulis Kantor (ATK) Kapitasi JKN Untuk tanggal 04 Maret tahun 2016
dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : AHYAR

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19690925 199103 1 007 Alamat : Rappang
RP. 1.060.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah : Satu Juta Dua Ratus Empat Puluh Ribu Lima Ratus
Rupiah
dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : Hj. Yunda

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19690925 199103 1 007 Alamat : Baranti, Sidrap
RP. 1.240.500,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah : Dua Ratus Dua Puluh Delapan Ribu Delapan Ratus
Dua Puluh Lima Rupiah
Yaitu : Bayar Belanja BBM Rujukan Klaim JKN Untuk Bulan Januari tahun 2016
dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : H. Husain

RP. 228.825,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :
Satu Juta Delapan Ratus Tiga Belas Ribu Rupiah
Yaitu : Bayar Belanja Penggandaan Kapitasi JKN Untuk Bulan Maret tahun 2016

RP. 1.813.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :
Sembilan Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah
Yaitu : Bayar Belanja Materai & Benda Pos Lainnya Kapitasi JKN Untuk Bulan Januari tahun 2016

RP. 930.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah : Sembilan Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu

Rupiah
Yaitu : Bayar Belanja Alat Kebersihan & Bahan Pembersih Kapitasi JKN Untuk Bulan Maret tahun 2016

RP. 987.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :
Empat Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah
Yaitu : Bayar Belanja Cetak Kapitasi JKN Untuk Bulan Februari tahun 2016
Baranti, 03 Februari 2016
dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : Herman

RP. 490.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :
Lima Ratus Ribu Rupiah
Yaitu : Bayar Belanja Pengadaan Kelengkapan Komputer Kapitasi JKN Untuk Bulan Maret tahun 2016
dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : Ahyar

Nip. 19790807 200701 2 013 Nip. 19690925 199103 1 007 Alamat : Rappang, Sidrap
RP. 500.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
Januari
Sulawesi Selatan
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR: / P2HP / VII / 2017
Pada hari ini selasa tanggal 04 bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, berdasarkan
keputusan Kepala Dinas Kesehatan,Pengendalian Penduduk Dan KB Kabupaten Sidenreng Rappang Nomor: 07 Tahun 2017, tanggal
03 Januari 2017, yang bertanda tangan di bawah ini :
No Nama NIP
1 Hasanuddin,S.Sos 196505141988031014
Karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan
terhadap penyerahan barang / jasa berupa belanja bahan habis pakai pada Kegiatan
Pemeliharaan dan Pemulihan Kesehatan yang dipesan dari ;
Nama Toko TEGUH FARMA
Alamat Pangkajene
Sebagai realisasi surat pesanan/SPK/Kontrak No. / / /YANKES/2017 tanggal 03 juli 2017
dengan jumlah jenis barang ;
NO Uraian Barang/Spesifikasi Jumlah Pesanan Satuan
1 KASA HYDROFIL 40 X 80 CM 8 roll
2 KERTAS PUYER 100 bungkus
3 PLASTIK CETIK 7 X 10 70 bungkus
Hasil pemeriksaan di nyatakan ;

a. baik
b. Kurang baik/Tidak Baik
Yang Selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada penyimpan barang dan/atau
pengurus barang.
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK PENYEDIA PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

TTD
1 Hasanuddin,S.Sos ............................
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
dr Hj Andi Aida Mufida.M.Kes

Nip : 196612042001122003
7 Tahun 2017, tanggal
L PEKERJAAN
TTD
............................
LAMPIRAN PENYERAHAN

1 2 3 4 5
1 KASA HYDROFIL 40 X 80 CM 8 150000 1,200,000
2 KERTAS PUYER 100 10,626 1,062,600
3 PLASTIK CETIK 7 X 10 70 6,325 442,750
JUMLAH Rp2,705,350

Pihak Pertama Pihak Kedua
BUDI IRAWAN A.Md.Tem HAPSA USENG

NIP : 19871226 201001 1 002 NIP : 19801215201001 2 003
APOTIK TEGUH FARMA
Pangkajene
Sulawesi Selatan
NOTA PENERIMAAN
Kepada Yth : PPTK Pengadaan Barang Dan Jasa Dinas Kesehatan,Pengendalian Penduduk Dan KB Kab Sidrap
Alamat : : Jln.Harapan Baru Kompleks SKPD Blok A.2
Dari : APOTIK TEGUH FARMA
Perihal : BELANJA BMHP

1 2 3 4 5
1 KASA HYDROFIL 40 X 80 CM 8 150,000 1,200,000
2 KERTAS PUYER 100 10,626 1,062,600
3 PLASTIK CETIK 7 X 10 70 6,325 442,750
Jumlah Rp 2,705,350
Terbilang: dua juta tujuh ratus lima ribu tiga ratus lima puluh rupiah
Yang Menerima YANG MENYERAHKAN

dr Hj Andi Aida Mufida.M.Kes

Nip : 196612042001122003
Jln Harapan Baru Kopleks SKPD Blok A.No.2 Kab.Sidrap
Sulawesi Selatan
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. / BA-PB /III/Dinkes/2016
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19871226 201001 1 002
Pangkat : Penata Muda, III/a
Jabatan : Penyimpan Barang Dinas Kesehatan Kab. Sidrap
Alamat : Jln. Harapan baru Kompleks SKPD Blok A No. 2
Selanjutnya disebut pihak I (pertama)
2. Nama : Hapsa Useng

Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas
Alamat : Penyimpan Barang Puskesmas
Selanjutnya disebut pihak II (dua)
Pihak Pertama menyerahkan pihak kedua berupa BMHP

dan pihak kedua menerima barang tersebut sebagaimana daftar penerimaan terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Baranti, 04 JULI 2017
Yang Menyerahkan, yang menerima,

Budi Irawan, Amd.Tem Hapsa Useng

NIP: 19871226 201001 1 002 Nip. 19801215 201001 2 003
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kepala Puskesmas Baranti
dr Hj Andi Aida Mufida.M.Kes dr Hj Uliant

Nip : 196612042001122003 NIP : 197908072007012013
JL.Harapan Baru Kompleks SKPD Blok A No.2 Kabupaten Sidrap
NOTA PESANAN
No.
Kepada : APOTIK TEGUH FARMA

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jln.Harapan Baru Kompleks SKPD Blok A.2
Perihal : Belanja pengadaan BMHP integrasi jkn pada kegiatan kemitraan Asuransi Kesehatan
Masayrakat No. Rek : 0.00.1.02.01.00.28.01.5.2.2.22.02.07
Kiranya saudara menyiapkan barang untuk keperluan sbb :
No Nama Barang Satuan Jumlah Ket
1 2 3 4
1 KASA HYDROFIL 40 X 80 CM PCS 8
2 KERTAS PUYER BUNGKUS 100

3 PLASTIK CETIK 7 X 10 BUNGKUS 70
Sidrap, 03 Juli 2017

dr Hj Andi Aida Mufida,M.Kes

Nip : 19661204 200 112 2003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
JL.Veteran No.1 Baranti Telp. (0421) 94062 Kode Pos 91652
NOTA PESANAN
No. / JKN / PKM-BRT / III / 2016
Kepada : Toko ICAL KOMPUTER

Dari : Kepala Puskesmas Baranti
Alamat : Baranti
Perihal : Belanja Alat Tulis Kantor (ATK ) untuk Bulan Maret 2016
No Uraian Barang / Spesifikasi Banyaknya Keterangan
1 2 3 4
1 Catrridge Canon 810 Black 2
2 Catrridge Canon 811 Color 2
3 Strip kolesterol (nesco) 1
4 Plester 5 yards x 2 inch(leukoplas) 3
Baranti, 04 JUNI 2015

Kepala Puskesmas Baranti
dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN
No. / JKN / PKM-BRT / I / 2016
Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
Perihal : Belanja Alat Tulis Kantor (ATK ) untuk Bulan Januari 2016

1 2 3 4
1 Kertas HVS Sinar Dunia 70gsm 5
2 Kertas Kwarto A4 Sinar Dunia 70gsm 1
Tinta Komputer E-PRINT CANON

3 1
(Black) 200ml
4 Map Kertas 2
5 Hekter SDI 2
6 Lem Kertas 1
7 3
(warna) 200ml
8 isi Hekter Etona No 10 20
9 Spidol Snowman Broadmarker 4
10 Pulpen Snowman 24
11 Plastk Obat 10

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti

1 2 3 4
Foto Copy Laporan & Pertanggung
1 500
Jawaban JKN
2 Foto Copy Format JKN 500
3 Foto Copy Inform Consent 2300
4 Foto Copy Laporan Program 1500

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
Perihal : Belanja Materai & Benda Pos Lainnya untuk Bulan Januari 2016
1 2 3 4
1 Materai 6000 125
2 Materai 3000 60

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
Perihal : Belanja Alat Kebersihan & Bahan Pembersih untuk Bulan Maret 2016
1 2 3 4
1 Soklin Pembersih Lantai 800ml 15
2 Cling Pembersih Kaca 500ml 2
3 Sabun Cair Dettol 450ml 6
4 Portex Pembersih WC 8
5 Stella Pengharum Ruangan 250ml 7
6 Tissue Nice farfumed 120 sgeets 6
7 Sunlight 800ml 2
8 Sapu 2 Macan 4
9 Sendok Sampah 2
10 Sapu Lidi 2

dr. Hj. Ulianti
NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko FUJIYAMA

Alamat : Baranti
Perihal : Belanja Cetak untuk Bulan Februari 2016
1 2 3 4
1 Kertas Resep (Isi 50 Lbr) 196

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

No. 48 / JKN / PKM-BRT / II / 2016
Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
Perihal : Belanja Penggandaan untuk Bulan Februari 2016

1 2 3 4
1 500
Jawaban JKN

4 Foto Copy Asuhan Keperawatan 1514

dr. Hj. Ulianti
NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

No. / JKN / PKM-BRT / II/ 2016
Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
Perihal : Belanja Penggandaan untuk Bulan Januari 2016

1 2 3 4
1 500
Jawaban JKN

dr. Hj. Ulianti
NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
Perihal : Belanja Penggandaan Kapitasi JKN untuk Bulan Maret 2016
1 2 3 4
1 500
Jawaban JKN
2 Foto Copy Bimbingan Konseling 600
Foto Copy Hasil Pemeriksaan
3 938
Laboratorium

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

No. / JKN / PKM-BRT / II / 2016
Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
Perihal : Belanja Alat Kebersihan & Bahan Pembersih untuk Bulan Januari 2016

1 2 3 4
6 Sunlight 800ml 2

dr. Hj. Ulianti
NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN
Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
1 2 3 4

3 2
(Black) 200ml
4 3
(warna) 200ml
5 Tip Ex Kenko 4
6 Joyko Binder Clips no.105 10
7 Joyko Pelubang Kertas 2
8 Isolasi Bening 2
9 Hekter SDI 2
10 Lem Kertas 3
13 Plastk Obat 11

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN

Alamat : Baranti
Perihal : Belanja Kelengkapan Komputer untuk Bulan Maret 2016

1 2 3 4
1 Flashdish 16gb 1
2 Flashdish 8gb 1
3 Kabel VGA Komputer 1
4 Mouse 2
dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN
No. / BMHP KAPITASI-JKN / PKM-BRT / I / 2016
Kepada : Toko CV KENCANA

Alamat : Baranti
Perihal : Belanja Habis pakai untuk Bulan Januari 2016
1 2 3 4
1 examinaton gloves M 10
2 Kasa Hydrophill 40 x 80 cm 3
3 kasa Hydrophill 2 m x 80 cm 20

dr. Hj. Ulianti
NIP. 19790807 200701 2 013
M.Kes
2003
DINAS KESEHATAN
NOTA PESANAN
No.
Kepada : APOTIK KARLA MEDICA

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Belanja pengadaan obat integrasi jkn pada kegiatan kemitraan Asuransi Kesehatan
No Nama Barang Satuan Jumlah
1 2 3 4
1 Capiton kotak 2
2 Plastk Cetk 5 x 8 cm bungkus 40
Sidrap, 11 juli 2016

Pejabat Pembuat Komitmen
Wardiah Ahmad,S.Si,Apt
Nip : 19801217200502 2002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN

Alamat : Baranti
1 2 3 4

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN
Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti

1 2 3 4

3 1
(Black) 200ml
4 Map Kertas 2
5 Hekter SDI 2
6 Lem Kertas 1
7 3
(warna) 200ml
11 Plastk Obat 10

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti

1 2 3 4
1 500
Jawaban JKN

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
1 2 3 4
1 Materai 6000 125
2 Materai 3000 60

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
1 2 3 4
7 Sunlight 800ml 2
8 Sapu 2 Macan 4
9 Sendok Sampah 2
10 Sapu Lidi 2

dr. Hj. Ulianti
NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG


Alamat : Baranti
1 2 3 4

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

No. 48 / JKN / PKM-BRT / II / 2016
Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti

1 2 3 4
1 500
Jawaban JKN


dr. Hj. Ulianti
NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti

1 2 3 4
1 500
Jawaban JKN

dr. Hj. Ulianti
NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
1 2 3 4
1 500
Jawaban JKN
3 938
Laboratorium

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti

1 2 3 4
6 Sunlight 800ml 2

dr. Hj. Ulianti
NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN
Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
1 2 3 4

3 2
(Black) 200ml
4 3
(warna) 200ml
5 Tip Ex Kenko 4
8 Isolasi Bening 2
9 Hekter SDI 2
10 Lem Kertas 3
13 Plastk Obat 11
dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN

Alamat : Baranti

1 2 3 4
1 Flashdish 16gb 1
2 Flashdish 8gb 1
4 Mouse 2

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN

Alamat : Baranti
1 2 3 4

dr. Hj. Ulianti
NIP. 19790807 200701 2 013
nsi Kesehatan
Ket
S.Si,Apt
00502 2002
KWITANSI
No. BK Kas :
Tanggal : No. Rekening : 1.02.1.02.01.28.01.5.2.2.06.01
Uang Sejumlah : enam juta seratus dua puluh dua ribu lima ratus
rupiah
Yaitu : Bayar belanja Obat kapitasi untuk bulan april 2016

Baranti, 05 mei 2016
dr Hj Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama :

NIP. 197908072007012013 Nip. 19690925 199103 1 007 Alamat :
RP. 6.122.500,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :

RP. 2.800.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :

RP. 1.680.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :

RP. 326.777,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :
RP. 70.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :
RP. 52.500,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
Sepuluh Rupiah

RP. 442.410,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :

RP. 1.060.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Rupiah

RP. 1.240.500,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :

RP. 228.825,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :

RP. 1.813.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :

RP. 930.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :

Rupiah

RP. 987.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :

RP. 490.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :

RP. 500.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
Januari
DINAS KESEHATAN
NOTA PESANAN
No.

1 2 3 4
1 Ranitdin 150 mg kotak 50
2 Natrium Diklofenat 50 mg kotak 50

3 Asiklovir krim 5 % tube 97
4 Elkana sirup botol 30
5 Oksitetrasiklin salep kulit 3% tube 50
6 Pehavral kotak 10
Sidrap, 01 april 2016

Nip : 19801217200502 2002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN

Alamat : Baranti
1 2 3 4

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN
Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti

1 2 3 4

3 1
(Black) 200ml
4 Map Kertas 2
5 Hekter SDI 2
6 Lem Kertas 1
7 3
(warna) 200ml
11 Plastk Obat 10

dr. Hj. Ulianti
NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti

1 2 3 4
1 500
Jawaban JKN

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
1 2 3 4
1 Materai 6000 125
2 Materai 3000 60

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
1 2 3 4
7 Sunlight 800ml 2
8 Sapu 2 Macan 4
9 Sendok Sampah 2
10 Sapu Lidi 2
dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG


Alamat : Baranti
1 2 3 4

dr. Hj. Ulianti
NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

No. 48 / JKN / PKM-BRT / II / 2016
Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti

1 2 3 4
1 500
Jawaban JKN

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti

1 2 3 4
1 500
Jawaban JKN
dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
1 2 3 4
1 500
Jawaban JKN
3 938
Laboratorium

dr. Hj. Ulianti
NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti

1 2 3 4
6 Sunlight 800ml 2

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN
Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
1 2 3 4

3 2
(Black) 200ml
4 3
(warna) 200ml
5 Tip Ex Kenko 4
8 Isolasi Bening 2
9 Hekter SDI 2
10 Lem Kertas 3
13 Plastk Obat 11

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN

Alamat : Baranti

1 2 3 4
1 Flashdish 16gb 1
2 Flashdish 8gb 1
4 Mouse 2

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN

Alamat : Baranti
1 2 3 4
dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
nsi Kesehatan
Ket
S.Si,Apt
00502 2002
DINAS KESEHATAN
Sulawesi Selatan

NOMOR:
Pada hari ini senin tanggal empat bulan april Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami bertanda

NIP : 19871226 201001 1 002
Jabatan : Bendahara Barang Dinas Kesehatan
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nomor 85/I/2016, Tanggal 04 Januari 2016,

telah menerima barang yang diserahkan oleh Apotik Karla Medica , sesuai berita acara pemeriksa
hasil pekerjaan tanggal 04 april 2016 sebagai berikut :

1 2 3 4 5
1 Ranitidin 150 mg 50 38,125 1,906,250
2 Natrium Diklofenat 50 mg 50 24,125 1,206,250
3 Asiklovir krim 5 % 97 5,000 485,000
4 Elkana sirup 30 35,919 1,077,570
5 Oksitetrasiklin salep kulit 3% 50 3,750 187,500
6 Pehavral 10 123,874 1,238,740
JUMLAH Rp6,101,310
Terbilang: enam juta seratus satu ribu tiga ratus sepuluh rupiah
Wardiah Ahmad, S.Si, Apt.,M.AP BUDI IRAWAN A.Md.Tem

NIP: 19801217 200502 2 009 NIP : 19871226 201001 1 002
APOTIK KARLA MEDICA
Pangkajene
Sulawesi Selatan
NOTA PENERIMAAN
Kepada Yth : PPK Pengadaan Barang Dinas Kesehatan Kab. Sidrap

Alamat : Dinas Kesehatan Kab. Sidrap
Dari : APOTIK KARLA MEDICA
Perihal : BELANJA OBAT

1 2 3 4 5
1 Ranitidin 150 mg 50 38,125 1,906,250
2 Natrium Diklofenat 50 mg 50 24,125 1,206,250
3 Asiklovir krim 5 % 100 5,000 500,000
4 Elkana sirup 30 35,919 1,077,570
5 Oksitetrasiklin salep kulit 3% 50 3,750 187,500
6 Pehavral 10 123,874 1,238,740
Jumlah Rp 6,116,310
Terbilang: enam juta seratus enam belas ribu tiga ratus sepuluh rupiah

Wardiah Ahmad, S.Si, Apt.,M.AP

NIP: 19801217 200502 2 009
APOTIK KARLA MEDICA
Tanggal : 05 mei 2016
Yth : Puskesmas Barant
Di : Barant
FAKTUR
NO Banyaknya Barang Rincian Harga Jumlah
1 50 Ranitidin 150 mg 38,125 1906250
2 50 Natrium Diklofenat 50 mg 24,125 1206250
3 100 Asiklovir krim 5 % 5,000 500000
4 30 Elkana sirup 35,919 1077570
5 50 Oksitetrasiklin salep kulit 3% 3750 187500
6 10 Pehavral 123,874 1238740
JUMLAH Rp6,116,310
Yang Menerima Apotk karla medica
Hapsa Useng
TOKO " A Z Y U N"
Tanggal : 02 Maret 2016
Di : Barant
FAKTUR

1 8 Rim Kertas HVS Sinar Dunia 70gsm Rp 45,000 Rp 360,000
2 2 Rim Kertas Kwarto A4 Sinar Dunia 70gsm Rp 43,000 Rp 86,000
Tinta Komputer E-PRINT CANON (Black)

3 2 Btl Rp 50,000 Rp 100,000
200ml
Tinta Komputer E-PRINT CANON (warna)
4 3 Btl Rp 50,000 Rp 150,000
200ml
5 4 Buah Tip Ex Kenko Rp 5,000 Rp 20,000
6 10 Dos Joyko Binder Clips no.105 Rp 5,000 Rp 50,000
7 2 Buah Joyko Pelubang Kertas Rp 18,000 Rp 36,000
8 2 Buah Isolasi Bening Rp 12,000 Rp 24,000
9 2 Buah Hekter SDI Rp 18,000 Rp 36,000
10 3 Buah Lem Kertas Rp 3,500 Rp 10,500
11 3 Buah Spidol Snowman Broadmarker Rp 7,000 Rp 21,000
12 24 Buah Pulpen Snowman Rp 3,000 Rp 72,000
13 11 Bgks Plastk Obat Rp 25,000 Rp 275,000
JUMLAH Rp 1,240,500
Pelaksana Penerima Barang Toko AZYUN
Hapsa Useng HJ. YUNDA

TOKO " A Z Y U N"
Tanggal : 29 Januari 2016
Di : Barant
FAKTUR

1 500 Lembar Rp 250 Rp 125,000
Jawaban JKN
2 500 Lembar Foto Copy Format JKN Rp 250 Rp 125,000
3 2300 Lembar Foto Copy Inform Consent Rp 250 Rp 575,000
4 1500 Lembar Foto Copy Laporan Program Rp 250 Rp 375,000
JUMLAH Rp 1,200,000
TOKO " A Z Y U N "

Di : Barant
FAKTUR
1 125 Buah Materai 6000 Rp 6,000 Rp 750,000
JUMLAH Rp 930,000

TOKO " A Z Y U N "

Di : Barant
FAKTUR

1 15 Btl Soklin Pembersih Lantai 800ml Rp 13,000 Rp 195,000
2 2 Btl Cling Pembersih Kaca 500ml Rp 20,000 Rp 40,000
3 6 Buah Sabun Cair Dettol 450ml Rp 25,000 Rp 150,000
4 8 Buah Portex Pembersih WC Rp 21,000 Rp 168,000
5 7 Buah Stella Pengharum Ruangan 250ml Rp 27,000 Rp 189,000
6 6 Buah Tissue Nice farfumed 120 sgeets Rp 10,000 Rp 60,000
7 2 Buah Sunlight 800ml Rp 15,000 Rp 30,000
8 4 Buah Sapu 2 Macan Rp 30,000 Rp 120,000
9 2 Buah Sendok Sampah Rp 15,000 Rp 30,000
10 2 Buah Sapu Lidi Rp 2,500 Rp 5,000
JUMLAH Rp 987,000

TOKO " F U J I Y A M A "
Tanggal : 03 Februari 2016
Di : Barant
FAKTUR
1 196 Blok Kertas Resep (Isi 50 Lbr) Rp 2,500 Rp 490,000
JUMLAH Rp 490,000
Pelaksana Penerima Barang Toko FUJIYAMA
Hapsa Useng HERMAN
TOKO " A Z Y U N"

Di : Barant
FAKTUR

1 500 Lembar Rp 250 Rp 125,000
Jawaban JKN
2 600 Lembar Foto Copy Bimbingan Konseling Rp 250 Rp 150,000
3 938 Lembar Rp 250 Rp 234,500
Laboratorium
5 1514 Lembar Foto Copy Asuhan Keperawatan Rp 250 Rp 378,500
JUMLAH Rp 1,813,000
TOKO " A Z Y U N "

Di : Barant
FAKTUR
JUMLAH Rp 748,000

TOKO " A Z Y U N "
Di : Barant
FAKTUR


3 2 Btl Rp 50,000 Rp 100,000
200ml
4 3 Btl Tinta Komputer E-PRINT CANON (warna)

200ml Rp 50,000 Rp 150,000
5 12 Buah Buku Besar Isi 200 Rp 23,000 Rp 276,000

6 10 Lembar Pembungkus Buku Rp 2,500 Rp 25,000
7 2 Buah Nota Kontan Besar Rp 5,000 Rp 10,000
9 1 Buah Map Kertas Rp 2,500 Rp 2,500
12 20 Dos isi Hekter Etona No 10 Rp 2,500 Rp 50,000
JUMLAH Rp 1,456,000

TOKO " ICAL KOMPUTER "
Di : Barant
FAKTUR
1 1 Buah Flashdish 16gb Rp 130,000 Rp 130,000
3 1 Buah Kabel VGA Komputer Rp 150,000 Rp 150,000
4 2 Buah Mouse Rp 75,000 Rp 150,000
JUMLAH Rp 500,000
Pelaksana Penerima Barang Toko ICAL KOMPUTER
Hapsa Useng AHYAR

APOTIK KARLA MEDICA
Tanggal : 05 APRIL 2016
Di : Barant
FAKTUR
1 20 Allupurinol 100 mg 24,750 495000
2 30 Parasetamol tab 500 mg 20,938 628140
3 50 Salisil bedak 2% 10,625 531250
4 35 Simvastatin 10 mg 28,078 982730
5 50 Kloramfenikol salep mata 1% 3,125 156250
JUMLAH Rp2,793,370
Yang Menerima Apotk karla medica
Hapsa Useng
TOKO " A Z Y U N"
Di : Barant
FAKTUR


3 2 Btl Rp 50,000 Rp 100,000
200ml
4 3 Btl Rp 50,000 Rp 150,000
200ml
6 10 Dos Joyko Binder Clips no.105 Rp 5,000 Rp 50,000
7 2 Buah Joyko Pelubang Kertas Rp 18,000 Rp 36,000
8 2 Buah Isolasi Bening Rp 12,000 Rp 24,000
JUMLAH Rp 1,240,500
TOKO " A Z Y U N"

Di : Barant
FAKTUR

1 500 Lembar Rp 250 Rp 125,000
Jawaban JKN
2 500 Lembar Foto Copy Format JKN Rp 250 Rp 125,000
JUMLAH Rp 1,200,000
TOKO " A Z Y U N "

Di : Barant
FAKTUR
JUMLAH Rp 930,000

TOKO " A Z Y U N "
Di : Barant
FAKTUR

2 2 Btl Cling Pembersih Kaca 500ml Rp 20,000 Rp 40,000
8 4 Buah Sapu 2 Macan Rp 30,000 Rp 120,000
9 2 Buah Sendok Sampah Rp 15,000 Rp 30,000
10 2 Buah Sapu Lidi Rp 2,500 Rp 5,000
JUMLAH Rp 987,000
TOKO " F U J I Y A M A "

Di : Barant
FAKTUR
1 196 Blok Kertas Resep (Isi 50 Lbr) Rp 2,500 Rp 490,000
JUMLAH Rp 490,000
Pelaksana Penerima Barang Toko FUJIYAMA
Hapsa Useng HERMAN
TOKO " A Z Y U N"

Di : Barant
FAKTUR

1 500 Lembar Rp 250 Rp 125,000
Jawaban JKN
2 600 Lembar Foto Copy Bimbingan Konseling Rp 250 Rp 150,000
3 938 Lembar Rp 250 Rp 234,500
Laboratorium
5 1514 Lembar Foto Copy Asuhan Keperawatan Rp 250 Rp 378,500
JUMLAH Rp 1,813,000
TOKO " A Z Y U N "

Di : Barant
FAKTUR
JUMLAH Rp 748,000

TOKO " A Z Y U N "
Di : Barant
FAKTUR


3 2 Btl Rp 50,000 Rp 100,000
200ml
4 3 Btl Rp 50,000 Rp 150,000
200ml
5 12 Buah Buku Besar Isi 200 Rp 23,000 Rp 276,000
6 10 Lembar Pembungkus Buku Rp 2,500 Rp 25,000
7 2 Buah Nota Kontan Besar Rp 5,000 Rp 10,000
9 1 Buah Map Kertas Rp 2,500 Rp 2,500
12 20 Dos isi Hekter Etona No 10 Rp 2,500 Rp 50,000
JUMLAH Rp 1,456,000

TOKO " ICAL KOMPUTER "
Di : Barant
FAKTUR
3 1 Buah Kabel VGA Komputer Rp 150,000 Rp 150,000
4 2 Buah Mouse Rp 75,000 Rp 150,000
JUMLAH Rp 500,000
Pelaksana Penerima Barang Toko ICAL KOMPUTER
Hapsa Useng AHYAR

APOTIK KARLA MEDICA
Pangkajene
Sulawesi Selatan
NOTA PENERIMAAN
Kepada Yth : PPK Pengadaan Barang Dinas Kesehatan Kab. Sidrap

Alamat : Dinas Kesehatan Kab. Sidrap
Dari : APOTIK KARLA MEDICA
Perihal : BELANJA OBAT

1 2 3 4 5
1 Allupurinol 100 mg 20 24,750 495,000
2 Kloramfenikol salep mata 1% 30 20,938 628,140
3 salisil bedak 2% 50 10,625 531,250
4 Simvastatin 10 mg 35 28,078 982,730
5 kloramfenikol salep mata 1% 50 3,125 156,250
Jumlah Rp 2,793,370
Terbilang: dua juta tujuh ratus sembilan puluh tiga ribu tiga ratus tujuh puluh rupiah


NIP: 19801217 200502 2 009
KWITANSI
No. BK Kas :
Tanggal : No. Rekening : 1.02.1.02.01.28.01.5.2.2.06.01
Uang Sejumlah : Dua juta tujuh ratus sembilan puluh tiga ribu
tiga ratus tujuh puluh rupiah
Yaitu : Bayar belanja Obat Integrasi untuk bulan April 2016

Baranti, 05 APRIL 2016
dr Hj Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama :

NIP. 197908072007012013 Nip. 19690925 199103 1 007 Alamat :
RP. 2.793.370,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :

RP. 2.800.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :

RP. 1.680.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :

RP. 326.777,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :
RP. 70.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :
RP. 52.500,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
Sepuluh Rupiah

RP. 442.410,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :

RP. 1.060.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Rupiah

RP. 1.240.500,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :

RP. 228.825,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :

RP. 1.813.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :

RP. 930.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :

Rupiah

RP. 987.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :

RP. 490.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
KWITANSI
No. BK Kas :
Uang Sejumlah :

RP. 500.000,-
Kab. Sidrap
NIP. 196101 121995 031 002
Januari
DINAS KESEHATAN
NOTA PESANAN
No.

1 2 3 4
1 Allupurinol 100 mg kotak 20
2 Parasetamol tab 500 mg kotak 30

3 salisil bedak 2% pot 50
4 Simvastatn 10 mg kotak 35
5 kloramfenikol salep mata 1% tube 50
Sidrap, 04 APRIL 2016

Nip : 19801217200502 2002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN

Alamat : Baranti
1 2 3 4

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN
Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti

1 2 3 4

3 1
(Black) 200ml
4 Map Kertas 2
5 Hekter SDI 2
6 Lem Kertas 1
7 3
(warna) 200ml
11 Plastk Obat 10

dr. Hj. Ulianti
NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti

1 2 3 4
1 500
Jawaban JKN

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
1 2 3 4
1 Materai 6000 125
2 Materai 3000 60

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
1 2 3 4
7 Sunlight 800ml 2
8 Sapu 2 Macan 4
9 Sendok Sampah 2
10 Sapu Lidi 2
dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG


Alamat : Baranti
1 2 3 4

dr. Hj. Ulianti
NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

No. 48 / JKN / PKM-BRT / II / 2016
Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti

1 2 3 4
1 500
Jawaban JKN

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti

1 2 3 4
1 500
Jawaban JKN

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
1 2 3 4
1 500
Jawaban JKN
3 938
Laboratorium

dr. Hj. Ulianti
NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti

1 2 3 4
6 Sunlight 800ml 2

dr. Hj. Ulianti
NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN
Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
1 2 3 4

3 2
(Black) 200ml
4 Tinta Komputer E-PRINT CANON 3

(warna) 200ml
5 Tip Ex Kenko 4
8 Isolasi Bening 2
9 Hekter SDI 2
10 Lem Kertas 3
13 Plastk Obat 11

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN

Alamat : Baranti

1 2 3 4
1 Flashdish 16gb 1
2 Flashdish 8gb 1
4 Mouse 2

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN

Alamat : Baranti
1 2 3 4
dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
nsi Kesehatan
Ket
S.Si,Apt
00502 2002
DINAS KESEHATAN
NOTA PESANAN
No. / NP/PPK-BHP-JKN /IV/ 2016
Kepada : CV SAMI UTAMA JAYA

Perihal : Belanja pengadaan BMHP KLaim jkn pada kegiatan kemitraan Asuransi Kesehatan
1 2 3 4
1 Strip Glukosa (nesco) botol 5
2 Strip kolesterol (nesco) botol 5
Sidrap,22 APRIL 2016

Nip : 19801217200502 2002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN

Alamat : Baranti
1 2 3 4

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN
Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti

1 2 3 4

3 1
(Black) 200ml
4 Map Kertas 2
5 Hekter SDI 2
6 Lem Kertas 1
7 3
(warna) 200ml
11 Plastk Obat 10

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti

1 2 3 4
1 500
Jawaban JKN

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
1 2 3 4
1 Materai 6000 125
2 Materai 3000 60

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
1 2 3 4
7 Sunlight 800ml 2
8 Sapu 2 Macan 4
9 Sendok Sampah 2
10 Sapu Lidi 2

dr. Hj. Ulianti
NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG


Alamat : Baranti
1 2 3 4

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

No. 48 / JKN / PKM-BRT / II / 2016
Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti

1 2 3 4
1 500
Jawaban JKN


dr. Hj. Ulianti
NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti

1 2 3 4
1 500
Jawaban JKN

dr. Hj. Ulianti
NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
1 2 3 4
1 500
Jawaban JKN
3 938
Laboratorium

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN BARANG

Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti

1 2 3 4
6 Sunlight 800ml 2

dr. Hj. Ulianti
NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN
Kepada : Toko AZYUN

Alamat : Baranti
1 2 3 4

3 2
(Black) 200ml
4 3
(warna) 200ml
5 Tip Ex Kenko 4
8 Isolasi Bening 2
9 Hekter SDI 2
10 Lem Kertas 3
13 Plastk Obat 11
dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN

Alamat : Baranti

1 2 3 4
1 Flashdish 16gb 1
2 Flashdish 8gb 1
4 Mouse 2

dr. Hj. Ulianti

NIP. 19790807 200701 2 013

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANTI
NOTA PESANAN

Alamat : Baranti
1 2 3 4

dr. Hj. Ulianti
NIP. 19790807 200701 2 013
nsi Kesehatan
Ket
S.Si,Apt
00502 2002
DINAS KESEHATAN
Sulawesi Selatan

NOMOR:
Pada hari ini Selasa tanggal Lima bulan April Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami bertanda

NIP : 19871226 201001 1 002
Jabatan : Bendahara Barang Dinas Kesehatan
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nomor 85/I/2016, Tanggal 04 Januari 2016,

telah menerima barang yang diserahkan oleh Apotik Karla Medica , sesuai berita acara pemeriksa
hasil pekerjaan tanggal 05 april 2016 sebagai berikut :

1 2 3 4 5
1 Allupurinol 100 mg 20 24,750 495,000
2 Kloramfenikol salep mata 1% 30 20,938 628,140
3 salisil bedak 2% 50 10,625 531,250
4 Simvastatin 10 mg 35 28,078 982,730
5 kloramfenikol salep mata 1% 50 3,125 156,250
JUMLAH Rp2,793,370
Terbilang: Dua Juta tujuh ratus sembilan pulu tiga ribu tiga ratus tujuh puluh rupiah
Wardiah Ahmad, S.Si, Apt.,M.AP BUDI IRAWAN A.Md.Tem

NIP: 19801217 200502 2 009 NIP : 19871226 201001 1 002
DINAS KESEHATAN
Jln Harapan Baru Kopleks SKPD Blok A.No.2 Kab.Sidrap
Sulawesi Selatan
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. / BA-PB /III/Dinkes/2016
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19871226 201001 1 002
Pangkat : Penata Muda, III/a
Jabatan : Penyimpan Barang Dinas Kesehatan Kab. Sidrap
Alamat : Jln. Harapan baru Kompleks SKPD Blok A No. 2
Selanjutnya disebut pihak I (pertama)
2. Nama : Hapsa Useng

Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas
Alamat : Penyimpan Barang Puskesmas
Selanjutnya disebut pihak II (dua)
Pihak Pertama menyerahkan pihak kedua berupa Obat

dan pihak kedua menerima barang tersebut sebagaimana daftar penerimaan terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Baranti, 05 APRIL 2016
Yang Menyerahkan, yang menerima,

Budi Irawan, Amd.Tem Hapsa Useng

NIP: 19871226 201001 1 002 Nip. 19801215 201001 2 003
Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Puskesmas Baranti
Wardiah Ahmad, S.Si, Apt.,M.AP dr Hj Uliant

NIP: 19801217 200502 2 009 NIP : 197908072007012013
DINAS KESEHATAN
Sulawesi Selatan

NOMOR: / P2HP / IV / 2016
Pada hari ini jumat tanggal 05 bulan april Tahun Dua Ribu Enam Belas, berdasarkan
keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidenreng Rappang Nomor: 84 Tahun 2016, tanggal
4 Maret 2016, yang bertanda tangan di bawah ini :
No Nama NIP
1 Syahrul Mubarak, S.Si.,M.Kes 19860527 201001 1 009
2 Agusmiati 19830507 200901 2 002
3 Rahma, S.Kep -
Nama Toko APOTIK KARLA MEDICA
Alamat Pangkajene
Sebagai realisasi surat pesanan/SPK/Kontrak No. / / /YANKES/2016 tanggal 05 APRIL
2016 dengan jumlah jenis barang ;
1 Allupurinol 100 mg 20 Kotak
2 Kloramfenikol salep mata 1% 30 Kotak
3 salisil bedak 2% 50 Botol
4 Simvastatin 10 mg 35 Kotak
5 kloramfenikol salep mata 1% 50 Tube
a. baik
pengurus barang.
mestinya.

TTD
1 Syahrul Mubarak, S.Si.,M.Kes ............................
2 Agusmiati ........................
3 Rahma, S.Kep ...........................

NIP: 19801217 200502 2 009
L PEKERJAAN
TTD
............................
........................
...........................
DINAS KESEHATAN
Sulawesi Selatan

NOMOR: / P2HP / V / 2016
Pada hari ini senin tanggal 23 bulan Mei Tahun Dua Ribu Enam Belas, berdasarkan
No Nama NIP
2 Agusmiati 19830507 200901 2 002
3 Rahma, S.Kep -
Nama Toko CV SAMI UTAMA JAYA
Alamat Komples Balla Panakukang makassar
Sebagai realisasi surat pesanan/SPK/Kontrak No. / / /YANKES/2016 tanggal 23 Mei
1 #REF! #REF! botol
2 #REF! #REF! botol
3 #REF! #REF! rol
4 #REF! #REF! rol
5 #REF! #REF! botol

a. baik
pengurus barang.
mestinya.

TTD
2 Agusmiati ........................
3 Rahma, S.Kep ...........................

NIP: 19801217 200502 2 009
L PEKERJAAN
TTD
............................
........................
...........................
DINAS KESEHATAN
Sulawesi Selatan

NOMOR: / P2HP / V / 2016
Pada hari ini senin tanggal 23 bulan Mei Tahun Dua Ribu Enam Belas, berdasarkan
No Nama NIP
2 Agusmiati 19830507 200901 2 002
3 Rahma, S.Kep -
Nama Toko PT INTISUMBER HASIL SEMPURNAH
Alamat JL Ruko cendrawasih makassar
Sebagai realisasi surat pesanan/SPK/Kontrak No. / / /YANKES/2016 tanggal 23 Mei
1 #REF! 5 botol
2 #REF! 5 botol
3 #REF! 2 rol
4 #REF! 20 box

a. baik
pengurus barang.
mestinya.

TTD
2 Agusmiati ........................
3 Rahma, S.Kep ...........................

NIP: 19801217 200502 2 009
L PEKERJAAN
TTD
............................
........................
...........................

Juli Integrasi 2017 BMHP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Juli Integrasi 2017 BMHP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

1. Nama : Budi Irawan,Amd.Tem

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nomor 46 /I /2017, Tanggal 04 Januari 2017,

No Jenis Barang/Spesifikasi Banyaknya Harga barang Jumlah

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA,

dr Hj Andi Aida Mufida.M.Kes BUDI IRAWAN A.Md.Tem

Terima dari : BENDAHARA JKN PUSKESMAS BARANTI KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

Baranti, 05-07- 2017

Kepala FKT Baranti Bendahara JKN Yang Menerima

Terima dari : BENDAHARA JKN PUSKESMAS BARANTI KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

Baranti, 31 Januari 2016

Kepala FKTP Baranti Bendahara JKN Yang Menerima

dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : dr. Musdalifa

Terima dari : BENDAHARA JKN PUSKESMAS BARANTI KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

Baranti, 31 Januari 2016

Kepala FKTP Baranti Bendahara JKN Yang Menerima

dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : Rasna, Amd.Keb

Terima dari : BENDAHARA JKN PUSKESMAS BARANTI KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

Baranti, 31 Januari 2016

Kepala FKTP Baranti Bendahara JKN Yang Menerima

dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : dr. Musdalifa

Terima dari : BENDAHARA JKN PUSKESMAS BARANTI KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

Baranti, 31 Januari 2016

Kepala FKTP Baranti Bendahara JKN Yang Menerima

Terima dari : BENDAHARA JKN PUSKESMAS BARANTI KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

Baranti, 31 Januari 2016

Kepala FKTP Baranti Bendahara JKN Yang Menerima

Tanggal : No. Rekening : 1.02.1.02.01.28. 01.5.2.2.03.01

Terima dari : BENDAHARA JKN PUSKESMAS BARANTI KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

Baranti, 31 Maret 2016

Kepala FKTP Baranti Bendahara JKN Yang Menerima

dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : Asdar

Kepala Dinas Kesehatan

Terima dari : BENDAHARA JKN PUSKESMAS BARANTI KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

Baranti, 04 Maret 2016

Kepala FKTP Baranti Bendahara JKN Yang Menerima

dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : AHYAR

Terima dari : BENDAHARA JKN PUSKESMAS BARANTI KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

Baranti, 02 Maret 2016

Kepala FKTP Baranti Bendahara JKN Yang Menerima

dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : Hj. Yunda

Terima dari : BENDAHARA JKN PUSKESMAS BARANTI KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

Baranti, 31 Januari 2016

Kepala FKTP Baranti Bendahara JKN Yang Menerima

dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : H. Husain

Terima dari : BENDAHARA JKN PUSKESMAS BARANTI KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

Baranti, 29 Maret 2016

Kepala FKTP Baranti Bendahara JKN Yang Menerima

dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : Hj. Yunda

Terima dari : BENDAHARA JKN PUSKESMAS BARANTI KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

Baranti, 06 Januari 2016

Kepala FKTP Baranti Bendahara JKN Yang Menerima

dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : Hj. Yunda

Terima dari : BENDAHARA JKN PUSKESMAS BARANTI KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

Uang Sejumlah : Sembilan Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu

Baranti, 07 Maret 2016

Kepala FKTP Baranti Bendahara JKN Yang Menerima

dr.Hj. Ulianti H. Umar Sirmas, S.Kep. M.Kes Nama : Hj. Yunda

Terima dari : BENDAHARA JKN PUSKESMAS BARANTI KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

Baranti, 03 Februari 2016

Kepala FKTP Baranti Bendahara JKN Yang Menerima