Anda di halaman 1dari 5

Formulir

PERMOHONAN
PEMUTIHAN IZIN MENDIRIKAN PEMBANGUNAN GEDUNG (PIMB)

Kepada
Yth. Bupati Cianjur
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Jalan Raya Bandung Km.3 Cianjur

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Pemohon
a. Nama pemohon : TB. Wahyu Rahayu
b. Alamat : Kp. Kupel Rt/Rw 06/02 Desa Campakamulya
Kec. Campakamulya Kab. Cianjur
c. Tempat/Tanggal lahir : Pandeglang, 04-05-1970
d. Nomor KTP : 3203250405700003
e. Pekerjaan Pemohon : PNS (Kepala Puskesmas Campakamulya)
Dengan ini mengajukan Permohonan Permutihan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (PIMB)
Untuk dan atas nama :
Pemilik
a. Nama pemilik/instansi atau perusahaan : Puskesmas Campakamulya
Alamat Kantor : Jln. Warungkadu Km.05 Campakamulya
43269
Nomor Telepon : (0263) 2342244
Nomor Faksmilie :-
b. Penanggung jawab kegiatan : Kepala Puskesmas Campakamulya
Untuk :
1. Peruntukkan bangunan gedung : Puskesmas Campakamulya
2. Lokasi bangunan gedung
a. Kampung : Kp. Kupel
b. Kelurahan/desa : Campakamulya
c. Kecamatan : Campakamulya
d. Kabupaten : Cianjur
e. Provinsi : Jawa Barat
3. Jumlah lantai bangunan gedung : 1 (Satu)
4. Tanah
a. Luas tanah : 675 m2
b. Status hak atas tanah : Hak guna pakai
c. Nama pemilik tanah : Pemda Cianjur
(untuk pemilik tanah yang berbeda dengan pemilik bangunan gedung, dilampirkan surat
perjanjian izin pemanfaatan tanah/ijin pemakaian tanah)
d. Batas-batas tanah
 Sebelah timur : Tanah SMPN 1 Campakamulya
 Sebelah selatan : Tanah bapak Dadang
 Sebelah barat : Tanah milik pemda
 Sebelah utara : Tanah bapak Tb. Wahyu Rahayu
5. Lampiran permohonan pemutihan IMB ini dibuat 3 (tiga) rangkap

Demikian Permohonan Izin Pemutihan mendirikan bangunan gedung ini kami ajukan untuk
dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.
Cianjur, 11 Desember 2017
Pemohon

Tb. Wahyu Rahayu, SKM


SURAT KETERANGAN PENDIRIAN BANGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : TB. Wahyu Rahayu, SKM
Pekerjaan : PNS (Kepala Puskesmas Campakamulya)
Alamat : Kp. Kupel Rt/Rw 06/02 Desa Campakamulya
Kec. Campakamulya Kab. Cianjur
Dengan ini menerangkan bahwa sesungguhnya bangunan untuk Puskesmas Campakamulya
yang saya miliki berlokasi di :
Jl/Gg/Kp : Jln. Warungkadu Km.05 Kp. Kupel Rt/Rw 03/02
Desa / Kelurahan : Campakamulya
Kecamatan : Campakamulya
Kabupaten : Cianjur

Dibangun pada tahun : 2014

Batas-batas :
1. Sebelah Utara : Tanah bapak Tb. Wahyu Rahayu
2. Sebelah Timur : Tanah SMPN 1 Campakamulya
3. Sebelah Selatan : Tanah bapak Dadang
4. Sebelah Barat : Tanah milik Pemda

Demikian pernyataan pendirian bangunan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup
dikenakan sanksi hukum, apabila saya memberikan keterangan tidak benar.
Cianjur, 11 Desember 2017
Yang membuat keterangan,
No.Reg …………………………………………..
Kel/Desa Campakamulya
Tb. Wahyu Rahayu, SKM

Mengetahui,
Kepala Desa Campakamulya

……………………………….
SURAT KETERANGAN IJIN PEMAKAIAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Tb. Wahyu Rahayu, SKM
Alamat
Jl/Gg/Kp : Kp. Kupel Rt/Rw 06/02
Desa/Kelurahan : Campakamulya
Kecamatan : Campakamulya

Pemilik tanah kohir Desa / Kel. : Campakamulya


Memberikan ijin kepada
Nama : Tb. Wahyu Rahayu, SKM
Alamat
Jl/Gg/Kp : Kp. Kupel Rt/Rw 06/02
Desa/Kelurahan : Campakamulya
Kecamatan : Campakamulya

Untuk : Mendirikan / Menambah / Merehabilitasi bangunan :


Diatas tanah milik saya tersebut seluas 197 m2
Yang terletak di
Jl/Gg/Kp : Jl. Raya Warungkadu KM.05/Kp. Kupel Rt/Rw 03/02
Desa/Kelularahan : Campakamulya
Kecamatan : Campakamulya
Dengan perjanjian :

Cianjur, 11 Desember 2017


Pemakai tanah Pemilik tanah

Tb. Wahyu Rahayu,SKM Tb. Wahyu Rahayu,SKM

Mengetahui :
Kepala Desa / Kel Campakamulya Camat Kecamatan Campakamulya
No. Reg ………………………………………… No. Reg ……………………………….

………………………………….. Iyus Yusuf, S.STP.,M.Si


SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Tb. Wahyu Rahayu, SKM
Tempat, Tanggal lahir : Pandeglang, 04-05-1970
Pekerjaan : PNS (Kepala Puskesmas Campakamulya)
Alamat : Kp. Kupel Rt/Rw 03/02 Desa. Campakamulya
Kec. Campakamulya Kab. Cianjur

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya :


1. Bahwa saya berkehendak mengajukan Permohonan Ijin Mendirikan Bangunan kepada
Bupati Kabupaten Cianjur melalui Badan Pelayanan Perijinan Terpadu dan Penanaman
Modal Kabupaten Cianjur, sebagaimana surat permohonan yang saya buat tertanggal 11
Desember 2017
2. Bahwa rencana bangunan yang saya mohonkan, sebagaimana diktum 1 (Satu) diatas adalah
bangunan yang terletak berdiri di :
 Jl/Gg/Kp : Jl.Raya Warungkadu KM.05/Kp.Kupel Rt 03 Rw 02
 Desa/Kel : Campakamulya
 Kec : Campakamulya Kab: Cianjur
3. Bahwa sebagian maupun seluruh bangunan tersebut dalam diktum 2 (Dua) diatas didirikan
dengan melanggar Garis Sempadan Bangunan (GSB), sehingga melanggar ketentuan atau
peraturan, perundang-undangan yang berlaku. Bangunan yang melanggar diperlihatkan
dalam gambar situasi bangunan yang telah disyahkan oleh pihak berwenang, gambar
terlampir dan merupakan bagian tidak terpisahkan dengan surat pernyataan ini.
4. Bahwa saya bersedia dan sanggup untuk membongkar bangunan yang melanggar
sebagaimana 3 (Tiga) diatas selambat-lambatnya dalam jangka waktu 180 (Seratus Delapan
Puluh) hari terhiting sejak tanggal pernyataan ini.
5. Bahwa saya bersedia dan sanggup memberikan ganti rugi kepada tetangga dan / atau pihak
lain yang dirugikan akibat langsung maupun tidak langsung dari pelaksanaan pembongkaran
bangunan tersebut dalam diktum 1 (Satu) dan 2 (Dua) diatas setelah berdiri.
6. Bahwa saya bersedia dikenakan sanksi sebagaimana ketentuan dan / atau peraturan,
perundangn-undangan yang berlaku apabila melanggar kesanggupan saya sebagaimana
diktum 4 (Empat) dan 5 (Lima) diatas.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa
paksaan/bujukan dari pihak manapun.

Cianjur, 11 Desember 2017


Yang membuat pernyataan

Tb. Wahyu Rahayu, SKM


SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Tb. Wahyu Rahayu, SKM
Tempat, Tanggal lahir : Pandeglang, 04-05-1970
Pekerjaan : PNS (Kepala Puskesmas Campakamulya)
Alamat : Kp. Kupel Rt/Rw 03/02 Desa. Campakamulya
Kec. Campakamulya Kab. Cianjur

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya :


1. Bahwa saya berkehendak mengajukan Permohonan Ijin Mendirikan Bangunan kepada
Bupati Kabupaten Cianjur melalui Badan Pelayanan Perijinan Terpadu dan Penanaman
Modal Kabupaten Cianjur, sebagaimana surat permohonan yang saya buat tertanggal 11
Desember 2017.
2. Bahwa rencana bangunan yang saya mohonkan, sebagaimana diktum 1 (Satu) diatas adalah
bangunan yang terletak berdiri di :
 Jl/Gg/Kp : Jl.Raya Warungkadu KM.05/Kp.Kupel Rt 03 Rw 02
 Desa/Kel : Campakamulya
 Kec : Campakamulya Kab: Cianjur
3. Bahwa sebagian maupun seluruh bangunan tersebut dalam diktum 2 (Dua) diatas didirikan
dengan tanpa perhitungan konstruksi / struktur yang layak sesuai dengan ketentuan dan.atau
peraturan yang berlaku, atau didirkan dengan tidak mengikuti/melaksanakan ketentuan-
ketentuan sebagaimana tercantum dalam perhitungan konstruksi/struktur yang telah
disyahkan oleh pihak berwenang, sehingga resiko kegagalan bangunan.
4. Bahwa saya bersedia dan sanggup bertanggung jawab atas segala resiko yang terjadi akibat
kegagalan bangunan yang terjadi pada bangunan yang saya dirikan sebagaimana diktum 1
(Satu), 2 (Dua) dan 3 (Tiga) tersebut diatas.
5. Bahwa saya bersedia dan sanggup memberikan ganti rugi kepada tetangga dan / atau pihak
lain yang dirugikan akibat langsung maupun tidak langsung dari pelaksanaan pendirian
dan/atau akibat keberadaan, pemanfaatan dan penggunanan bangunan tersebut sesuai
dalam diktum 1 (Satu) dan 2 (Dua) diatas setelah berdiri.
6. Bahwa saya bersedia dikenakan sanksi sebagaimana ketentuan dan / atau peraturan,
perundangn-undangan yang berlaku apabila melanggar kesanggupan saya sebagaimana
diktum 4 (Empat) dan 5 (Lima) diatas.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa
paksaan/bujukan dari pihak manapun.

Cianjur, 11 Desember 2017


Yang membuat pernyataan

Tb. Wahyu Rahayu, SKM