SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI /ORANG TUA

UNTUK MENGIKUTI PERKULIAHAN PROFESI NERS

Yang bertanda tangan dibawah ini selaku suami/istri/ Orang tua dari:

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Untuk melanjutkan study/ pendidikan mulai tahun akademik 2016/2017 pada:

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberikan ijin kepada suami/istri/anak saya
tersebut diatas untuk mengikuti perkuliahan Profesi Ners dan akan memberikan dukungan
sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti perkuliahan
sejak awal sampai dengan akhir.

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ungaran , Mei 2016

Suami/Istri/Orang tua

…………………………………..