PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Pematang Reba -Rengat Telp. (0769) 341332, Fax (0769) 341334
R E N GAT
Kode Pos 29351
BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : /440/SDK-Kefarmasian/XII/2018

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Delapan Belas,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : DEDDY PRSETYO UTOMO,ST

Jabatan : Direktur CV. MEDIA KARYA DESIGN
Alamat : Jl. Patimura No. 41 B Rengat
2. Nama : MARLIWATI ARMAINI, S. Sos
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kab. Indragiri Hulu.
Alamat : Jalan Raya Pematang Reba – Rengat Kec. Rengat Barat

Berdasarkan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Satu Bulan
Desember Tahun Dua Ribu Delapan Belas dengan Rincian sebagai berikut :

Kegiatan : Pembangunan Puskesmas Pembantu Kabupaten Indragiri Hulu

Tahun Anggaran 2018
Pekerjaan : Jasa Konsultan Pengawasan Pembangunan Puskesmas Pembantu
Kampung Pulau Kec. Rengat
Lokasi : Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu
Departemen/ Instansi : Dinas Kesehatan
Surat Perintah Kerja : Nomor : 35/SPK/PL-PWS/Dinkes-Inhu/PPP/APBD/VIII/2018
Tanggal 13 Agustus 2018
Nilai SPK : Rp. 15.620.000,-(Lima Belas Juta Enam Ratus Dua Puluh Ribu
Rupiah)

Dengan ini menyatakan bahwa CV. MEDIA KARYA DESIGN pekerjaan sesuai dengan surat
perintah Kerja berhak menerima pembayaran Sebesar 100% :

Nilai Kontrak : Rp. 15.620.000,- X 100% = Rp. 15.620.000,-

Pembayaran Pada Saat Ini : Rp. 15.620.000,-
Terbilang : Lima Belas Juta Enam Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah.

Demikianlah Berita Acara Pembayaran ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

CV. MEDIA KARYA DESIGN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(PPK)

DEDDY PRASETYO UTOMO,ST MARLIWATI ARMAINI, S. Sos

DIREKTUR NIP. 19650601 198603 2 003

Disetujui oleh
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN INDRAGIRI HULU

ELIS JULINARTI, DCN, M.Kes

NIP. 19650706 198902 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Pematang Reba-Rengat Telp. (0769) 341332, Fax (0769) 341334
R E N GAT
Kode Pos 29351

Rengat, Desember 2018

Kepada :
Nomor : /440/SDK-Kefarmasian/XII/2018 Yth. Bendahara Pengeluaran
Lampiran :- Dinas Kesehatan Kab. Inhu
Perihal : Pemberitahuan Pungutan PPN, Di -
PPh, dan Retribusi Tempat

Diberitahukan bahwa pungutan Pajak dan lain sebagainya di atas :

Nama : CV. MEDIA KARYA DESIGN
NPWP : 02.416.290.1-213.000
Pekerjaan : Jasa Konsultan Pengawasan Pembangunan Puskesmas Pembantu
Kampung Pulau Kec. Rengat
Alamat : Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu
Nomor dan Tgl Kontrak : 35/SPK/PL-PWS/Dinkes-Inhu/PPP/APBD/VIII/2018
Tanggal 13 Agustus 2018

DASAR PERHITUNGAN
NO JENIS PUNGUTAN JUMLAH KET

1. PPN Rp. 15.620.000,-X 10/110 X 100% = Rp. 1.420.000,-

Rp 14.200.000,- X 4 % =
2. PPH Final pasal 4 Rp. 568.000,-
ayat ( 2 )

Jumlah Rp. 1.988.000,-

KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN

KABUPATEN INDRAGIRI HULU

MARLIWATI ARMAINI, S. Sos

NIP. 19650601 198603 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

 DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Belilas Pematang Reba No. 14 Telp. (0769) 341332, Fax (0769) 341334
R E N GAT
Kode Pos 29351

KEGIATAN PEMBANGUNAN PUSKESMAS BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN

PEMBANTU KABUPATEN INDRAGIRI HULU LAMP : 1 (satu ) Berkas
TAHUN ANGGARAN 2018 Tanggal : Desember 2018
Nomor : /440/SDK-Kefarmasian/XII/2018

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Delapan Belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARLIWATI ARMAINI, S. Sos

NIP. : 19650601 198603 2 003

Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

Nama : DEDDY PRASETYO UTOMO,ST

Jabatan : Direktur CV. MEDIA KARYA DESIGN

Telah sepakat mengadakan Pembayaran Sebesar 100 % :

Pekerjaan : Jasa Konsultan Pengawasan Pembangunan Puskesmas Pembantu

Kampung Pulau Kec. Rengat

Lokasi : Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

Surat Perintah Kerja

No. / Tgl Kontrak : 35/SPK/PL-PWS/Dinkes-Inhu/PPP/APBD/VIII/2018
Tanggal 13 Agustus 2018
Kontraktor : CV. MEDIA KARYA DESIGN
Nilai Kontrak : Rp. 15.620.000,-( Lima Belas Juta Enam Ratus Dua Puluh Ribu
Rupiah)

Berdasarkan Surat Perintah Kerja yang bersangkutan telah berhak menerima pembayaran
sebesar 100 % dengan perincian sebagai berikut:

Nilai Kontrak : Rp. 15.620.000,- X 100 % = Rp. 15.620.000,-

Pembayaran Pada Saat Ini : Rp. 15.620.000,-
Terbilang : Lima Belas Juta Enam Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut di atas
dalam rangkap 8 (Delapan) untuk dipergunakan seperlunya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KONTRAKTOR

(PPK) CV. MEDIA KARYA DESIGN

MARLIWATI ARMAINI, S. Sos DEDDY PRASETYO UTOMO, ST

NIP. 19650601 198603 2 003 Direktur