Anda di halaman 1dari 9

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NGUDIA HUSADA MADURA

A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS


Tanggal MRS : 31 Maret 2019 Tanggal Pengkajian : 02 April 2019
Hari Rawat ke : 2 Jam Pengkajian :
Jam Masuk : 03.31 No. RM :199551
Dx. Masuk : DM + CVA Ruang/Kelas : Irna B Kelas 1
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Identitas

Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa : Madura Indonesia
Alamat : Dsn. Jatipo’on Ds. Lerpak Geger
Penanggung Jawab : Laili

Keluhan Utama :
Nyeri perut bagian atas

Riwayat Penyakit saat ini :


Keluarga mengatakan pasien mengalami keluhan penurunan kesadaran sejak tanggal 31 Maret 2019
jam 05.00 setelah bangun tidur pagi, badan lemes, bicara pelo, kelemahan pada ekstremitas kiri,
tidak bisa duduk, mual (+), muntah 3x, oleh keluarga langsung di bawa ke Puskesmas Banjarsaat
dilakukan pemeriksaan didapatkan keadaan umum lemah T: 170/90, N: 86x/ mnt, S: 37,3 oc, RR:
20x/mnt, GDA: 496, ekstremitas bagian kiri lemas, kesadaran menurun, pelo (+), di Puskesmas
mendapat terapi: Inf. PZ 20 tts, Inj. Piracetam 1 amp, Neurobion 1 amp, Metoklopamid 1 amp,
Oksigen, pasang Cateter dan pasien langsung di rujuk ke RS Syamrabu, setelah sampai UGD RS
Riwayat Sakit Dan Kesehatan

Syamrabu tanggal 31 Maret 2019 jam 3.31, kesadaran menurun, GCS 233, Tensi: 117, Nadi:
73x/mn, Suhu: 36,5, RR: 22x/mnt Saat pengkajian tgl 02 April 2019 pasien mengatakan perut
bagian atas sampai kedada terasa nyeri dan panas, pasien tampak memegangi perut bagian atas,
wajah tampak meringis, nyeri perut timbul sewaktu-waktu, skala nyeri 4, nyeri bertambah jika
dibawa duduk dan nyeri berkurang kalau dikompres dingin

Penyakit yang pernah di derita :


Pasien menderita penyakit kencing manis sejak 15 tahun yang lalu

Penyakit yang pernah di derita keluarga :


Keluarga pasien tidak ada yang menderita kencing manis

Riwayat Alergi : ○ya ○tidak Jelaskan:


Pola Nafas Irama : ○Teratur ○ Tidak Teratur
Jenis ○ Dyspneu ○ Kusmaul ○ Ceyne Stokes ○ Bradipneu
○ Orthopneu ○ Eupneu ○Takipneu ○ Dyspneu on effort
Lain-lain :
Sesak nafas ○ Ya ○ Tidak Fatigue :

RR (Respiration Rate) : 20 x/menit


Retraksi Dada ○Ya ○ Tidak
Bentuk Dada : - Simetris / Tidak - Barrel Chest
- Pigeon Chest - Funnel Chest

Taktil Fremitus : - Ka + / - Ki +/-

Perkusi : Sonor / Hipersonor / Dullness / Thympani


Letak :
S S
S
B1 (Breath)
Pernafasan

S S

Suara Nafas: Vesikuler (V) / Wheezing (W) / Ronchi (R) / Friction Rub (FR) / Crackles (C)
Letak :
V V
V
V V
Batuk ○Ya ○ Tidak, Dahak : Produktif ○Ya ○ Tidak
Warna Sekret :
Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
Nilai Normal :

Nilai :

Masalah :

Irama Jantung : ○Reguler ○ Irreguler


S1/S2 Tunggal ○Ya ○ Tidak
TD : 180/90 mmHg Nadi : 88 x/menit
○Ya ○ Tidak
Kardiovaskuler

Nyeri Dada :
B2 (Blood)

Bentuk dada : Simetris / Tidak, CVP : cmH2O , JVP : cmH2O


Bunyi Jantung : ○Normal ○ Murmur ○ Gallop ○ Paradoksial
Letak :

Clubbing Finger ○ Ada ○ Tidak


Konjungtiva : Anemis / Tidak
CRT : ○ < 3 dt ○ > 3 dt
Sianosis : Ya / Tidak
Akral :○ Hangat ○ Panas ○ Dingin ○ kering ○ Basah ○Pucat ○merah
Ictus Cordis : Teraba / Tidak Terlihat / Tidak
Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan : ECG Tanggal: 31 Maret 2019
Nilai Normal : Tidak ada kelainan

Nilai : Sinus Rhythm, With 1st degree AV blok, left ventricular


hypertrophy, with QRS widening and repolarization abnormality,
inferior infact, age undetermined, abnormal ECG

Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan


31/3/ Hemoglobin 12,9 pg/dl ( N : 11,7-15,5 )
2019 Leukosit 21,9 rb/ul ( N: 3,6-11,0 )
BUN 26 mg/dl ( 4,6-23 )
Kreatinin 1,21 mg/dl ( 0,45-0,75 )

Masalah :

GCS 456 Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total : 15


Kesadaran Kuantitatif : 456
Kesadaran Kualitatif : Komposmentis
Reflek Fisologis : Patella: (+) | (+), Triceps: (+) | (+), Biceps : (+) | (+)
Lain-lain

Reflek Patologis: Babinsky: (-) | (-), Brudzinsky I : (-) | (-), Brudzinsky II : (-) | (-)
Kernig : (-) | (-), Kaku Kuduk : (-) | (-)
Lain-lain:

Istirahat / tidur : 8 jam/hari Gangguan Tidur : Ya / Tidak


Jelaskan Jika Iya:

Masalah :
Persyarafan B3 (Brain)

Penglihatan (Mata)
Penginderaan

Isihara/ Buta Warna :


Tes Visus : VOS: VOD:
Jarak Pandang : tidak terkaji
Lapang Pandang :
Pupil : ○ Isokor ○ AnIsokor ○ Miosis ○ Midriasis
Lain-lain :
Konjungtiva : Konjungtivitis / Tidak lain-lain :

Pendengaran (Telinga)
Gangguan pendengaran : ○ Ya ○ Tidak Jelaskan :

- Kanan : | Kiri :
- Serumen / Tidak
- Keseimbangan: Ya / Tidak

Penciuman (Hidung)
Bentuk : ○ Normal ○ Tidak Jelaskan :
Gangguan Penciuman :○ Ya ○ Tidak Jelaskan :
- Perdarahan / Tidak
- Epistaksis / Tidak
- Polip / Tidak

Gangguan Persyarafan :
○ N.I (Olfaktorius) ○ N. VII (Fasialis)
○ N.II (Optikus ) ○ N. VIII (Vestibulocochlearis)
○ N.III (Okulomotoris) ○ N. IX (Glosofaringeus)
○ N.IV (Trochealis) ○ N. X (Vagus )
○ N.V (Trigeminus) ○ N. XI (Asesoris)
○ N.VI (Abdusen) ○ N. XII (Hipoglosus)
Jelaskan:

SKRINING NYERI
P (PROVOKING)
1. Faktor-Faktor pemicu/ yang memperberat nyeri :
Jika dibawa duduk lama perut terasa semakin nyeri

2. Faktor-faktor yang mengurangi/ menghilangkan nyeri :


Nyeri berkurang jika dikompres dingin

Q (QUALITY)
Kualitas nyeri : ○di tusuk-tusuk ○tertimpa benda berat ○ terbakar ○ diremas
○nyeri tajam
R (REGIO)
1. Lokasi nyeri : perut bagian atas dan daerah dada

2. Nyeri menjalar : ○Tidak ○Ya, ke………………….


S (SCALE)
Skala nyeri : 4
T (TIME)
Frekuensi nyeri : ○Jarang ○ Hilang Timbul ○ Terus-menerus
Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
Nilai Normal :

Nilai :

Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Masalah : Nyeri Akut

Kebersihan ○ Bersih ○ Kotor


Urin: Jumlah: + 1.500 cc/hari Warna : kuning tua Bau: khas
○ Spontan
○ Alat Bantu :.....................................................
Kandung kencing : Membesar ○ Ya ○ Tidak
Nyeri Tekan ○ Ya ○ Tidak
Edema ○ Ada ○ Tidak Ada
Lokasi:.....
Gangguan: ○ Anuria ○ Oliguria ○ Retensi ○ Inkontinensia
○ Nokturia ○ Poliuria ○ Disuria ○ Anyang-anyangan
Air Metabolisme Intake - Cairan infus. 1.000 cc/24jam Total intake :
1. Dewasa : 5cc/KgBB/hari
2. Usia 12-14th : 5-6cc/KgBB/hari Cairan - Minuman 800 cc/24jam 2.326 cc
3. Usia 7-11th : 6-7cc/KgBB/hari - Makanan 150 cc/24jam
4. Usia 5-10th : 8-8,5cc/KgBB/hari - AM 280 cc/24jam
5. Balita : 8cc/KgBB/hari
- Obat Inj 96 cc/24jam
IWL (Insensible water loss) Output - Urine 1.500..........cc/24jam Total Output :
1. Dewasa : 15cc/KgBB/hari
2. Anak : (30 – usia (th)) Cairan - Muntah.......................cc/24jam 2.340 cc
cc/KgBB/hari - Drain...........................cc/24ja
3. Bayi: 30cc/KgBB/hari m
4. Jika ada kenaikan suhu, IWL +
200cc - NGT............................cc/24ja
m
- Perdarahan..................cc/24ja
m
- IWL. 840.cc/24jam

Keseimbangan Cairan = Total Intake – Total Output


= 2.326 – 2.340
= -14 cc
Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
Nilai Normal :

Nilai :

Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan


31/3 Natrium 138 mmol/l ( 137 – 150 )
2019 Kalium 3,88 mmol/l ( 3,5 – 5,0 )
Klorida 102 mmol/l ( 95 – 105 )

Masalah :

FISIK
Antropometri Biokimia
BB 56 Kg Laboraturium Tanggal / / 20
TB 156 Cm Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Pencernaan
B5 (Bowe)

IMT………Kg/cm2
BBI 35,89 Kg

𝐵𝐵 (𝐾𝑔) 𝐵𝐵 (𝐾𝑔)
𝐵𝐵𝐼 = 𝑇𝐵 (𝑐𝑚)
− 100 𝑥 100% 𝐼𝑀𝑇 = 𝑇𝐵2 (𝑐𝑚)

Gangguan Makan Nafsu Makan


○ Tidak Nafsu Makan ○ Baik ○ Menurun
○ Mual Frekuensi 3x/ hari
○ Muntah Porsi Makan : 1-3 sendok Ket
Minum: 800 cc/hari
○ Sariawan Jenis : Air Putih
○ Gangguan Menelan
○ Gangguan Mengunyah
Kondisi Klinis : ○ Lemas ○ Kurus
○ Pucat
Diet : Jenis Makanan dan Minuman

Makanan Minuman
Sebelum di RS Selama di RS Sebelum di RS Selama di RS
Makan 3x sehari Makan 3x sehari Air putih Air putih
Nasi, lauk dengan Bubur, sayur, lauk,
porsi sedang hanya habis 1-3
sendok
Buah

Abdomen

Inspeksi :
Bentuk simetris

Auskultsi : - RUQ: Peristaltik (-)


- LUQ : Peristaltik (+)
- KLQ : Peristaltik (+)
- LLQ : Peristaltik (+)

Peristaltik Usus : 12 x/menit

Perkusi : ○ Normal : Thympani


○ Abnormal :…………………
Palpasi : ○ Tegang ○ Kembung ○ Asietes ○ Pembesaran Hati
○ Pembesaran Hepar/ Lien
Buang air besar : - x/ hari Teratur : ○ Ya○ Tidak
Konsistensi : ○ padat ○ Cair ○ Bau ○ Warna :……….
Lain-lain:………………

Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
Nilai Normal :

Nilai :
Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Masalah : Mual

LOOK
Warna Kulit : ○ Ikterus ○ Sianotik ○ Kemerahan ○ Pucat ○ Hiperpigmentasi
Keloid : ○Ada ○Tidak
Otot : ○ Atrofi ○ Hipertrofi ○ Normotrofi ○ Angulasi ○ Rotasi
Pruritis : ○Ada ○Tidak
Bentuk Tubuh : ○Skoliosis ○Lordosis ○Kifosis
Luka Dekubitus : ○Ada ○Tidak

FEEL
Turgor Kulit : ○Baik ○Sedang ○Jelek
Krepitasi : ○Ada ○Tidak
Akral : ○Hangat○Kering ○Merah
○Dingin○Basah ○Pucat
Nyeri Tekan (Tenderness) : ○Ada ○Tidak
Muskuloskletal / Integumen B6 (Bone)

Pulsasi Bagian Distal : ○Teraba ○Tidak


Reflek Sensori :

MOVE
Kemampuan Pergerakan Sendi : ○Terbatas ○Bebas
Kekuatan Otot :
4 4 4 4 5 5 5 5
4 4 4 4 5 5 5 5

Tingkat Ketergangtungan : ○Minimal ○Partial ○Total


Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
Nilai Normal :

Nilai :

Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Masalah : Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur


Tyroid Membesar ○Ya ○Tidak
Hiperglikemia ○Ya ○Tidak Hasil : 466 mg/dl

Hipogikemia ○Ya ○Tidak Hasil :……………


Endokrin

Luka Gangren ○Ada ○Tidak Lokasi :…………..

Lain-lain

Masalah : Hiperglikemia

Mandi :…………2………………..x/hari

Sikat Gigi :…………2………………..x/hari

:…………2………………..hari sekali
Personal Higine

Keramas

Memotong Kuku :……………1………………minggu sekali

Ganti Pakaian :……………2………………x/hari

Masalah :

Orang yang paling dekat : Suami

Hubungan dengan Teman dan Lingkungan sekitar : Baik


Psiko-sosio-spiritual

Kegiatan ibadah : Sholat 5 waktu

Konsep Diri : ○Cemas ○Depresi ○Mudah Marah


Koping : ○Adaptif ○Mal-Adaptif
Masalah :

Terapi :
Terapi pada tanggal 02 April 2019
Infus NaCL 0,9 % 16 tts/ mnt 1.000/24 jam
Inj Neocity 2x500
Inj Piracetam 3x3 gr
Inj lapibal 2x1 amp
Inj terfacef 2x1 gr
Inj OMZ 2x1
Inj Lavemir 1x1
Inj Novoraoid 3x16 ui
Bangkalan,……………………………………….
Ners Muda

(………………………………………………...)
NIM: