CHECKLIST WALKHTROUGH SURVEY K3

BULAN/TAHUN : ...........................................
RUANGAN : ...........................................
HASIL OBS
NO KATEGORI NO MASALAH KET
YA TIDAK
1 Panel listrik rusak
2 Kabel berantakan / mengelupas
1 Elektrikal 3 Kabel dan stop kontak berdekatan dengan sumber air atau bahan kimia
4 Seluruh alat dimaintanance secara rutin
5 Genset berfungsi dengan baik
1 Exhouse fan / AC berfungsi baik dan bersih
2 Kondisi wastafel baik
2 Engineering 3 Kondisi pintu, lantai, dinding, langit-langit, jendela dan kaca baik
4 Ada furnitur atau alat yang rusak atau perlu diperbaiki
5 Pencahayaan tidak optimal
1 Ada pelaksananaan cuci tangan
Kebersihan 2 Ada ketersedian tisu, sabun dan hand rub
3
Tangan
3 Ada rambu cuci tangan
1 Ada handrail di daerah berisiko jatuh (void, kamar mandi)
2 Bel pasien di tempat tidur dan kamar mandi berfungsi dengan baik
4 Lingkungan
3 Kondisi ventilasi baik
4 Ada sumber bising/getaran
1 Ada area kotor atau berdebu
2 Peralatan rumah tangga bersih (contoh: Kulkas, Mikrowave)
5 Kebersihan
2 Penyimpanan peralatan tidak pada tempatnya
3 Lantai Licin
 HASIL OBS
NO KATEGORI NO MASALAH KET
YA TIDAK
1 Ada tempat APD
2 Persediaan APD mencukupi
7 APD
3 APD hilang atau tidak layak pakai
4 Staf tidak memakai APD saat bekerja
1 Pelabelan terhadap bahan yang mudah terbakar
2 Koridor bebas hambatan
3 Ditemukan orang yang merokok atau puntung rokok
Potensi 4 Terdapat Larangan merokok
8
Kebakaran 5 Tersedia APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
6 APAR (Alat Pemadam Api Ringan) belum Kedaluarsa
7 Kondisi Pemasangan APAR baik
8 Staf mengetahui jalur evakuasi dan lokasi dan cara penggunaan APAR
1 Kulkas terkunci/tertutup dengan baik
2 Suhu kulkas sesuai
3 Suhu ruangan sesuai
Pengendalian
9 4 Peletakan linen bersih, linen kotor dan linen infeksius sesuai
Infeksi
5 Pemisahan sampah medis dan sampah non medis
6 Staf paham cara pelaporan dan penanganan tertusuk jarum dan terkena limbah medis
7 Staf paham cara penanganan limbah medis/berbahaya
1 Ada pelabelan bahan kimia
2 Penyimpanan bahan kimia tidak di lantai
3 Ada pencatatan tanggal terhadap bahan kimia yang di buka
Bahan
10 4 Bahan berbahaya dipisahkan berdasarkan sifatnya
Berbahaya
5 Ada tempat pembuangan limbah berbahaya
6 Peletakan kotak limbah tajam sesuai
7 Terdapat sumber air yang mudah terjangkau apabila terjadi pajananan zat
 HASIL OBS
NO KATEGORI NO MASALAH KET
YA TIDAK
1 Staf tidak menggunakan tanda pengenal
2 Pengunjung diberikan tanda pengenal
3 Pintu-pintu selalu dikunci
4 Staf paham tindakan pencegahan penculikan bayi/anak
11 Keamanan
5 Staf paham tentang kode emergensi
6 Rambu alur dan peta evakuasi tidak ada/hilang/tidak jelas
7 Papan / helm Code Red lengkap dan terisi
8 Aiphone emergensi ada dan berfungsi

Mengetahui,
Ketua P2K3 RS Penanggung Jawab

(dr. R.A. Wita Ferani K.) (............................................)