Nama Pengawas : Pengelola : Tgl Pengawasan : Waktu Pengawasan :
Hasil Catatan : Sebutkan lokasi (Lobi,
No. Indikator Ya Tidak Ruang Tunggu, Ruang, dsb) 1. Ditemukan orang merokok 2. Ditemukan tempat khusus merokok di dalam ruang / area 3. Ada tanda Dilarang Merokok di dalam gedung/ruang/area unit kerja. 4. Tercium bau asap rokok 5. Ditemukan asbak didalam gedung / ruang unit kerja. 6. Ditemukan puntung rokok didalam gedung / ruang / area unit kerja 7. Ada sarana pengaduan / kotak saran/ nomor telepon, dan lainnya. 8. Ada petugas pengawasan
PERTANYAAN untuk Manajer / Supervisor / Petugas Keamanan :
1. Apakah Anda tahu RSU. Bhakti Yudha sebagai “Kawasan Dilarang Merokok” memiliki Ya Tidak peraturan-peraturan yang melarang merokok di dalam gedung/ ruang / area unit kerja ? 2. Apakah Anda mendukung dan melaksanakan peraturan-peraturan tersebut ditempat unit kerja Ya Tidak Anda ? 3. Apakah Anda tahu bahwa peraturan-peraturan tersebut wajib dilaksanakan sebaik mungkin Ya Tidak oleh pengelola / unit kerja ? 4. Apakah Anda tahu jika Anda melanggar peraturan-peraturan tersebut Anda akan terkena Ya Tidak sanksi ? 5. Hambatan apa yang Anda hadapi dalam 6. Solusi apa saja yang menurut Anda melaksanakan peraturan-peraturan tersebut ? dapat membantu Anda dalam melaksanakan peraturan-peraturan ”Kawasan Dilarang Merokok” ? a. a.
