Anda di halaman 1dari 2

BERITA ACARA PENGAWASAN

Pelaksanaan Kawasan Dilarang Merokok

Instansi : RSU. BHAKTI YUDHA Unit Kerja :


Nama Pengawas : Pengelola :
Tgl Pengawasan :
Waktu Pengawasan :

Hasil Catatan : Sebutkan lokasi (Lobi,


No. Indikator
Ya Tidak Ruang Tunggu, Ruang, dsb)
1. Ditemukan orang merokok
2. Ditemukan tempat khusus merokok di
dalam ruang / area
3. Ada tanda Dilarang Merokok di dalam
gedung/ruang/area unit kerja.
4. Tercium bau asap rokok
5. Ditemukan asbak didalam gedung /
ruang unit kerja.
6. Ditemukan puntung rokok didalam
gedung / ruang / area unit kerja
7. Ada sarana pengaduan / kotak saran/
nomor telepon, dan lainnya.
8. Ada petugas pengawasan

PERTANYAAN untuk Manajer / Supervisor / Petugas Keamanan :


1. Apakah Anda tahu RSU. Bhakti Yudha
sebagai “Kawasan Dilarang Merokok” memiliki Ya Tidak
peraturan-peraturan yang melarang merokok di
dalam gedung/ ruang / area unit kerja ?
2. Apakah Anda mendukung dan melaksanakan
peraturan-peraturan tersebut ditempat unit kerja Ya Tidak
Anda ?
3. Apakah Anda tahu bahwa peraturan-peraturan
tersebut wajib dilaksanakan sebaik mungkin Ya Tidak
oleh pengelola / unit kerja ?
4. Apakah Anda tahu jika Anda melanggar
peraturan-peraturan tersebut Anda akan terkena Ya Tidak
sanksi ?
5. Hambatan apa yang Anda hadapi dalam 6. Solusi apa saja yang menurut Anda
melaksanakan peraturan-peraturan tersebut ? dapat membantu Anda dalam
melaksanakan peraturan-peraturan
”Kawasan Dilarang Merokok” ?
a. a.

b. b.

c. c.

d. d.
REKOMENDASI :

1. ...........................................................................................................................

2. ...........................................................................................................................

3. ...........................................................................................................................

Pengawas : Manajer/Supervisor/Petugas Keamanan,

(..............................................) (.........................................)

Direktur,

Drg. SJAHRUL AMRI, MHA