BERKAS INI TERDIRI DARI 5 (LIMA) HALAMAN

Paraf Editor:
Formulir Observasi Kasus: Puskesmas atau RS Kode Fasilitas
Nama Klinik Bidan/BPM: Kode Pengumpul Data: Paraf Pengumpul Data:

Kode Ketua Tim: Tanggal Pengumpulan Data:

TATALAKSANA BAYI BARU LAHIR, TANDA
BAHAYA PUCAT
Instruksi:
1. Beri tanda () pada pilihan metode yang digunakan dalam pengumpulan data.
- Kasus nyata, jika penilaian dilakukan dengan mengobservasi kasus yang memang terjadi.
- Kasus simulasi, jika selama periode pengumpulan data tidak didapati kasus yang dibutuhkan sehingga penilaian dilakukan dengan simulasi.
2. Beri tanda () pada kolom penilaian dengan ketentuan sebagai berikut:
- Kolom A, jika poin tindakan pada indikator penilaian dilakukan sesuai standar.
- Kolom B, jika poin tindakan pada indikator penilaian dilakukan, namun tidak sesuai standar.
- Kolom C, jika poin tindakan pada indikator penilaian tidak dilakukan sama sekali.
- Standar yang digunakan adalah “Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu” dan setiap poinnya sudah harus dibahas, dipahami, serta disepakati bersama oleh seluruh
anggota tim pengumpul data pada sesi pelatihan pengumpulan data. Jika ada indikator penilaian yang tidak ditulis secara rinci, silakan merujuk pada “Buku Saku
Pelayanan Kesehatan Ibu”.
3. Jika ada poin tindakan pada indikator penilaian yang dinilai B, jelaskan alasannya.
- Contoh tindakan yang dinilai B: poin 2.2, hanya menyebutkan 2 dari 3 indikasi resusitasi bayi secara tepat.
4. Jika ada poin tindakan pada indikator penilaian yang tidak dapat dinilai, beri kode (TDDN) pada kolom informasi tambahan, dan tuliskan alasannya.
- Contoh tindakan yang tidak dapat dinilai: poin 3.1 s/d 3.10 tidak dapat dinilai karena bayi tidak asfiksia sehingga tidak memerlukan resusitasi.
5. Kolom informasi tambahan hanya wajib digunakan pada keadaan seperti dijelaskan pada instruksi no. 3 dan 4 di atas. Namun pengumpul data boleh menambahkan catatan
yang dianggap penting atau dapat mempengaruhi proses pengolahan data dan pelaporan.
6. Hitung jumlah poin tindakan yang memperoleh nilai A, B, C, maupun yang tidak dapat dinilai (TDDN) dan tuliskan pada tabel ringkasan.
7. Beri tanda () pada pada kolom simpulan dengan ketentuan sebagai berikut:
- Sudah memenuhi standar, jika semua poin yang diobservasi (di luar poin TDDN) memperoleh nilai A.
- Memerlukan perbaikan, jika ada satu poin atau lebih yang memperoleh nilai B atau C.
8. Tuliskan hal-hal positif maupun yang memerlukan perbaikan, terutama untuk aspek yang tidak tertangkap pada poin-poin indikator penilaian.
9. Tuliskan masukan dari fasilitas kesehatan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.

Metode pengumpulan data:  Kasus nyata  Kasus simulasi

Formulir Observasi Tanda Bahaya Pucat TATAKELOLA KLINIS GADAR NEONATUS Instrumen Umpan Balik Klinik Bidan Halaman1
BERKAS INI TERDIRI DARI 5 (LIMA) HALAMAN

INDIKATOR PENILAIAN Kategori penilaian KETERANGAN

A B C TDDN
1. MELAKUKAN IDENTIFIKASI MASALAH BERDASARKAN ANAMNESIS
1.1 RIWAYAT PERDARAHAN
1. Menanyakan tentang riwayat keluarga untuk kelainan perdarahan
2. Menanyakan tentang penyakit ibu (SLE, ITP); konsumsi obat ibu (aspirin)
3. Menanyakan riwayat kehilangan darah: antepartum, intrapartum, postpartum
4. Menanyakan riwayat trauma lahir
5. Menanyakan tentang pemberian vitamin K1 setelah persalinan
6. Menanyakan riwayat kelainan perdarahan: penyakit perdarahan pada Neonatus, DIC
1.2 RIWAYAT DEHIDRASI
a. 2. 3. 4. 5.
1. Menanyakan riwayat kehilangan cairan: muntah, diare
a. 6. 7. 8. 9.
2. Menanyakan riwayat kurangnya asupan cairan dan nutrisi
1.3 RIWAYAT INFEKSI
a. 10. 11. 12. 13.
1. Menanyakan riwayat kelahiran dari ibu dengan ketuban pecah dini <18 jam
a. 3. 4. 5. 6.
2. Menanyakan riwayat kelahiran dari ibu infeksi intrapartum
a. 7. 8. 9. 10.
3. Menanyakan riwayat kelahiran dari ibu infeksi saluran kemih
4. Menanyakan adanya tanda infeksi seperti gangguan aktivitas/ kesadaran, gangguan a. 11. 12. 13. 14.
nafas, gangguan asupan nutrisi, adanya demam
2. 3. 4. 5. 6.
1.4 RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG BAWAAN
a. 15. 16. 17. 18.
1. Menanyakan adanya tanda biru saat bayi bernapas teratur
a. 19. 20. 21. 22.
2. Menanyakan adanya tanda biru saat bayi saat bayi sedang menangis atau menyusus
2. MELENGKAPI PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS
1. Memeriksa tanda vital: denyut jantung, frekwensi napas, suhu, waktu pengisian ulang a. 23. 24. 25. 26.

Formulir Observasi Tanda Bahaya Pucat TATAKELOLA KLINIS GADAR NEONATUS Instrumen Umpan Balik Klinik Bidan Halaman2
BERKAS INI TERDIRI DARI 5 (LIMA) HALAMAN

INDIKATOR PENILAIAN Kategori penilaian KETERANGAN

A B C TDDN
kapiler (CRT) dan saturasi O2
a. 27. 28. 29. 30.
2. Mengamati warna kulit pada saat istirahat, pemberian minum atau menangis
3. Pemeriksaan hematologis: memeriksa adanya anemia, petekiae, perdarahan, bercak a. 31. 32. 33. 34.
ekimosis
4. Pemeriksaan umum: memeriksa apakah toleransi minum baik, letargi, iritabilitas, a. 35. 36. 37. 38.
ketidakstabilan suhu
5. Pemeriksaan umum: memeriksa apakah ada tanda dehidrasi seperti keringnya selaput a. 39. 40. 41. 42.
lendir, turunnya turgor
a. 43. 44. 45. 46.
6. Pemeriksaan dada: mengamati takipnea, retraksi, napas, merintih, sianosis dan apnea
7. Memeriksa jantung untuk melihat denyut jantung, suara jantung , murmur yang a. 47. 48. 49. 50.
terdengar jelas (lokasi, penyebaran, waktu), pulsasi tepi
a. 51. 52. 53. 54.
8. Mendokumentasikan kriteria gagal jantung kongestif (CHF) sesuai prosedur
9. Pemeriksaan napas: memeriksa adanya takipnea, pola napas kusmaul tanda asidosis a. 55. 56. 57. 58.
metabolik, apnea
10. Pemeriksaan gastrointestinal: memeriksa adanya muntah, diare, hepatomegali, a. 59. 60. 61. 62.
distensi abdomen
3. MEMINTA DAN MENGINTERPRETASIKAN PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM
1. Meminta dan menginterpretasikan darah tepi lengkap dengan hitung jenis.
2. Meminta dan menginterpretasikan petanda infeksi lanjut: CRP, rasio I/T, kultur
darah
3. Meminta dan menginterpretasikan petanda infeksi saluran kemih: urin lengkap,
kultur urin
4. Meminta dan menginterpretasikan petanda gangguan keseimbangan asam basa,
elektrolit, gula darah sewaktu
5. Meminta dan menginterpretasikan petanda gangguan koagulasi
4. MEMINTA DAN MENGINTERPRETASIKAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Meminta dan menginterpretasikan penunjang pencitraan (radiologis)
2. Meminta dan menginterpretasikan hasil pemeriksaan EKG

Formulir Observasi Tanda Bahaya Pucat TATAKELOLA KLINIS GADAR NEONATUS Instrumen Umpan Balik Klinik Bidan Halaman3
BERKAS INI TERDIRI DARI 5 (LIMA) HALAMAN

INDIKATOR PENILAIAN Kategori penilaian KETERANGAN

A B C TDDN
5. MEMINTA ADANYA ALGORITMA TATALAKSANA TANDA BAHAYA PUCAT
6. MEMINTA ADANYA PPK TATALAKSANA TANDA BAHAYA PUCAT
Ringkasan – KAJIAN TANDA BAHAYA PUCAT Jumlah poin yang dinilai: Jumlah poin yang Simpulan:
1, 2 3, 4, 5 6, 7 tidak dapat dinilai Sudah memenuhi Memerlukan
(TDDN) standar perbaikan
1. MELAKUKAN IDENTIFIKASI MASALAH BERDASARKAN ANAMNESIS (4.12)
2. MELENGKAPI PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS (2.10)
3. MEMINTA DAN MENGINTERPRETASIKAN PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM (3.5)
4. MEMINTA DAN MENGINTERPRETASIKAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (2)
5. MEMINTA ADANYA ALGORITMA TATALAKSANA TANDA BAHAYA PUCAT (1)
6. MEMINTA ADANYA PPK TATALAKSANA TANDA BAHAYA PUCAT (1)

HAL-HAL POSITIF YANG DITEMUKAN DALAM PENILAIAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

HAL-HAL YANG PERLU MENDAPAT PERHATIAN/PERBAIKAN:

1
2
3
4
5
6
Formulir Observasi Tanda Bahaya Pucat TATAKELOLA KLINIS GADAR NEONATUS Instrumen Umpan Balik Klinik Bidan Halaman4
BERKAS INI TERDIRI DARI 5 (LIMA) HALAMAN
7
8
9
10

MASUKAN DARI FASILITAS KESEHATAN:

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Formulir Observasi Tanda Bahaya Pucat TATAKELOLA KLINIS GADAR NEONATUS Instrumen Umpan Balik Klinik Bidan Halaman5