FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

( FORM LBK0-1 PUSKESMAS )

=================================================================
Puskesmas : Cipayung
Kecamatan : Cikarang Timur
Kabupaten/Kota : Bekasi
Bulan Pelaporan : November
Tahun : 2017

JUMLAH
NO URAIAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN

1 Kelompok/ Klub OR yang dibina Kelompok

Jumlah kelas ibu hamil 4

jumlah uks 16

jumlah jemaah haji 0

Kelompok OR / Senam yang dibina 6

oleh Puskesmas dalam menjalankan BBTT

2 A. Kegiatan Pembinaan Kelompok

a. Pendataan Kelompok /Klub OR 6

b. Pemeriksaan Kesehatan 1

c. Penyuluhan Kesehatan Olahraga 1

B. Kegiatan Pelayanan Orang

a. Konsultasi Kesehatan Olahraga 0

b. Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani 0

b. Pemeriksaan Kesehatan

- Anak Sekolah 0

- Calon Jemaah Haji 0

- Karyawan/Karyawati/ Orang Dewasa 0

c. Penanganan cedera akut 0

d. Pelayanan Kesehatan padaa event OR 0

3 Senam Hamil 4
Keterangan :
* Pelaporan sekali sebulan, diawal bulan

Mengetahui .............., ........................... 20.......

Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Olahraga

.......................................................... ....................................................
NIP : .................................................. NIP : ............................................
 AN OLAHRAGA
S)
=======================

KETERANGAN

Kumulatif

16

Kumulatif

Kasus Baru

........... 20.......
Kesehatan Olahraga

....................
....................
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
( FORM LBK0-1 PUSKESMAS )
=================================================================
Puskesmas : Cipayung
Kecamatan : Cikarang Timur
Kabupaten/Kota : Bekasi
Bulan Pelaporan : Desember
Tahun : 2017

JUMLAH
NO URAIAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN

1 Kelompok/ Klub OR yang dibina Kelompok

Jumlah kelas ibu hamil 0

jumlah uks 1

jumlah jemaah haji 0

Kelompok OR / Senam yang dibina 0

oleh Puskesmas dalam menjalankan BBTT

2 A. Kegiatan Pembinaan Kelompok

a. Pendataan Kelompok /Klub OR 0

b. Pemeriksaan Kesehatan 0

c. Penyuluhan Kesehatan Olahraga 1

B. Kegiatan Pelayanan Orang

a. Konsultasi Kesehatan Olahraga 0

b. Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani 0

b. Pemeriksaan Kesehatan

- Anak Sekolah 0

- Calon Jemaah Haji 0

- Karyawan/Karyawati/ Orang Dewasa 0

c. Penanganan cedera akut 0

d. Pelayanan Kesehatan padaa event OR 0

3 Senam Hamil 4
Keterangan :
* Pelaporan sekali sebulan, diawal bulan

Mengetahui Bekasi, 3 Januari 2018

Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Olahraga

Erika reminisere Panjaitan, Amd dr. Krisni Sulistiowati

NIP : ...
19661223 199403 2 009 NIP : 19811001 2009 03 2 007
 AN OLAHRAGA
S)
=======================

KETERANGAN

Kumulatif

16

Kumulatif

Kasus Baru

Kesehatan Olahraga
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
( FORM LBK0-1 PUSKESMAS )
============================================
Puskesmas : ........................................................

Jan Feb Mart Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt
NO URAIAN
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

1 Kelompok/ Klub OR yang dibina Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok

Jumlah kelas ibu hamil, Jumlah UKS, Kelompok

Jemaah Haji, kelompok OR/Senam lainnya yang
dibina oleh Puskesmas dalam menjalankan BBTT

2 A. Kegiatan Pembinaan Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok

a. Pendataan Kelompok /Klub OR

b. Pemeriksaan Kesehatan

c. Penyuluhan Kesehatan Olahraga

B. Kegiatan Pelayanan Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang

a. Konsultasi Kesehatan Olahraga

b. Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani

b. Pemeriksaan Kesehatan

- Anak Sekolah

- Calon Jemaah Haji

 - Karyawan/Karyawati/ Orang Dewasa

c. Penanganan cedera akut

d. Pelayanan Kesehatan padaa event OR

3 Senam Hamil . . . . . . . . . .
 Okt
P

Kelompok

Kelompok

Orang
.