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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 31-42) FORMACIÓN CONTINUADA
Nutrición enteral en el paciente crítico
M. Gómez-Garridoa,*, E. Martínez Gonzáleza,**, F. Botella Romerob,***, J. Gómez-Garridoc,***
Área de Anestesiología y Reanimación. bSección de Endocrinología y Nutrición. cSección de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de
a
Albacete.
Resumen
El soporte nutricional artificial forma parte del cui-
dado básico del paciente crítico. La nutrición enteral
(NE) se ha mostrado superior a la nutrición parenteral
total (NPT) en la mejoría de la morbilidad (complicacio-
nes infecciosas), y en la reducción de la estancia hospita-
laria, días de ventilación mecánica y costes.
Como cualquier otro tratamiento, la NE no está exen-
ta de complicaciones y efectos secundarios, que debemos
conocer y tratar para obtener el máximo beneficio de
ésta y disminuir en lo posible los efectos adversos.
En esta revisión intentamos resumir de manera prác-
tica el uso de la NE en el paciente crítico, así como el
manejo de las complicaciones más frecuentes que pode-
mos encontrar en relación con dicha nutrición en base a
las nuevas publicaciones y la evidencia científica existen-
te, de manera que pueda servir como Guía de actuación
al profesional en la asistencia diaria al paciente grave-
mente enfermo.
Palabras clave:
Nutrición enteral. Paciente crítico.
Índice
1. Introducción
2. Indicaciones y contraindicaciones de la nutri-
ción enteral en el paciente crítico
3. Inicio de la nutrición enteral
4. Administración gástrica versus yeyunal
5. Valoración del estado nutricional en el paciente
crítico
6. Requerimientos nutricionales en el paciente crí-
tico
*FEA. **Médico Interno Residente. ***Jefe de Sección.
Correspondencia:
Marta Gómez Garrido.
Servicio de Anestesia y Reanimación.
Hospital General Universitario de Albacete.
C/Hermanos Falcó, 37. 02006 Albacete.
E-mail: mgomezgarrido@ono.com
Aceptado para su publicación en diciembre de 2007.
37
Formación
acreditada
Enteral feeding of critical patients
Summary
Artificial nutrition support forms part of the
basic care of critical patients. Enteral feeding has been
shown to be better than total parenteral nutrition at
improving morbidity (infectious complications) and
reducing the length of hospital stays, number of days with
mechanical ventilation, and costs. As with any other
treatment, enteral feeding has associated complications
and side effects which should be understood and treated
in order to obtain the greatest benefit from it and reduce
possible adverse effects. In this review, we attempt to
provide a practical summary of the use of enteral feeding
in critical patients. We cover the management of the most
frequent associated complications, based on new studies
and current scientific evidence. The review is intended to
serve as a practice guide for the routine care of severely ill
patients.
Key words:
Enteral feeding. Critical patients.
7. Fórmulas de nutrición enteral y sus indicaciones
8. Requerimientos y fórmulas por tipo de paciente
9. Complicaciones de la nutrición enteral en el
paciente crítico. Prevención y manejo
10. Conclusiones
11. Bibliografía
1. Introducción
El soporte nutricional artificial es una parte básica
en el cuidado del paciente crítico que se puede llevar
a cabo, bien mediante nutrición parenteral total (NPT),
o bien mediante nutrición enteral (NE). Desde hace ya
algunos años se ha demostrado la superioridad de la
NE sobre la NPT en el paciente crítico en cuanto a
morbilidad (complicaciones infecciosas), estancia hos-
pitalaria, días de ventilación mecánica, y en diversos
estudios de coste-efectividad1, por otro lado, utilizar
guías o directrices basadas en la evidencia en la ali-
mentación de estos pacientes se asocia con un mayor
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 1, 2009
volumen de nutrición entregado y podría mejorar la
supervivencia2. Hemos intentado sintetizar de forma
práctica, y revisar, el manejo relativo al soporte nutri-
cional enteral en el paciente crítico, a partir de los
estudios realizados y las recomendaciones establecidas
en los últimos años.
Para la realización de este artículo efectuamos una
búsqueda bibliográfica en Pubmed (www.pubmed.com)
con los siguientes términos: “critically ill patient” OR
“artificial nutrition” OR “enteral nutrition” OR “com-
plications of enteral nutrition”. La búsqueda se limitó a
artículos publicados en castellano o inglés, y al periodo
de tiempo comprendido entre enero de 1990 y mayo de
2007. Se excluyeron los referentes a pacientes pediátri-
cos. Asimismo, revisamos la bibliografía de los artícu-
los encontrados sobre la NE en el paciente crítico para
la posible inclusión de otros trabajos.
2. Indicaciones y contraindicaciones de la
nutrición enteral en el paciente crítico
Según las últimas recomendaciones de la ESPEN
(Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral)3,
deben recibir NE los pacientes en estado crítico que no
vayan a poder nutrirse por vía oral durante un periodo
superior a 3 días, siempre y cuando la NE no esté con-
traindicada4.
Son contraindicaciones absolutas para la NE la obs-
trucción intestinal y la hemorragia digestiva activa, y
contraindicaciones relativas que aconsejan un empleo
cauteloso la peritonitis grave o la inestabilidad hemo-
dinámica severa5; sin embargo, algunos autores inclu-
yen también estas últimas entre las contraindicaciones
absolutas6, junto con la isquemia intestinal y la disrup-
ción anatómica del intestino distal al sitio de infusión
de la fórmula.
3. Inicio de la nutrición enteral
La NE debería iniciarse de forma temprana si no
hay contraindicación, a las 24-48 h desde el ingreso,
ya que así reduce la tasa de infecciones nosocomiales
y la estancia hospitalaria1, sobre todo en pacientes
politraumatizados y en el subgrupo con traumatismo
craneoencefálico (TCE), en quienes existe además una
tendencia a mejorar los resultados de la superviven-
cia 7. También se benefician de esta NE precoz los
pacientes que ingresan con una desnutrición previa6.
En caso de pacientes hemodinámicamente inestables
no se recomienda iniciar la NE de forma precoz3.
En los enfermos críticos la NE debe administrarse
mediante infusión continua, durante 24 horas, asimis-
32
mo, existen sistemas específicamente diseñados para
su administración, los contenedores y las líneas de
infusión deben ser sustituidos por otros nuevos cada
24 h para evitar la contaminación de la dieta5. La ruti-
na habitual es la de iniciar la NE progresivamente,
mediante un régimen de tolerancia, y aunque no se
encuentra evidencia suficiente a favor de un régimen u
otro, se recomienda iniciar la NE a un ritmo de 15-25
ml/hora, e ir aumentando en 20-25 ml este ritmo cada
4-8 horas, si el paciente tolera, hasta llegar en 48 horas
a un ritmo de infusión que asegure los requerimientos
calóricos que correspondan a cada paciente, según la
fórmula administrada8,9.
4. Administración gástrica versus yeyunal
No se han encontrado diferencias significativas en
cuanto a la eficacia de la alimentación gástrica frente
a la yeyunal3. El aporte enteral postpilórico en críticos
tampoco ha demostrado reducir la morbi-mortalidad4
ni la incidencia de neumonía nosocomial3, aunque sí
podría reducir la broncoaspiración y el residuo 1,
aumentando el volumen eficaz de dieta recibido. Se
recomienda iniciar la NE con sonda nasogástrica
(SNG), reservando la sonda nasoyeyunal para pacien-
tes con alto riesgo de broncoaspiración (ver complica-
ciones infecciosas), y en las situaciones donde existen
gran cantidad de residuos a pesar de la administración
de procinéticos1.
En los casos en que el enfermo vaya a precisar NE
prolongada (más de 4-6 semanas) debería considerarse
la gastrostomía percutánea endoscópica6.
Tras la colocación de una SNG o postpilórica, se
recomienda de manera rutinaria la realización de
radiología abdominal para confirmar la posición
correcta de la misma6.
5. Valoración del estado nutricional
en el paciente crítico
Para la valoración del estado nutricional se recurre
normalmente a la utilización de parámetros que, en el
paciente crítico, dadas las especiales características de
aquel (cambios en el estado de hidratación, infeccio-
nes, insuficiencia renal, etc.), resultan no ser tan fia-
bles, especialmente por lo que se refiere a los paráme-
tros antropométricos, razón por la cual no pueden
recomendarse su empleo rutinario en la práctica clíni-
ca. Entre las mediciones bioquímicas se encuentran las
siguientes: albúmina que, en el paciente crítico, es un
indicador de gravedad del proceso y no de desnutri-
ción, ya que la hipoalbuminemia está relacionada, en
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M. GÓMEZ-GARRIDO ET AL– Nutrición enteral en el paciente crítico
TABLA 1
Recomendaciones para la monitorización
del soporte nutricional en el paciente crítico
Parámetro Frecuencia
Na, K, glucemia, urea, creatinina Diaria
Calcio, fósforo, magnesio, zinc 2 x semana
Prealbúmina, Proteína ligada al retinol 2 x semana
Enzimas hepáticas Semanal
Estimación del aporte Diaria
Balance hídrico Diaria
Clínica Diaria
Adaptada de Montejo JC et al5.
este caso, con el aumento de permeabilidad capilar por
los mediadores de la inflamación y con el balance
hidroelectrolítico y no con el estado nutricional. La
prealbúmina, dada su vida media corta (2 días), cons-
tituye, al igual que la transferrina un parámetro útil en
la evolución y seguimiento del estado nutricional en el
crítico. La proteína ligadora del retinol tiene una vida
media muy corta (12 horas) y es un buen marcador;
aunque al no obtenerse fácilmente en el laboratorio,
resulta más útil en el campo de la investigación. Un
nivel bajo de colesterol en pacientes críticos puede ser
indicativo de malnutrición y aumentar la incidencia de
sepsis y de insuficiencia suprarrenal, relacionándose
además con un incremento de la mortalidad 10. El
Balance nitrogenado es un buen parámetro de renutri-
ción en pacientes postoperados con estrés o desnutri-
ción moderada pero en el paciente crítico, no es váli-
do como parámetro de desnutrición y seguimiento
nutricional11.
A modo orientativo, se establecen las recomenda-
ciones para la monitorización del soporte nutricional
en el paciente crítico que se muestran en la Tabla 1.
6. Requerimientos nutricionales en el paciente
crítico
Energía
Se describen diversos métodos para estimar los
requerimientos energéticos totales en el paciente críti-
co: la calorimetría indirecta es el método de referen-
cia aunque habitualmente no se encuentra disponible
en la práctica clínica; según fórmulas, como la ecua-
ción de Harris-Benedict. En función del grado de
agresión metabólica (Tabla 2), método muy usado,
pero desestimado por algunos autores12 y expertos para
su uso en críticos. La correlación entre el gasto ener-
gético medido por calorimetría indirecta y el calculado
mediante estas fórmulas puede no ser óptima en críti-
39
TABLA 2
Requerimientos energéticos según grado
de agresión metabólica5
Grado de estrés
1 2 3
Aminoácidos (g/kg/día) 1,1-1,3 1,3-1,5 1,5-1,8
Relación Kcal/g N 130:1 110:1 80-100:1
cos, ya que no contemplan las múltiples variables de
éstos6,12.
Seguramente el método más práctico en la cabecera
del paciente gravemente enfermo es una estimación por
el peso de los requerimientos energéticos5,6,12. La ESPEN3
describe 2 fases con diferentes dosis de NE según este
cálculo en estos pacientes: en la primera fase, aguda e
inestable (catabólica), no se deberían sobrepasar las 20-
25 kcal/kg/día, ya que se asocia con un aumento de la
morbimortalidad; por tanto en esta fase inicial, el objeti-
vo o dosis se establece en 15-20 kcal/kg/día, aumentando
a 25-30 kcal/kg/día en la segunda fase o de recuperación
(aproximadamente 2ª semana). El peso a utilizar debería
ser el previo a la agresión o el peso ajustado en caso de
obesidad12: peso ideal + 25% (peso real – peso ideal).
Si con la NE no se consigue aportar las necesidades
calóricas necesarias en cada fase deberiamos conside-
rar el suplemento con nutrición parenteral realizando
una nutrición mixta3,13.
Principios inmediatos
Los hidratos de carbono (HC) deben representar
entre el 50-70% de las calorías no proteicas y se reco-
mienda que no sobrepasen el valor de 5 g/kg/día. Los
lípidos pueden representar hasta el 50% de las calorías
no proteicas. Las proteínas deben administrarse en una
cantidad de 1,2-1,5 g/kg/día aproximadamente.
De los electrolitos son imprescindibles: K, Mg, P.
Con respecto a las vitaminas y los oligoelementos son
necesarios: vitaminas A, complejo B, C y E, Zn, Cu,
Manganeso, Cromo, Selenio y Molibdeno con requeri-
mientos exactos no establecidos para la nutrición del
paciente crítico12.
7. Fórmulas de nutrición enteral y su indicación
Fórmulas estándar
Son aquellas que contienen aproximadamente todos
los requerimientos necesarios para los enfermos en
general, siendo en principio útiles para la mayoría de
los pacientes críticos.
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 1, 2009
Fórmulas estándar con fibra
No todas las fórmulas enriquecidas con fibra son
iguales: es necesario distinguir por un lado la fibra
insoluble, que es capaz de retener agua en su matriz
aumentando la masa fecal, acelerando el tránsito intes-
tinal, y disminuyendo la necesidad de laxantes a largo
plazo en pacientes inmovilizados, y por otro la fibra
soluble, que retrasa el tiempo de tránsito en estómago
e intestino delgado y que es rápidamente fermentada
por las bacterias del colon, careciendo por ello de
aquel afecto laxante. En el momento actual no hay evi-
dencia o pruebas que justifiquen su uso de rutina en el
paciente gravemente enfermo1,6,9, aunque podrían ser
útiles para intentar disminuir la incidencia de estreñi-
miento (las que contienen fibra insoluble), en aquellos
pacientes que reciban NE por un periodo mayor de 2
semanas, no siendo efectivo en aquellos que reciban o
vayan a recibir NE enriquecida con fibra durante un
periodo inferior14,15.
Por otro lado, algunas investigaciones ponen de
manifiesto que al usar fórmulas con fibra soluble la
incidencia de diarrea ha tendido a ser menor, sobre
todo en pacientes quirúrgicos, por lo que basándonos
en estudios de nivel II se puede afirmar que la fibra
soluble parece disminuir la incidencia de diarrea en
pacientes críticos y postquirúrgicos14 pudiendo ser de
utilidad en el control de la diarrea asociada a NE (ver
complicaciones gastrointestinales). Estas fórmulas con
fibra no son adecuadas si la sonda de alimentación es
menor de 10F y tampoco en cirugía de colon, fístula
enterocutánea o si se administra la NE a través de
yeyunostomía16.
Dietas inmunomoduladoras
Son fórmulas que están enriquecidas con lo que se
conoce en la actualidad como farmaconutrientes o
inmunonutrientes. Los farmaconutrientes son substra-
tos que parecen tener la característica común de ayu-
dar a la recuperación del organismo lesionado a través
de diferentes vías, como el incremento de la síntesis
proteica, los procesos de cicatrización, la respuesta
inflamatoria o los mecanismos de defensa tanto loca-
les (epitelio respiratorio, mucosa intestinal) como sis-
témicos. Destacan algunos de ellos, como los aminoá-
cidos (leucina, isoleucina, valina, arginina la cual
mejora la respuesta inmunitaria y participa en la bio-
síntesis de proteínas, la glutamina que tiene efecto
anabólico, participa en la biosíntesis del DNA y el
RNA, estimula y conserva la integridad de la mucosa
intestinal entre otras, cisteína, creatina, glicina o tauri-
na)17, los substratos lipídicos (triglicéridos de cadena
media, triglicéridos de cadena corta, ácidos grasos
34
omega-6, omega-9, y omega-3 capaz de atenuar la res-
puesta inflamatoria18), nucleótidos, y micronutrientes
(vitaminas C, E, A, betacaroteno, y oligoelementos Zn,
Cu, Se).
Existen dietas enriquecidas con arginina, nucleóti-
dos y ácidos grasos omega 3 (Impact®) que parecen ser
útiles en sepsis no severa (APACHE II < 15), trauma
severo, cirugía de cáncer de cuello y cirugía abdomi-
nal mayor por cáncer3; otras que se enriquecen con
ácido eicosapentaenoico (EPA) (un ácido graso Ome-
ga 3) y ácido Omega 6 (Oxepa®) junto con antioxidan-
tes que, como veremos más adelante, podrían ser úti-
les en pacientes sépticos sometidos a ventilación
mecánica, y otras que contienen glutamina y arginina
(Alitraq®); se recomienda que la glutamina se añada a
la NE en pacientes quemados y politraumatizados3. Se
ha descrito un efecto negativo en cuanto a mortalidad
de los enfermos que reciben fórmulas inmunomodula-
doras y que no son capaces de tolerar una adecuada
cantidad de nutrición (< 2.500 ml en 72 h), por eso, al
no ser predecible el subgrupo de pacientes con mala
tolerancia a la NE, no se recomienda la administración
rutinaria de dichas fórmulas en críticos3,9,19,20.
En la Tabla 3 se muestra una selección de fórmulas
para NE en el paciente crítico.
8. Requerimientos y fórmulas por tipo de paciente
Crítico estándar
Los requerimientos energéticos deben ser de 25-30
Kcal/kg/día, comenzando con 15-20 Kcal/kg/día y
subiendo en la segunda semana aproximadamente
(fase anabólica)3. Sobre los HC, lípidos, proteínas,
electrolitos, vitaminas y oligoelementos (ver punto 6).
Una fórmula estándar tendría todos los requerimientos
necesarios. Si queremos usar fibra serán fórmulas con
mezcla de fibra soluble-insoluble.
Insuficiencia renal aguda (IRA)
En este caso los requerimientos energéticos se
determinan más por la severidad de la causa que la ha
provocado que por la IRA en si21. La necesidad de HC
es igual que en el paciente crítico estándar, pero es
interesante conocer que algunas soluciones empleadas
en las técnicas de depuración extrarrenal (baño de diá-
lisis, soluciones de diálisis peritoneal, líquido de diáli-
sis y soluciones de reposición) incluyen glucosa o dex-
trosa y pueden suponer un importante aporte de
glucosa en el paciente. Debería limitarse la adminis-
tración de lípidos a 1 g/kg/día22. Respecto a las necesi-
dades de proteínas existen 3 situaciones: IRA con tera-
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M. GÓMEZ-GARRIDO ET AL– Nutrición enteral en el paciente crítico

TABLA 3
Selección de dietas enterales para el paciente crítico
Nombre Kcal/ml Proteínas HC Grasa Fibra Fibra Fibra Otros
(%) (%) (%) (g/l) soluble (%) insoluble (%)
Alitraq (Abbott) 1 20,8 65,4 13,8 No No No ARG, GLUT
Diason (Nutricia) 1 17 45 38 15 80 20 DSHIPERG
Dietgrif Diabético (Grifols) 1 16 46 38 15 46 54 DSHIPERG
Dietgrif Energético (Grifols) 1,5 16 54 30 No No No DNH
Dietgrif Standard Fibra (Grifols) 1 16 55 29 14 15 85 DNN
Edanec (Abbott) 1,01 15,9 53,8 30,3 No No No DNN
Edanec HN (Abbott) 1 24,9 51,8 23,3 No No No DHPN
Enrich Plus (Abbott) 1,5 16,3 54,9 28,9 25 62,5 37,5 DNH
Ensure Fibra (Abbott) 1,05 14,7 54,4 30,9 14 27 73 DNN
Ensure HN (Abbott) 1 16,7 53,2 30,1 No No No DNN
Ensure Plus HN (Abbott) 1,5 16,7 53,3 30 No No No DNH
Glucerna (Abbott) 1 17 33,2 49,8 14,4 27 73 DSHIPERG
Hepatical (SHS) 1,5 14 68 18 No No No LEU, ISO, VAL
Impact (Novartis CH) 1 22 53 25 No No No ARG, EPA,
Antioxidantes RNA
Isosource Energy (Novartis CH) 1,6 14 51 35 No No No DNH
Isosource Fibra (Novartis CH) 1 15 55 30 14 40 60 DNN
Isosource protein (Novartis CH) 1,22 22 49 29 No No No DHPN
Isosource Standard (Novartis CH) 1,05 16 54 30 No No No DNN
Jevity (Abbott) 1 15,2 55,5 29,3 17,6 55 45 DNN
Jevity Plus (Abbott) 1,2 18 51,9 30,1 22 58,7 41,3 DNN
Nepro (Abbott) 2 14 43 43 No No No DR
Novasource Diabet (Novartis CH) 1 15 45 33 15 100 0 DSHIPERG
Novasource GI Control (Novartis CH) 1,06 16 54 30 21,6 100 0 DNN
Nutrison Multifibre (Nutricia) 1 16 49 35 15 47 53 DNN
Osmolite HN (Abbott) 1 16 53 30 No No No DNN
Oxepa (Abbott) 1,52 16,5 27,9 55,6 No No No GLA, EPA,
Antioxidantes
Sondalis Diabetes (Nestlé) 15 45 40 15 67 33 DSHIPERG
Sondalis Fibra (Nestlé) 1 15 50 35 15 50 50 DNN
Sondalis Iso (Nestlé) 1 15 50 35 No No No DNN
HC: Hidratos de Carbono, ARG: Arginina, GLUT: Glutamina, DSHIPERG: dieta para situaciones hiperglucémicas, DNH: dieta normoproteica
hipercalórica, DNN: Dieta normoproteica normocalórica, DHPN: Dieta hipeperproteica normocalórica, LEU: Leucina, ISO: Isoleucina, VAL: Valina,
EPA: Ácido eicosapentanoico, RNA: Ácido ribonucleico, DR: Dieta renal, GLA: ácido gammalinolénico.

pia conservadora: 0,6-0,8 g/kg/día. IRA con técnica de
depuración: 1-1,5 g/kg/día debido a las pérdidas
durante la hemodiálisis. IRA con técnica de depura-
ción e hipercatabolismo (definida como la IRA en que
existe un aumento diario en el plasma de urea mayor
de 50 mgdL–1, creatinina de 2 a 3 mgdL–1, potasio de 1
mEqL–1 o un descenso del bicarbonato mayor de 2
mEqL–1)23: máximo 1,7 g/kg/día. Se recomiendan apor-
tes mayores de aminoácidos como tirosina, taurina,
histidina, y aminoácidos ramificados22. En cuanto a los
electrolitos hay que aportar P y K en menor cantidad
que en el paciente crítico estándar salvo si está siendo
sometido a técnicas de depuración extrarrenal. La diá-
lisis induce pérdidas de vitaminas hidrosolubles, y
también de micronutrientes, pero suplementarlas de
manera excesiva puede ser tóxico21. Las dietas adapta-
das (Nepro®) pueden ser útiles en IRA en pacientes
con alteraciones electrolíticas21 que, por otro lado, no
suelen pasar desapercibidas en críticos por eso las fór-
mulas recomendadas son las mismas que en el pacien-
te crítico estándar; en concreto algunos autores consi-
41
deran que dichas fórmulas son válidas en pacientes
con IRA sometidos a técnicas de depuración22, mien-
tras que la ESPEN las indica para todos los pacientes
con IRA aunque no se sometan a hemofiltración o diá-
lisis21.
Fallo hepático
Los requerimientos dietéticos en cuanto a energía,
HC, lípidos, proteínas, electrolitos y vitaminas son los
mismos que en el paciente crítico estándar24. Aunque
hay algunas particularidades a tener en cuenta: prestar
atención al riesgo de hipoglucemias que presentan este
tipo de pacientes; las fórmulas enriquecidas con ami-
noácidos ramificados y pobres en aminoácidos aromá-
ticos se usan sólo en pacientes con encefalopatía hepá-
tica24,25; si el paciente presenta ascitis, requiere una
nutrición hiposódica; es necesario monitorizar los
niveles de glucosa, lactato, triglicéridos y amonio; en
los pacientes con trasplante hepático debe realizarse
NE precoz en el postoperatorio, preferentemente trans-
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pilórico25. Cualquier fórmula estándar sería de utilidad
salvo en el caso de encefalopatía hepática donde utili-
zaremos las organoespecíficas (Hepatical®) que contie-
nen aminoácidos ramificados24,25.
Pancreatitis aguda
Los requerimientos dietéticos en cuanto a energía,
HC, proteínas, electrolitos y vitaminas son los mis-
mos que en el paciente crítico estándar. Respecto a
los lípidos, algunos autores recomiendan fórmulas
bajas en ácidos grasos de cadena larga para no esti-
mular el páncreas26. En la pancreatitis aguda no seve-
ra la NE no es necesaria si el paciente va a poder
comer en 5-7 días, salvo que exista desnutrición pre-
via. En la pancreatitis aguda severa o necrohemorrá-
gica sí que está indicada la NE precoz, si es posible,
(recomendación grado A)27 suplementada con nutri-
ción parenteral si no se cubren las necesidades caló-
ricas del paciente, realizando entonces una nutrición
“mixta”27,28. Algunos autores recomiendan la NPT en
presencia de complicaciones locales (hemorragia
digestiva, necrosis infectada, absceso pancreático,
obstrucción intestinal, fístulas digestivas) o sistémi-
cas (shock, disfunción multiorgánica) graves, cuando
la vía gastrointestinal no es permeable, la NE no es
tolerada, y en aquellos casos en los que la NE
aumente el dolor abdominal, la ascitis o provoque un
incremento de las amilasas28.
Para la SEMICYUC28 la NE mediante utilización
de sonda nasoyeyunal es la vía de elección preferen-
te de la nutrición artificial en la pancreatitis aguda
grave; por el contrario y más recientemente la
ESPEN recomienda esta vía si la gástrica no se tole-
ra27. Sin embargo, ambas sociedades coinciden en el
beneficio de colocarse una vía de acceso yeyunal en
aquellos pacientes que precisen cirugía durante el
procedimiento 27,28. Se pueden utilizar las fórmulas
estándar27.
Insuficiencia respiratoria aguda (SDRA/LPA)
Los requerimientos dietéticos en cuanto a energía,
HC, lípidos y electrolitos y vitaminas son aproximada-
mente los mismos que en el paciente crítico estándar.
Los ácidos grasos omega 3 y los antioxidantes resultan
beneficiosos en el SDRA3,9. Existe un estudio reciente
que muestra el beneficio de estos elementos en pacien-
tes sépticos sometidos a ventilación mecánica29 (ver
sepsis).
Se pueden utilizar las fórmulas estándar, las que
contienen menor cantidad de HC y más grasas no han
demostrado su utilidad en la insuficiencia respiratoria
aguda del paciente crítico9.
36
Quemado
En estos pacientes el gasto calórico es superior a
otros críticos pero sin superar el 200% del gasto ener-
gético basal. El aporte proteico debe de ser más eleva-
do que en el paciente crítico estándar. Precisan admi-
nistración adicional de vitaminas A, C y Zn. Los
requerimientos electrolíticos son igual que en el
paciente crítico estándar 30. Para la ESPEN no hay
datos para recomendar el uso de fórmulas inmunomo-
duladoras, aunque sí para añadir glutamina a la nutri-
ción del paciente quemado3.
Politraumatizado
Las necesidades son aproximadamente las mismas
que en el crítico estándar por tanto se pueden utilizar
las mismas fórmulas. Los casos de traumatismos
medulares con paraplejia o tetraplejia se comportan de
manera inversa a la habitual, de manera que hay una
disminución de las necesidades calóricas (20-22
kcal/kg/día), también moderan el metabolismo los
relajantes musculares, sedantes y barbitúricos, al con-
trario que la fiebre, el dolor o las movilizaciones, que
aumentan el metabolismo31. En politraumatizados las
dietas inmunomoduladoras enriquecidas con arginina,
nucleótidos y ácidos grasos omega 3 están indicadas
(nivel evidencia A) al igual que añadir glutamina a la
nutrición3.
Como se ha comentado al inicio del texto, la NE
precoz en pacientes politraumatizados y en el TCE
reduce las infecciones (grado de evidencia I) y la
estancia hospitalaria (grado de evidencia II)1, demos-
trando una tendencia a mejorar la supervivencia en el
TCE7, aunque según la reciente guía de la Brain Trau-
ma Foundation32, en su tercera edición, en el caso del
TCE severo, no existen todavía datos suficientes para
una recomendación de nivel I en cuanto a la nutrición
en dicho TCE, recomendando que el aporte energético
completo se realice antes del 7º día tras la lesión con
un grado de evidencia II.
Sepsis
Según el grupo de trabajo de metabolismo y nutri-
ción de la SEMICYUC18, estos pacientes requieren un
aporte proteico algo mayor que el paciente crítico
estándar (1,3-2 g/kg/día), y se beneficiarían de la
administración adicional de tiamina, niacina y vitami-
nas A, E y C. El resto de requerimientos dietéticos son
los mismos que en el paciente crítico estándar. En
cuanto a las fórmulas recomendadas, en la sepsis no
severa (APACHE II < 15) podría estar indicada una
fórmula inmunomoduladora, pero no así en la sepsis
42
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M. GÓMEZ-GARRIDO ET AL– Nutrición enteral en el paciente crítico
severa (APACHE II > 25) donde se ha encontrado un
aumento de la mortalidad con este tipo de fórmulas33,34.
Así pues, de forma general, las fórmulas indicadas en
el paciente séptico serían las mismas que en el pacien-
te crítico estándar. En un estudio reciente realizado en
pacientes con shock séptico severo y ventilación mecá-
nica se ha comprobado que una dieta enriquecida con
ácido eicosapentanoico, ácido gamma-linolénico y
antioxidantes parece contribuir a un mejor pronóstico,
y se asocia con menores tasas de mortalidad29.
9. Complicaciones de la nutrición enteral
en el paciente crítico. Prevención y manejo
Complicaciones metabólicas
Las principales complicaciones metabólicas de la
NE son la hipo/hiperglucemia, hipo/hiperpotasemia,
hipo/hipernatremia, hipo/hiperfosfatemia, sobrecarga
hídrica e hipercapnia. Debido a los controles diarios
analíticos que se realizan a los pacientes en las unida-
des de cuidados críticos estas complicaciones son
fácilmente detectables. El manejo de las mismas forma
parte del manejo hidroelectrolítico del paciente crítico.
Complicaciones infecciosas
La broncoaspiración y la peritonitis son las compli-
caciones infecciosas más graves, aunque su frecuencia
es inferior al 5%5. Un reciente estudio prospectivo, lle-
vado a cabo en 360 pacientes críticos, identifica como
factores de riesgo para la broncoaspiración la ausencia
de elevación de la cabeza del paciente al menos 30 gra-
dos y la presencia de una escala de Glasgow < 9, mien-
tras que no encuentra diferencias estadísticamente sig-
nificativas entre el nivel de sedación, la cantidad de
residuo gástrico y la aspiración pulmonar35. Asimismo,
y aunque no hay evidencia de que la sonda nasoyeyu-
nal prevenga la broncoaspiración y/o la neumonía1 este
trabajo sugiere que dicha sonda podría tener un efecto
protector respecto a la primera, siendo recomendada
por diversos autores en las guías canadienses9 y espa-
ñolas36 en pacientes con alto riesgo de aspiración: es
decir, aquellos a los que no se les puede elevar el pla-
no de la cabeza, pacientes con sedación importante y
aquellos con altos y repetidos volúmenes de residuos.
Si hay sospecha de aspiración, el método de la glu-
cosa-oxidasa (GLUCOMETER) en las secreciones tra-
queales puede servir de ayuda en la detección de dieta
en el árbol bronquial de los enfermos que requieren
ventilación mecánica5, pero nunca deben utilizarse
colorantes tipo azul de metileno1.
43
Otras complicaciones infecciosas son la sinusitis y
la otitis que pueden ser consecuencia de la permanen-
cia prolongada de sondas nasogástricas, especialmente
si son de grueso calibre, y la contaminación de la die-
ta que puede provocar gastroenteritis, incluso episo-
dios de septicemia37.
Complicaciones mecánicas
Entre las complicaciones mecánicas podemos
encontrar lesiones nasales, lesiones esofágicas, lesio-
nes de la pared abdominal, perforación gástrica, neu-
moperitoneo, hemorragia digestiva, obstrucción intes-
tinal, desplazamiento, autorretirada y obstrucción de la
sonda.
Debemos vigilar la forma de administración de las
medicaciones por la sonda, siendo más recomendable
administrarlas en forma de líquido o jarabe, ya que las
tabletas o las suspensiones arenosas pueden provocar
obstrucción especialmente si son sondas de calibre
menor de 16 F, si esto ocurre la forma mejor de
desobstruirlas es actuar precozmente con agua tibia38.
Complicaciones gastrointestinales
Las implicaciones clínicas que conllevan la presen-
cia de complicaciones gastrointestinales asociadas a la
NE son importantes, ya que suponen una disminución
de la ingesta de nutrientes por vía enteral y pueden
conducir al compromiso nutricional de los pacientes
afectados36.
Aumento del residuo gástrico
El aumento del residuo gástrico es más frecuente en
presencia de sepsis, uso de vasopresores y requeri-
mientos altos de sedación39.
No hay consenso en cuanto a los mililitros a partir de
los cuales puede hablarse de residuo gástrico positivo1,39-41,
pero la mayoría de estudios se realizan aceptando volú-
menes de 200-250 mL. Existe actualmente una tenden-
cia en el personal sanitario y en los protocolos a aumen-
tar este volumen y ser “más agresivo”1,9 con el objeto de
asegurar la correcta nutrición del enfermo; por tanto, y
dado que no hay pruebas de que el aumento de residuo
se relacione con mayores complicaciones infecciosas, la
tendencia es no suspender de entrada la nutrición cuan-
do existen residuos positivos (salvo cuando exista ines-
tabilidad hemodinámica severa o distensión abdominal)
y administrar procinéticos (Figura 1).
La prescripción de eritromicina, aunque se ha mos-
trado más eficaz que la metoclopramida42, suscita con-
troversia43,44 al tratarse de un antibiótico. Por otra parte
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Fig. 1. Manejo del paciente con residuos gástricos positivos.
se ha encontrado que la administración de 70 mg de
eritromicina en lugar de 200 mg tiene la misma efecti-
vidad aunque se trata de un estudio con un tamaño
muestral pequeño45. La eritromicina y la metoclopra-
mida disminuyen su eficacia en el tiempo y la terapia
de rescate en combinación de los 2 es muy efectiva42.
38
Página 38
Con respecto al tiempo que debe transcurrir
entre mediciones del residuo gástrico tampoco hay
nada establecido, pero ya que la situación del
enfermo crítico es susceptible de cambio pensa-
mos que un intervalo de 6 horas podría ser ade-
cuado.
44
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Fig. 2. Manejo del estreñimiento en críticos.
Estreñimiento
El estreñimiento es una complicación frecuente e
infraestimada y que puede tener implicaciones impor-
tantes pues se asocia con distensión abdominal, obs-
trucción y perforación, y se considera también como
causa de destete fallido de la ventilación mecánica46;
incluso se ha asociado con embolismo pulmonar47. Se
considera que existe estreñimiento en pacientes que no
presentan una deposición cada 3 días tras el inicio de
la NE36,46. Las causas más frecuentes que se describen
son por el uso de opioides, inmovilización, deshidrata-
ción o dieta sin fibra, su manejo se describe en la
Figura 2. Los laxantes osmóticos son los más utiliza-
dos en las Unidades de Críticos46, Johan I. van der
Spoel et al48. encuentran que la diarrea en críticos va
precedida de la administración de lactulosa en la
mayoría de pacientes.
Distensión abdominal
Se refiere al cambio en la exploración abdominal
con respecto a la que el paciente presentaba antes del
inicio de la NE, con timpanismo y/o ausencia de rui-
dos peristálticos36. Esta distensión refleja un desequili-
brio entre el aporte de nutrientes y la capacidad fun-
cional del sistema digestivo y puede ser una señal de
alarma, razón por la que se recomienda suspender la
NE de manera transitoria, realizar una valoración clí-
nica y reiniciar si se descartan alteraciones significati-
vas. Si existe inestabilidad hemodinámica o hipoperfu-
sión intestinal se debe suspender hasta la resolución de
las mismas.
45
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M. GÓMEZ-GARRIDO ET AL– Nutrición enteral en el paciente crítico
Vómitos y regurgitación de la dieta
Se define como la presencia de dieta en las cavida-
des oral o nasal. También es obligado la suspensión
transitoria de la dieta salvo si los vómitos o regurgita-
ción son consecuencia de la estimulación oral (aspira-
ción) por parte de la enfermería o de una tos intensa1,9
(Figura 3).
Diarrea
Se han encontrado hasta 33 definiciones distintas de
diarrea49. La que a nos parece más útil es la que utili-
za el grupo de trabajo de metabolismo y nutrición de
la SEMICYUC 36: Número de deposiciones igual o
mayor de 5 en un periodo de 24 horas o 2 deposicio-
nes de un volumen estimado superior a 1.000
mL/deposición en el mismo periodo.
Bleichner et al50 identificaron como factores de ries-
go de aparición de diarrea en críticos los siguientes:
fiebre o hipotermia, malnutrición, hipoalbuminemia e
infección. Otros factores relacionados con la diarrea se
exponen en la Tabla 4. Es importante recordar que la
NE no suele ser la causa principal de la diarrea en el
enfermo crítico y por tanto la diarrea asociada a nutri-
ción enteral es un diagnóstico de exclusión, es más, la
NE no parece aumentar la incidencia de diarrea en el
enfermo grave51.
Hay poca evidencia o pruebas a favor de la superio-
ridad de ninguna actuación sobre otra en su manejo.
Algunos autores suspenden la NE o disminuyen el rit-
mo de infusión36, mientras que para otros esta acción
va en contra de las recomendaciones actuales y de la
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Fig. 3. Manejo del paciente con vómitos que recibe NE.

TABLA 4
Factores relacionados con diarrea en el paciente crítico23,49,50,51

Relacionadas con la dieta Hiperosmolaridad, presencia de lactosa, régimen intermitente de administración, elevado ritmo de
perfusión, baja temperatura de la dieta.
Infecciosas Contaminación de la dieta, contaminación de la sonda de nutrición, sobrecrecimiento bacteriano,
gastroenterocolitis (infección por bacterias, virus, hongos o parásitos).
Medicación Eritromicina, agentes hiperosmolares (jarabes/soluciones con sorbitol), antiácidos que contienen
hidróxido de magnesio, laxantes, metoclopramida, quinidina, digoxina, colchicina, sales de oro,
prostaglandinas, broncodilatadores, antagonistas-H2, omeprazol, diuréticos, metilxantinas (cafeína,
teofilina), intoxicación por metales pesados, intoxicación por hongos silvestres, pesticidas organofos-
forados y herbicidas.
Relacionadas con la patología del paciente Síndrome del intestino irritable, enfermedad diverticular del colon, diarrea diabética con neuropatía
visceral, gastrinoma (gastrina), síndrome carcinoide (serotonina, prostaglandinas), carcinoma medu-
lar de tiroides (calcitonina, protaglandinas), isquemia intestinal, hipoperfusión intestinal (por situa-
ciones de bajo gasto cardiaco, por fármacos vasoactivos), obstrucción intestinal incompleta, impacta-
ción fecal, reposo intestinal prolongado, desnutrición importante, hipoalbuminemia, alteraciones de
la motilidad intestinal, malabsorción, insuficiencia respiratoria aguda, ventilación mecánica, fracaso
multiorgánico.

evidencia disponible y no está justificada51, sin embar-
go se reconocen 2 situaciones en las que no sería ade-
cuado continuar dicha alimentación, al menos hasta
descartar patología, ya que la diarrea asociada a ines-
tabilidad hemodinámica severa o a distensión abdomi-
nal, pueden ser síntoma de isquemia intestinal por el
incremento de la demanda metabólica de la mucosa
intestinal por parte de los nutrientes en presencia de
una reducida perfusión de dicha mucosa.
Aunque existen numerosos algoritmos sobre el tra-
tamiento de la diarrea en pacientes críticos9,36,38,51, la fal-
ta de estudios suficientes y de evidencia científica así
como la variabilidad individual del paciente crítico
impiden adoptar una solución concluyente. Desde
nuestro punto de vista la dificultad indicada hace reco-
mendable, en lugar de un algoritmo en concreto,
implantar como práctica que el facultativo recuerde y
revise sistemáticamente los seis factores siguientes
ante la presencia de diarrea, sin suspender o disminuir,
de entrada, el ritmo de infusión de la NE: valoración
40
clínica, tratamiento antibiótico reciente (Clostridium
difficile), medicaciones relacionadas con diarrea, fibra
soluble y loperamida, sin olvidar la diarrea infecciosa
(distinta de Clostridium difficile) (Tabla 5).
La NE en administración continua frente a la inter-
mitente y una rigurosa higiene previenen la diarrea51.
Los simbióticos sólo han demostrado eficacia en la
prevención de la diarrea asociada a antibióticos, no
como tratamiento una vez aparecida dicha diarrea50,52,53,
además algunos como Saccharomyces bouladii se ha
asociado a fungemias en pacientes inmunocomprome-
tidos54-56.
10. Conclusiones
La NE reduce las complicaciones infecciosas cuan-
do se compara con la NPT, especialmente cuando se
administra de manera precoz. Las fórmulas enriqueci-
das con arginina, nucleótidos y ácidos grasos omega 3
46
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M. GÓMEZ-GARRIDO ET AL– Nutrición enteral en el paciente crítico

TABLA 5
Manejo de la diarrea en el paciente crítico que recibe NE

Valoración clínica Si diarrea sanguinolenta, distensión abdominal o inestabilidad hemodinámica severa suspender NE.
En el resto NO SUSPENDER NI DISMINUIR.
¿Tratamiento antibiótico reciente? Respuesta SÍ PEDIR TOXINA C. DIFFICILE riesgos identificados para dicha infección:
estancia larga en unidad de críticos, tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, mujer, NE
especialmente postpilórica, tratamiento antibiótico reciente sobre todo uso de quinolonas y cefalos-
porinas51.
Medicaciones relacionados con diarrea SUSPENDER O SUSTITUIR si es posible: Antibióticos, procinéticos (Primepran®), medicaciones
orales con sorbitol (fluimucil, paracetamol oral, furosemida oral), lactulosa (Duphalac®), omeprazol.
Dieta con fibra soluble Considerar cambiar a esta dieta, sobre todo si el paciente cuenta con larga estancia en hospital o uni-
dad de cuidados críticos.
Loperamida 4 mg vía oral ahora seguido de 2 mg después de cada deposición líquida, máximo 16 mg/día.
Siempre una vez descartado diarreas sanguinolentas causadas por microorganismos invasivos como
cepas enteroinvasivas de Escherichia coli, Salmonella o Shigella, o en el caso de colitis pseudo-
membranosa.
Diarrea infecciosa Factores de riesgo: antibioterapia prolongada, manipulación no aséptica de nutrición, inmunosupre-
sión. Factores riesgo de infección por parásitos: pacientes con diarrea de más de 2 semanas, si hay
antecedentes de viaje reciente a una zona endémica, en internados o trabajadores de instituciones
tales como hogares de ancianos, enfermos mentales y hospitales; en infectados por VIH, contactos
de un caso índice.

se muestran superiores a las estándar en pacientes
politraumatizados, en cirugía de cáncer de cuello y
cirugía abdominal mayor por cáncer. Se debe suple-
mentar con glutamina la NE de los pacientes quema-
dos y politraumatizados. Aunque no se ha encontrado
relación entre el residuo gástrico positivo y la neumo-
nía, la elevación del plano de la cabeza 45 grados dis-
minuye la incidencia de las dos. Utilizar guías o direc-
trices basadas en la evidencia en el manejo de la
nutrición se puede asociar a una mayor supervivencia
en los pacientes críticos.
Agradecimientos
A los Dres. Cortiñas y Gerónimo por su colabora-
ción.
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