ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E
DENGAN POST PARTUS SPONTAN
DI RUANG SRIKANDI RSUD SURADADI
KABUPATEN TEGAL

Tanggal Pengkajian : 18 juni 2019

Tanggal masuk rs : 17 juni 2019
Ruang : Srikandi
Waktu : 15.00 WIB

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. E
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Sukareja RT 01 RW 09
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. M
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Ds. Sukareja RT 01 RW 09
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
C. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika duduk dan
berjalan.
P : ketika duduk dan berjalan
Q : seperti di tusuk tusuk
R : perineum
S : skala 6
T : hilang timbul

D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pasien masih terbaring lemas di atas tempat tidur pasien ,dan pasien tidak
sedang menderita penyakit lain.

E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat seperti DM ,
hipertensi, TBC, hepatitis, sehingga klien tidak harus dirawat di rumah sakit

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit hipertensi, gula, atau penyakit menular, juga tidak ada yang
menderita penyakit menular.
 G. GENOGRAM

Keterangan :
: perempuan --------- : tinggal serumah

: laki laki : garis keturunan

: klien

H. RIWAYAT GENEKALOGI (MENSTRUASI)

Klien mengatakan mengalami menstruasi pada usia 14 tahun, lama
menstruasi 7 hari dengan siklus 30 hari, darah yang keluar biasanya cukup
banyak, encer, berwarna merah, dengan bau amis, hari pertama menstruasi
terakhir 16 September 2018 dengan perkiraan lahir 20 juni 2019.
I. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN MASA LALU
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah hamil dan mengalami
persalinan.

J. RIWAYAT OBSTETRI
Kehamilan saat ini : G1 P0 A0,
HPHT : 16 september 2018
HPL : 26 juni 2019
Usia kehamilan : kehamilan 36 minggu
BB Sebelum hamil : 50 kg
BB sesudah hamil : 60 kg
TB : 151 cm

Td TFU DJJ Usia gestasi keluhan Jumlah kunungan

antenatal care
123/87 33 138 x Usia Perut terasa ---
mmhg cm menit kehamilan 36 kencang-
minggu kencang

K. KEADAAN BAYI
Bayi lahir dengan partus spontan tanggal 18 juni 2019 pukul 09.30 wib,
bayi lahir langsung menangis kuat , dengan jenis kelamin perempuan , dengan
BB :3000 gr , PB : 41 cm , LK : 31 cm , LD : 33 cm,
L. RIWAYAT KB
Klien mengatakan mengatakan sebelumnya tidak pernah menggunakan
kb apapun, dan berencana akan menggunakan kb suntik.

M. RIWAYAT PISIKOSOSIAL
Klien mengatakan menerima kelahiran bayi saat ini dengan senang,
klien merasa baik baik saja, senang bayinya lahir dengan selamat, tanpa
masalah.
N. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN MENURUT GORDON
1) Manajemen terhadap kesehatan dan presepsi terhadap kesehatan
Klien mengatakan mengetahui keadaan yang di alaminya saat ini, dan
klien menyadari tindakan yang dilakukan petugas kesehatan untuk
mempercepat kesembuhan.
2) Nutrisi dan metabolisme
Selama hamil : klien makan 3x sehari dengan (nasi, sayur, dan
lauk), minum 6-8 gelas / hari, klien tidak
mempunyai pantangan apapun dalam hal makanan.
Selama dikaji : klien makan sesuai porsi yang di berikan dari
rumah sakit minum 3-4 gelas perhari.
3) Eliminasi urine dan feses
Selama hamil : klien mengatakan bak 5-6/ hari, warna kuning
jernih, dan bab 1x / hari dengan konsistensi feses
lunak, dan berbau khas.
Selama dikaji : klien mengatak bak 2-3 / hari, warna kuning, bau
khas, dan sedikit bau obat dan bab 1 kali sehari.
4) Istirahat dan tidur
Selama hamil : klien mengatakan istirahat atau tidur 8-10 jam
perhari, malam mulai jam 9, bangun jam 5
pagi, tidur siang kalau lelah, tidak setiap hari hanya
waktu tertentu saja.
Selama dikaji : klien istirahat atau tidur 2-3 jam setelah
melahirkan, dan terbangun saat bayi nya menangis.
5) Aktivitas dan latihan
Selama hamil : klien mengatak sehari – hari hanya bibu rumah
tangga dan jaramg untuk pergi berekreasi,
kebanyakan waktu di habiskan dengan menonton
tv 6-9 jam / hari.
Selama dikaji : klien bisa beraktivitas sendiri dan tidak bekerja,
 klien tidak dapat brekreasi hanya tiduran dan jalan
disekitar kamar, dan cendrung diam.
6) Persepsi kognitif
Selama hamil : klien mengatakan sudah mengetahui perkiraan dan
tau keadaan bayi selama dikandungan setelah di
USG.
Selama dikaji : klien mengatakan sudah mengethui bahwa nyari
yang timbul sangat wajar dalam melahirkan, dan
klien menyadari tindakan yang dilakukan petugas
kesehatan untuk mempercepat kesembuhan.
 7) Konsep diri
Klien mengatakan dirinya sudah siap menjadi seorang ibu bagi anak nya.
8) Peran dan hubungan
Klien mengatakan orang yang paling dekat dngan nya suaminya dan
ibunya yang selalu mendapinginya, klien mengatakan selama ini hubungan
antar anggota keluarga dan masyarakat sangat baik.
9) Produksi dan seksual
Selama hamil sudah ada kesepakatan dengan suami untuk mengurangi
frekuensi hubungan seksual, tidak ada gangguan dalam melakukan
aktivitas tersebut.
10) Toleransi stress dan koping
Sebelum dan selama di rawat klien berpenampilan rapih, bepicara pelan,
dan selalu minta pertimbangan kepada suami atau ibunya jika ada masalah
atau harus mengambil keputusan.
11) Nilai dan kepercayaan
Klien berasal dari suku jawa sehingga kebudayaan yang umum di
masyarakat masih dilakukan seperti tujuh bulanan dan slametan, klien
merasa sangat bersyukur banyi dapat lahir dengan selamat.

O. PEMERIKSAAN FISIK
1) Status obstetik : G1 P1 A0
2) Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
3) BB selama hamil : 50 kg
BB setelah hamil : 60 kg
TB : 151 cm
4) TTV : TD : 123 / 87 mmhg N : 87 X / menit
S : 36,5 C RR : 21 x / menit
Batas normal TTV adalah :
TD : 120 / 80 mmhg RR : 20 – 24 x/menit
S : 36,5 – 37c N : 60 – 100 x/menit
5) Kepala
a. Wajah dan kulit
Ekspresi wajah merintih ketika bergerak atau duduk, tampak lelah,
kulit bersih, turgor kulit baik, lembab, rambut bersih, tidak rontok.
b. Mata
Tidak ada oedema, konjungtiva an anemis, sclera tidak ikterik, tidak
memakai alat bantu penglihatan, penglihatan normal.
c. Hidung
Tidak ada polip, keadaan septum berssih, tidak ada secret, tidak ada
benjolan pada hidung, tidak memakai alat bantu, fungsi baik.
d. Telinga
Telinga bersih, pendengaran normal, tidak memakai alat bantu, fungsi
baik.
e. Mulut
 Gigi : bersih , tidak ada karies , tidak memakai gigi palsu
 Gusi : tidak ada pembekan , tidak berbau
 Lidah : keadaan bersih
 Bibir : tidak sianosis , basah tidak pecah-pecah
f. Leher
Kelenjar tiroid tidak membesar, tidak ada kelainan kelenjar getah
bening, dan tidak ada bekas operasi.
g. Thorax dan paru
 Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding
dada, bentuk payudara menonjol, areola payudara
kanan kiri menonjol, tidak ada benjolan, dan ASI
masih kelur sedikit.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : vesikuler
h. Jantung
 Inspeksi : tidak ada benjolan
 Palpasi : ictus cosrdis di Ic ke 5
 Perkusi : pekak (normal)
 Auskultasi : terdengar bunyi, Bj I lup, dan Bj II dup.
i. Abdomen
 Inspeksi : normal, tidak ada luka, terdapat stretch mark
 Palpasi : TFU 2 jari di bawah pusar, kontraksi uterus keras.
 Perkusi : tympani
 Auskultasi : peristaltik positif
j. Ginjal
Ginjal berfungsi dengan baik, produksi urine lancar, tidak ada nyeri
tekan .
k. Genetalia
Tidak terpasang kateter, distribusi rambut pubis rata.
l. Muskuloskeletal
 Ekstremitas atas : lengkap tidak ada cacat, terpasang infus rl
di tangan kanan 20 tpm.
 Ekstremitas bawah : lengkap tidak ada cacat, tidak terpat luka,
tidak ditemukan oedema atau farises.
m. Anus dan Rektum
Lochea lubra warna merah gelap, terdapat stosel sedikit, tidak ada
oedema, anus tidak menonjol, tidak terdap hemoroid.
n. Perineum
Terdapat jahitan di perineum luar 3 dalam 3,Dengan rupture
spontan ,benang yang di pakai cut gut kramik 3-0 (benang yang
dapat di serap) , cara menjahit dengan interruptus (simpul) seperti
menjahit baju.
P. TERAPI
Nama Terapi Dosis Pemberian
Infus RL 20 tpm Intravena
Asam mafenamat 3 x 500 mg Oral
Ceftriaxsone 2 x 1 gr Intravena
Sulfa ferosus 2 x 1 tablet Oral
Metilergometrin 2 x 1 tablet Oral

Q. PEMERIKSAAN LABORATURIUM
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1 Hemoglobin 10.4 g/dl L:14-16g/dl , p : 12-14 g/dl
2 Jumlah leokosit 10.850 /mm3 400-11000/mm3
3 Jumlah tromboit 337.000/mm3 150.000-450.000/mm3
4 Hematocrit 28,85% L: 40-48 % , p : 37-43 %
5 Erytrosit 4,36 jt/mm3 4-5 jt / mm3
#neotrofit 68% 37-74 %
#limfosit 12% 20-40%
#monosit 2% 3-7%
#eosinofil 2% 0-5%
#basofil 0% 0-1,5%
6 Mcv 66,2 fl 76-96 fl
7 Mch 21,6 p % 27-32 p %
8 Mchc 32,6 % /dl 32-36 %/dl
9 Protein urine Negative Negative
R. ANALISA DATA
No Tanggal Data Etiologi Problem
1 18 juni Ds : klien mengatakan Agen cidera Nyeri
2019 nyeri pada daerah fisik
kemaluan, terutama jika
untuk duduk dan
berjalan, nyeri, perih,
lokasi pada daerah
perineum, skala 6
P : Untuk duduk dan
berjalan
Q : Seperti di tusuk-
tusuk
R : Perineum
S : Skala 6
T : Hilang tumbul
Do : klien tampak
berhati hati ketika duduk
dan berjalan.
Tanda-tanda vital
TD : 120 / 96 mmhg
N : 92 x / menit
S : 36,5 c
RR : 23 x / menit
2 Ds : klien mengatak Kelelahan Defisit
tidak bisa perawatan
membersihkan diri diri
sendiri karena masih sendiri/kebe
lemas rsihan diri,
 Do : klien terlihat dan
dibantu dalam toileting
membersihkan diri
sendiri, dan klien
terlihat terlihat kusam
tidak merawat
tubuhnya.
3 Ds : klien tidak berani Factor resiko; Resiko
membersihkan daerah trauma infeksi
perineal karna sakit. jaringan tidak
Do : perineal klien adekuatnya
tampak kemerahan dan pertahanan
terdapat luka jahitan sekunder tubuh
S. DAFTAR MASALAH
No Diagnosa keperawatan Tanggal timbul Tanggal Paraf
masalah teratasi
1 Nyeri b.d agen cidera fisik 18 juni 2019
2 Defisit perawatan diri : 18 juni 2019
mandi/kebersihan diri,
toileting b.d kelelahan
3 Resiko infeksi b.d factor 18 juni 2019
resiko : trauma jaringan,
tidak adekuatnya
pertahanan sekunder tubuh

T. RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal Dx Tujuan dan Intervensi Paraf
kriteria
18 juni 1 Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri
2019 tindakan 1 x 8 jam yang komrehensif
diharapkan nyeri (menyeluruh)
dapat berkurang 2. Berikan posisinyang nyaman
dengan kriteria bagi klien
hasil : 3. Berikan informasi dan
1) Klien dapat petunjuk antisipasi mengenai
mengendalika penyebab ketidaknyamanan.
n nyeri 4. Observasi TTV
2) Skala nyeri 5. Anjurkan untuk penggunaan
berkurang tehnik nafas dalam dan
menjadi 5 relaksasi.
3) Ttv dalam 6. Kolaborasi dengan tim medis
batas normal dalam pemberian obat
TD : 115/87 analgetik
 mmhg
N : 80 x /
menit
S : 37,5c
RR : 23 x /
menit
4) Klien dapat
rileks
18 juni 2 Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan mandi klien
2018 tindakan 2. Kaji kemampuan klien ke
keperawatan 1 x 8 toilet
jam diharapkan 3. Kaji kebersihan kuku klien
klien mampu 4. Penkes tentang kebersihan
merawat tubuh
kebersihan diri 5. Memfasilitasi untuk mandi
dengan kriteria dengan menyediakan air
hasil : hangat, menjaga privasi,
1) Klien mampu melibatkan keluarga untuk
mandi sendiri membantu mandi dan
2) Mampu ke toileting
toilet sendiri
tanpa bantuan
dari orang
lain.
18 juni 3 Setelah dilakukan 1. Memonitor kerentanan
2019 tindakan terhadap infeksi
keperawatan 1 x 8 2. Anjurkan kien untuk
jam diharapkan membersihkan daerah
tidak ada tanda- perineum selesai BAK.
tanda resiko 3. Berikan penkes tentang cara
 infeksi dengan membersihkan daerah
kretia hasil. perianal.
1) Tidak ada 4. Berikan penkes tentang
purulenta tanda-tanda infeksi.
(radang yang (dolor, kolor ,tumor, rubor,
bernanah) fungsi laesa)
2) Klien bebas
dari tanda dan
gejala infeksi
(dolor, kolor,
tumor, rubor,
fungsio laesa)
3) Suhu dalam
batas normal
36,5 – 37,5 C

U. Implementasi Keperawatan
Tanggal Jam Dx Implementasi Respon Paraf
18 juni 15.10 1 1) Mengkaji KU dan Ds : klien mengatakan
2019 meminitor TTV bersedia untuk di
periksa.
Do : kesadaran penuh
(compos mentis) dan
dia ajak berbicara
mampu merespon
dengan baik, TTV
TD: 120/89 mmhg
N : 80x/menit
S : 37 c
RR : 22x/menit
15.25 2) Mengkaji nyeri Ds : klien mengatakan
secara komprehensif nyeri pada luka jahit.
P : ketika duduk dan
berjalan
Q : nyeri seperti di
tusuk tusuk
R : perineum
S : skala 6
T : nyeri hilang timbul
Do : klien terlihat
meringis kesakitan
15.35 3) Menganjurkan klien Ds : klien mengatakan
posisi yanng bersedia mengikuti apa
nyaman dengan cara yang dianjurkan
tidur miring kiri an Do :
mengajarkan tehnik  Terlihat
relaksasi nafas terbaring di
dalam caranya tempat tidur
dengan mengambil  Terlihat
nafas panjng lewat melalkukan
hidung tahan 3 tehnik relaksasi
hitungan di perut dan nafas
kemudian dalam yang
dikeluarkan lewat dianjurkan oleh
mulut. perawat.
15.40 4) Memberikan terapi Ds : klien mengatakan
sesuai resep dokter iya mau minum obat.
Do : klien kooperatif
18 juni 16.0 2 1) Mengkaji Ds : klien mengatakan ke
2019 5 kemampuan mandi kamar mandi masih
dan toileting dibantu oleh keluarganya.
Do : klien terlihat dibantu
ibunya ke kamar mandi
16.1 2) Memberikan penkes Ds : klien mengatakan
0 tentang kebersihan mengerti cara
tubuh membersihkan bagian
tubuhnya.
Do : klien mampu
menjelaskan bagaimana
cara membersihkan tubuh
dengan benar dan bersih
18 juni 16.3 3 1) Memberikan Ds : klen mengatakan
2019 0 penkes paham tentang bagaimana
kebersihan pentingnya kebersihan
perineal kepada perineal.
klien Do : klien dapat
menjelaskan kembali apa
yang telah dijelaskan oleh
perawat tentang
kebersihan perineal.
2) Memberikan Ds : klien dapat
penkes tentang menjelaskan kembali
tanda-tanda tentang tanda-tanda
infeksi infeksi seperti dolor,
kolor, tumor, rubor, fungsi
lesa.
3) Menganjurkan Ds : klien mengatakan
klien untuk akan membersihkan
 membersihkan daerah perineum setelah
daerah perineum BAK.
Do : perineum klien
bersih, dengan luka jahitan
yang mulai mengering dan
bagus.
4) Mengajarkan Ds : klien mengatakan
klien bisa melakukannya.
membersihkan Do : klien melakukan apa
perineum dengan yang di ajarkan oleh
cara perawat.
1. Bersihkan
perineum
dengan air
bersih setelah
BAK ataupun
BAB.
2. Vagina di cuci
dengan cairan
antiseptic
agar terhindar
dari kuman
dan
mempercepat
mengkeringk
an jahitan.
3. Setelah di
bersihkan
lalu
keringkan
dengan
 handuk
lembut,lalu
kenakan
pembalut
baru.

V. Evaluasi
Tanggal Jam Dx SOAP Paraf
18 juni 20.30 1 S : klien mengatakan masih
2019 merasa nyeri pada daerah
sekitar kemaluan
meskipun sudah
berkurang dibanding tadi
pagi
P : saat mobilisasi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : perineum
S : skala 4
T : hilang timbul
O : ekspresi wajah menyeringai
ketika melakukan ambulasi
tempat menahan nyeri posisi
kanan kiri, dan klien mampu
mempraktikan nafas dalam yang
telah diajarkan oleh perawat
A : masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1) Lanjutkan pengkajian
nyeri
2) Observasi TTV
 3) Anjurkan klien untuk
latihan tehnik nafas
dalam
4) Berikan terapi analgetik
seuai resep dokter
18 juni 20.35 2 S : klien mengatakan sudah bisa
2019 mmbersihkan daerah perineum
dengan benar dn klien
megatakan terkadang ke toilet
masih dibantu oleh keluarga
O : berbaring ditempat tidur
A : masalah perawatan diri
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1) Kaji kemampuan mandi
kliean
2) Kaji kemampuan klien
ke toilet
3) Lakukan vulva hygine
18 juni 20.40 3 S : klien mengatakan tidak ada
2019 tanda-tanda terjadinya infeksi
 Dolor : skala nyeri 5
 Color : suhu klien 36,5 c
 Tumor : tidak ada
pembengkakan pada
daerah luka
 Rubor : tidak terdapat
perubahan fungsi pada
lokasi jaringan
 Funsio laesa : tidak
 terdapat perubahan
fungsi pada lokasi
jaringan
O : keadaan perineal klien
bersih tidak ada tanda-tanda
iritasi maupun infeksi
A : masalah resiko infeksi
teratasi
P : hentikan intervensi