FORMULIR PESERTA DIDIK

F-PD
Tanggal: / /

DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap :
:
Nama peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta atau Ijazah sebelumnya ).
Hanya bisa diubah melalui http://vervalpd.data.kemdikbud.go.id.
2 Jenis kelamin Laki-laki Perempuan

3 NISN :
Nomor Induk Siswa Nasional peserta didik (jika memiliki). Jika belum memiliki, maka wajib dikosongkan. NISN memiliki
format 10 digit angka. Contoh: 0009321234. Untuk memeriksa NISN, dapat mengunjungi laman
http://nisn.data.kemdikbud.go.id/page/data
4 NIK/ No. KITAS :
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga, Kartu Identitas Anak, atau KTP (jika sudah
(Untuk WNA) memiliki) bagi WNI. NIK memiliki format 16 digit angka. Contoh: 6112090906021104.

Pastikan NIK tidak tertukar dengan No. Kartu Keluarga, karena keduanya memiliki format yang sama. Bagi WNA, diisi
dengan nomor Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS)

5 Tempat Lahir :

Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku

6 Tanggal Lahir
7 No Registasi Akta Lahir
8 Agama & Kepercayaan
9 Kewarganegaraan
10 Berkebutuhan Khusus
11 Alamat Jalan
: / /
Tanggal lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku.
Hanya bisa diubah melalui http://vervalpd.data.kemdikbud.go.id.
:
Nomor registrasi Akta Kelahiran. Nomor registrasi yang dimaksud umumnya tercantum pada
bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran
: *pilihan referensi telampir
Agama atau kepercayaan yang dianut oleh peserta didik. Apabila peserta didik adalah penghayat kepercayaan
(misalnya pada daerah tertentu yang masih memiliki penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd
Tuhan YME
: Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara
Kewarganegaraan peserta didik
: *piihan referensi terlampir
Kebutuhan khusus yang disandang oleh peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
:

Jalur tempat tinggal peserta didik, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya selain informasi
yang diminta oleh kolom-kolom yang lain pada bagian ini. Sebagai contoh, peserta didik tinggal di sebuah kompleks
perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan, dengan nomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005 dan
RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan, Komp. Griya Adam, No. 4-C

12 RT : Nomor RT tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5

13 RW : Nomor RW tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 1

14 Nama Dusun :
Nama dusun tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Campak
15 Nama Kelurahan/ Desa :
Nama desa atau kelurahan tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong
16 Kecamatan :
Kecamatan tempat tinggal peserta didik saat ini.
17 Kode Pos :
Kode pos tempat tinggal peserta didik saat ini
18 Lintang :
Titik koordinat tempat tinggal siswa
19 Bujur :
Titik koordinat tempat tinggal siswa
20 Tempat Tinggal : *pilihan referensi terlampir
Kepemilikan tempat tinggal peserta didik saat ini (yang telah diisikan pada kolom-kolom sebelumnya di atas)
21 Moda Transportasi : *pilihan referensi terlampir
Jenis transportasi utama atau yang paling sering digunakan peserta didik untuk berangkat ke sekolah
22 Nomor KKS :
(Kartu Keluarga Sejahtera) Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (jika memiliki). Nomor yang dimaksud adalah 6 digit kode yang tertera pada sisi
belakang kiri atas kartu (di bawah lambang Garuda Pancasila).
Peserta didik dinyatakan sebagai anggota KKS apabila tercantum di dalam kartu keluarga dengan kepala keluarga
pemegang KKS. Sebagai contoh, peserta didik tercantum pada KK dengan kepala keluarganya adalah kakek. Apabila
kakek peserta didik tersebut pemegang KKS, maka nomor KKS milik kakek peserta didik yang bersangkutan dapat
diisikan pada kolom ini
23 Anak ke-berapa :
(berdasarkn KK) Cukup Jelas
24 Penerima KPS/PKH : Ya Tidak
Status peserta didik sebagai penerima manfaat KPS (Kartu Perlindungan Sosial)/PKH (Program Keluarga
Harapan). Peserta didik dinyatakan sebagai penerima KPS/PKH apabila tercantum di dalam kartu
keluarga dengan kepala keluarga pemegang KPS/PKH. Sebagai contoh, peserta didik tercantum pada KK
dengan kepala keluarganya adalah kakek. Apabila kakek peserta didik tersebut pemegang KPS/PKH,
maka peserta didik yang bersangkutan dinyatakan penerima KPS/PKH.
25 No. KPS/PKH *) Apabila Menerima
(apabila menerima)
Nomor KPS atau PKH yang masih berlaku jika sebelumnya dipilih sebagai penerima KPS/PKH
26 Apakah Punya KIP? : Ya Tidak
Pilih Ya apabila peserta didik sudah memiliki Kartu Indonesia Pintar (seperti BSM dan sejenisnya). Pilih Tidak jika tidak
memiliki Kartu Indonesia Pintar.

27 Nomor KIP :
Nomor KIP milik peserta didik apabila sebelumnya telah dipilih sebagai penerima KIP. Nomor yang dimaksud adalah 6
digit kode yang tertera pada sisi belakang kanan atas kartu (di bawah lambang toga).

28 Nama tertera di KIP :

Nama yang tertera pada KIP milik peserta didik

29 Alasan layak PIP : *pilihan referensi terlampir
Kolom ini akan muncul apabila dipilih Ya untuk mengisi kolom Usulan dari Sekolah (Layak PIP).
BANK DIPERUNTUKAN PIP (DIISI OLEH PUSAT)

30 Nama Bank :

31 No Rekening :

32 Kantor Cabang Pembantu :

(KCP)

32 Rekening atas nama

Data pada bagian ini diisi oleh Kemdikbud
DATA AYAH KANDUNG
35 Nama ayah Kandung :

Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik
atau sosial (seperti Alm., Dr., Drs., S.Pd, dan H.)
36 NIK Ayah
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik
37 Tahun Lahir :
Tahun lahir ayah kandung peserta didik
38 Pendidikan : *pilihan referensi terlampir
Pendidikan terakhir ayah kandung peserta didik
39 Pekerjaan : *pilih referensi terlampir
Pilih Meninggal Dunia apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia
40 Penghasilan : *pilihan referensi terlampir
Kosongkan kolom ini apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia atau tidak bekerja
41 Bekebutuhan Khusus : *pilihan referensi terlampir
Kebutuhan khusus yang disandang oleh ayah peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
DATA IBU KANDUNG
42 Nama ayah Kandung :

Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik
atau sosial (seperti Alm., Dr., Drs., S.Pd, dan H.)
43 NIK Ayah
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik
44 Tahun Lahir :
Tahun lahir ayah kandung peserta didik
45 Pendidikan : *pilihan referensi terlampir
Pendidikan terakhir ayah kandung peserta didik
46 Pekerjaan : *pilihan referensi terlampir
Pilih Meninggal Dunia apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia
47 Penghasilan : *pilihan referensi terlampir
Kosongkan kolom ini apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia atau tidak bekerja
48 Bekebutuhan Khusus : *pilihan referensi terlampir
Kebutuhan khusus yang disandang oleh ayah peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu

DATA WALI

49 Nama ayah Kandung :

Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik
atau sosial (seperti Alm., Dr., Drs., S.Pd, dan H.)
50 NIK Ayah
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik
51 Tahun Lahir :
Tahun lahir ayah kandung peserta didik
52 Pendidikan : *pilihan referensi terlampir
Pendidikan terakhir ayah kandung peserta didik
53 Pekerjaan : *pilihan referensi terlampir
Pilih Meninggal Dunia apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia
54 Penghasilan : *pilihan referensi terlampir
Kosongkan kolom ini apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia atau tidak bekerja
KONTAK

55 Nomor telepon Rumah :

Diisi nomor telepon rumah (milik pribadi, orang tua, atau wali) tanpa tanda baca
56 Nomor HP :
Diisi nomor telepon selular (milik pribadi, orang tua, atau wali) tanpa tanda baca
57 Email :
 DATA PERIODIK
1 Tinggi Badan : Cm Tinggi badan peserta didik dalam satuan sentimeter

2 Berat Badan : Kg Berat badan peserta didik dalam satuan kilogram

3 Jarak tempat tinggal ke sekol
5 Waktu Tempuh ke sekolah (J :
: Kuran dari 1 km lebih dari 1 km
Apabila jarak rumah peserta didik ke sekolah lebih dari 1 km, isikan dengan angka jarak yang sebenarnya pada kolom
ini dalam satuan kilometer. Diisi dengan bilangan bulat (bukan pecahan)
jam Menit
Lama tempuh peserta didik ke sekolah. Kolom kiri adalah jam, kolom kanan adalah menit. Misalnya, peserta didik
memerlukan waktu tempuh 1 jam 15 menit, maka kotak kiri diisi 1 sedangkan kanan diisi 15. Apabila memerlukan
waktu 25 menit, maka kotak kiri diisi 0 sedangkan kanan diisi 25

6 Jumlah Saudara Kandung :

Jumlah saudara kandung yang dimiliki peserta didik. Jumlah saudara kandung dihitung tanpa menyertakan peserta
didik, dengan rumus jumlah kakak ditambah jumlah adik. Isikan 0 apabila anak tunggal.

PRESTASI
Jenis 1) Sains Tingkat 1) Sekolah 2) Kecamatan
1 2) Seni 3) Kabupaten 4) Provinsi
2 3) Olahraga 5) Nasional
3 4) Lain-lain 6) Internasional

Nama Prestasi Tahun

Penyelenggara Peringkat

Jenis Prestasi : Jenis prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Tingkat Prestasi : Tingkat penyelenggaraan prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Nama Prestasi : Nama kegiatan/acara dari prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik. Contoh: Lomba Cerdas Cermat Bahasa Indonesia
Tingkat SMP. Sesuaikan menurut piagam yang diperoleh.
Tahun Prestasi : Tahun prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Penyelenggara : Nama penyelenggara/panitia kegiatan dari prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik. Contoh: Panitia O2SN dan FL2SN
Kab. Bengkayang. Sesuaikan menurut piagam yang diperoleh.
Peringkat : Diisi angka peringkat prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik

BEASISWA
Jenis Keterangan Tahun Mulai Tahun Selesa

Jenis beasiswa : 01) Anak berprestasi 02) Anak Miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 99) Lain-lain

Jenis Beasiswa : Jenis beasiswa yang pernah diterima oleh peserta didik
Keterangan : Keterangan terkait beasiswa yang pernah diterima oleh peserta didik. Misalnya dapat diisi dengan nama beasiswa,
seperti Beasiswa Murid Berprestasi Tahun 2017, atau keterangan lain yang relevan
Tahun Mulai : Tahun mulai diterimanya beasiswa oleh peserta didik
Tahun Selesai : Tahun selesai diterimanya beasiswa oleh peserta didik. Apabila beasiswa tersebut hanya diterima sekali dalam tahun yang sama,
maka diisi sama seperti Tahun Mulai

REGISTRASI PESERTA DIDIK

1 Kompetensi Keahlian :
kompentensi keahlian yang dipilih oleh peserta didik saat diterima di sekolah ini (khusus SMK).
2 Jenis Pendaftaran : 01) Siswa Baru 02) Pindahan 03) Kembali Bersekolah
Status peserta didik saat pertama kali diterima di sekolah ini.
3 NIS :
Nomor induk peserta didik sesuai yang tercantum pada buku induk
4 Tanggal Masuk Sekolah : / /
Tanggal pertama kali peserta didik diterima di sekolah ini. Jika siswa baru, maka isikan tanggal awal tahun pelajaran
saat peserta didik masuk. Jika siswa mutasi/pindahan, maka isikan tanggal sesuai tanggal diterimanya peserta didik
di sekolah ini atau tanggal yang tercantum pada lembar mutasi masuk yang umumnya terdapat di bagian akhir buku
rapor
5 Asal Sekolah :
Nama sekolah peserta didik sebelumnya. Untuk peserta didik baru, isikan nama sekolah pada jenjang sebelumnya.
Sedangkan bagi peserta didik mutasi/pindahan, diisi dengan nama sekolah sebelum pindah ke sekolah saat ini.
6 Nomor Peserta Ujian :
* Nomor peserta Ujian adalah 20 Digit yang tertera dalam SKHU (Format Baku 2-12-02-01-001-002-7),
diisi bagi peserta didik jenjang SMP
Nomor peserta ujian saat peserta didik masih di jenjang sebelumnya. Formatnya adalah x-xx-xx-xx-xxx-xxx-x (20 digit).
Untuk Peserta Didik WNA, diisi dengan Luar Negeri.
7 No. Seri Ijazah :
Diisi 16 Digit yang tertra di Ijazah SD - diisi Bagi PD Jenjang SMP & SMA/SMK
8 No. Seri SKHUS :
PENDAFTARAN KELUAR (Diisi jika pesertaDiisi
didik16sudah
Digit yang tertra di SKHU SD - diisi Bagi PD Jenjang SMP & SMA/SMK
keluar)

1 Keluar Karena : *pilihan referensi terlampir

Alasan utama peserta didik keluar dari sekolah. Pilih Lulus apabila peserta didik telah lulus dari seklolah, pilih Mengundurkan diri
apabila peserta didik keluar sekolah karena mengundurkan diri dengan catatan (dibuktikan adanya surat pengunduran diri), pilih
Putus sekolah apabila peserta didik meninggalkan sekolah tanpa keterangan yang jelas
2 Tanggal Keluar: / /
Tanggal saat peserta didik diketahui/tercatat keluar dari sekolah
3 Alasan :

Alasan khusus yang melatarbelakangi peserta didik keluar dari sekolah.

………………..........,....... - ............................ - 2018 ............................., ....... - ......................... - 2019

Wali Kelas Orang Tua / Wali Siswa

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali dan Wali kelas

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. .........................................................................

LAMPIRAN

DATA PRIBADI

(8) Agama & Kepercayaan

Kode Nama
01 Islam
2 Kristen/Protestan
3 Katholik
4 Hindu
5 Budha
6 Kong hu chu
7 Kepercayaan Kepada Tuhan Y

(10, 41 & 48) Berkebutuhan Khusus

Kode Nama
01 Tidak
02 Netra (A)
03 Rungu (B)
04 Grahita Ringan ©
05 Grahita Sedang (C1)
06 Daksa Ringan (D)
07 Daksa Sedang (D1)
08 Laras ( E)
09 Wicara (F)
10 Tuna Ganda (G)
11 Hiperaktif (G)
12 Hiperaktif (H)
13 Cerdas Istimewa (i)
14 Bakat Istimewa (J)
15 Kesulitan Belajar (K)
16 Indigo (O)
17 Down Sindrome (P)
18 Autis (Q)

(20) Tempat Tinggal

Kode Nama
1 Bersama Orang tua
2 Wali
3 Kos
4 Asrama
5 Panti Asuhan
99 Lainnya

(21) Moda Transpormasi

Kode Nama
01 Jalan Kaki
02 Kendaraan Pribadi
03 Kendaraan Umum/Angkot/Pete-pete
04 Jemputan Sekolah
05 Kereta Api
06 Ojek
07 Andong/Bendi/Sado/Dokar/Delman/Beca
08 Perahu Penyebrangan/Rakit/Getek
99 Lainnya

(29) Alayan layak PIP

Kode Nama
01 Daerah Konflik
02 Dampak Bencana Alam
 03 Kelainan Fisik
04 Pernah Drop Out
05 Keluarga Pidana/Berada di LAPAS
06 Pemegang PKH/PKS/KKS
07 Siswa Miskin/Rentan Miskin
08 Yatim Piatu/Panti Asuhan/Panti Sosial

(38, 45 & 52) Pendidikan Ayah/Ibu/Wali

Kode Nama
01 Tidak Sekolah
02 Putus SD
03 SD sederajat

4 SMP Sederajat
5 SMA Sederajat
6 D1
7 D2
8 D3
9 D4/S1
10 S2
11 S3

(39, 46 & 53) Pekerjaan Ayah/Ibu/Wali

Kode Nama
01 Tidak bekerja
02 Nelayan
03 Petani
04 Peternak
05 PNS/TNI/Polri
06 Karyawan Swasta
07 Pedagang Kecil
08 Pedagang Besar
09 Wiraswasta
10 Wirausaha
11 Buruh
12 Pensiunan
13 Tenaga Kerja Indonesia
14 Tidak dapat diterapkan
15 Sudah Meninggal
99 Lainnya

(40, 47 & 54) Penghasilan

Kode Nama
01 Kurang dari Rp 1.000.000
02 Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000
03 Lebih dari Rp 2.000.000
04 Kurang dari Rp. 500,000
05 Rp. 500,000 - Rp. 999,999
06 Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999
07 Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999
08 Rp. 5,000,000 - Rp. 20,000,000
09 Lebih dari Rp. 20,000,000
10 Tidak Berpenghasilan
99 Lainnya

REGISTRASI PESERTA DIDIK

(1) Keluar Karena
Kode Nama
01 Lulus
02 Mutasi
03 Dikeluarkan
04 Mengundurkan Diri
05 Putus Sekolah
06 Wafat
07 Hilang
08 Lainnya
PAKAIAN SERAGAM SMA NEGERI 22
KAB.TANGERANG
(SESUAI PERMENDIKBUD NO 45 TAHUN 2014)

PAKAIAN SERAGAM SMA NEGERI 22

KAB.TANGERANG
(SESUAI PERMENDIKBUD NO 45 TAHUN 2014)
PAKAIAN SERAGAM SMA NEGERI 22
KAB.TANGERANG
(SESUAI PERMENDIKBUD NO 45 TAHUN 2014)
 KARTU PRIBADI SISWA
TAHUN AJARAN 2019/2020

I. KETERANGAN TENTANG SISWA

1. Nama lengkap : ...........................................................................................
2. Nama panggilan : ............................................................................................
3. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Tempat, tgl lahir : ...........................................................................................
5. Agama : Islam / Kristen / Katholik / Hindu / Budha / Konghucu *)
6. Anda adalah anak ke ........ dari .......... bersaudara
7. Keadaan saudara dan anggota keluarga lain :
Sekolah/
No Nama L/P Tanggal Lahir Hubungan Bekerja di
Kuliah di

II. TEMPAT TINGGAL SISWA

1. Alamat siswa : .........................................................................................
: RT .................. RW .................... No ..............................
2. Kelurahan : ..........................................................................................
3. Kecamatan : ..........................................................................................
4. Kabupaten/Kota : ..........................................................................................
5. No HP siswa (bila punya) : ..........................................................................................

6. Tinggal bersama : a. Ayah Kandung, Ibu kandung

b. Ayah Kandung, Ibu tiri
c. Ibu Kandung, Ayah tiri
d. Wali
e. Asrama/Kost
7. Jarak dari rumah ke sekolah : ..........................................................................................
8. Transportasi ke sekolah : ..........................................................................................
9. Waktu yang ditempuh : ..........................................................................................
III. KETERANGAN KESEHATAN
1. Berat/ Tinggi Badan : ............................... kg ......................... cm
2. Golongan Darah : O / A / B / AB *)
3. Penyakit berat yang pernah diderita : ..................................................................
4. Keluhan sakit yang sering dirasakan : ..................................................................
5. Penglihatan : Baik / Kurang *)
6. Pendengaran : Baik / Kurang *)

IV. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

No Nama Sekolah Masuk Tahun Alamat Sekolah
Tahun Tamat
1
2
3

V. KETERANGAN ORANG TUA / WALI

No Ayah Ibu Wali
1 Nama
2 Tempat/Tanggal Lahir
3 Pekerjaan
4 Alamat
5 Nomor HP
6 Pendidikan Terakhir
7 Agama
8 Penghasilan per Bulan

VI. KETERANGAN TENTANG TEMPAT TINGGAL

1. Rumah : Milik sendiri / Dinas / Menyewa / Menumpang
2. Bangunan : Tembok / Semi Permanen / Papan / Bambu
3. Lantai : Keramik / Tegel / Plester / Tanah
4. Air : Ledeng / Sumur
5. Kamar mandi / WC : Dalam rumah / Luar rumah
6. Penerangan : Listrik / Lampu Minyak
7. Lingkungan : Perumahan / Kampung / Pedesaan / Perkotaan
 8. Suasana Sekitar : Tenang / Cukup Ramai / Ramai / Ramai Sekali
9. Fasilitas yang Tersedia : TV / Mobil / Sepeda Motor / HP / Komputer / Internet /
Mesin Cuci / Lemari Es
10. Pembantu Rumah Tangga : Ada / Tidak

VII. KETERANGAN TENTANG BELAJAR

1. Pelajaran yang disenangi : ................. alasan ................
2. Pelajaran yang kurang disenangi : ................. alasan ................
3. Pelajaran yang terasa sukar : ................. alasan ................
4. Rencana setelah lulus SMA : Melanjutkan ke Kuliah/ Kerja/Lainnya
5. Pekerjaan yang dicita-citakan : ...........................................
6. Apakah anda mempunyai tempat belajar sendiri : Ya / Tidak *)
7. Keadaan tempat belajar Anda : Baik / Sedang / Kurang *)
8. Apakah Anda mempunyai waktu yang cukup : Ya / Tidak *)
9. Siapakah yang sering memperhatikan belajar anda : ...........................................
10. Pelajaran ketrampilan yang anda pilih : ...........................................
11. Kegiatan yang anda lakukan diluar kegiatan sekolah : ...........................................

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

1. Hobby anda sekarang : ...................................................
a. Bidang kesenian pada cabang : ...................................................
b. Bidang olahraga pada cabang : ...................................................
2. Anda pernah menerima Piagam / Penghargaan : Ya / Tidak *)
3. Kalau pernah sebutkan : ...................................................
a. ...................................................... Tingkat .................... Juara ke .............
b. ...................................................... Tingkat .................... Juara ke .............
c. ...................................................... Tingkat .................... Juara ke .............
4. Pernah mendapat beasiswa di SMP : Ya / Tidak
Kalau Ya, sebutkan beasiswa apa : ...................................................
5. Sebutkan sifat / perilaku positif yang perlu ditingkatkan : ........................................
6. Sebutkan kelemahan/ sifat negatif yang perlu diperbaiki : ........................................

Nilai
No Mata Pelajaran Huruf
SKHUN UAS

1 Bahasa Indonesia
 2 Bahasa Inggris

3 Matematika

4 Ilmu Pengetahuan Alam

5 Pendidikan Agama

6 Pendidikan
Kewarganegaraan

7 Ilmu Pengetahuan Sosial

8 PJKS

9 Muatan Lokal :

a. ........................

Jumlah

JUMLAH NILAI

SARAN-SARAN / MASUKAN UNTUK SEKOLAH (Diisi oleh Orang tua / Wali)

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Tangerang, .................................
Siswa

.....................................
 ANGKET ARAH PEMINATAN AKADEMIK / PENJURUSAN SISWA BARU (KELAS X)
A. IDENTITAS SISWA BARU
1. Nama lengkap : ………………………………………………..................………………………
2. NISN : ………………………………………………..................………………………
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………................…………………
4. Jenis kelamin : ………………………………………………………..........………………………
5. Agama : ………………………………………………………................………………..
6. Alamat lengkap : ………………………………………………..................……………………….
7. Asal sekolah : ………………………………………………..................………………………
8. Bulan/Tahun masuk SMP/MTs : ……………………………………………..................……………………….
9. Bulan/Tahun lulus SMP/MTs : ……………………………………………………….............……………………
B. PEMINATAN BELAJAR
1. Berilah tanda Ceklis (v) pada pilihan program jurusan yang diminati. dan tulislah alasan
Anda memilih peminatan belajar tersebut.
No. Peminatan Belajar Pilihan Alasan memilih
1. Matematika dan Ilmu
Pengetahuan Alam (Matematika,
Biologi, Fisika, KiMIPA) – MIPA
2. Ilmu Pengetahuan Sosial
(Geografi, Sejarah, Sosiologi dan
Ekonomi) – IPS

2. Jawab pertanyaan dibawah ini dengan jujur sesuai dengan apa yang Anda rasakan saat ini
1) Saya tidak menyukai/mengalami kesulitan pada Mata pelajaran
.…….................……………........................
Alasannya
karena…………………………………………………………………………….................................……………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
2) Saya sangat menyukai/menyenangi mata pelajaran berikut ini, tulislah 3 (Tiga) mata
pelajaran yang diurutkan dari yang paling disenangi.

No. Nama Mata Pelajaran Alasan Disenangi/Disukai

1.

2.

3.
3. Jawablah kolom di bawah ini Sesuai dengan apa yang Anda rasakan saat ini dengan
memberi tanda cek list (V) pada kolom I & II, dan tuliskan hasil nilai anda berdasarkan nilai
rata-rata Raport SMP/MTs. semester 1 s.d. 6 (kelas VII s.d. IX), dan Nilai Ujian Nasional (UN
SMP/MTs.) yang diterima pada kolom III
Kolom I Kolom II Kolom III
Mata Tingkat Minat Tingkat Penguasaan Materi Nilai Akademik
Pelajaran Rata-rata Nilai
Sangat Tidak Nilai Ujian
Kurang Biasa Besar Mengu-asai Raport
Mengu-asai Mengu-asai Nasional (UN)
SMP/MTs.
B. Indonesia
B. Inggris
Matematika
IPA
IPS
Cat.: Fotocopy UN & Raport yang dilegalisir dilampirkan Rata- rata Nilai

4. Berilah tanda ceklist (V) pada kotak yang telah disediakan, jika pernyataannya sesuai
dengan diri Anda (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Saya merasa senang dan tertarik dengan hal- hal yang berkaitan dengan Ilmu alam

b. Jika dihadapkan sebuah pilihan, saya lebih memilih mempelajari bidang sosial
dibandingkan bidang teknik dan bahasa
c. Memperdalam sastra dan bahasa serta komunikasi dalam mata pelajaran
bahasa (Indonesia & Asing) merupakan tantangan yang menarik buat saya
d. Saya merasa senang dan cepat memahami materi Ilmu Pengetahuan alam dan
di bahas di Laboratorium
e. Saya cepat beradaptasi dalam lingkungaan dan senang mempelajari interaksi
sosial di masyarakat
f. Saya tertarik dengan hal-hal yang berkaitan dengan Jurnalistik, Advertising,
Public relations dan kebudayaan
g. Rumus-rumus dalam mata pelajaran hitungan seperti Matematika, fisika dan
kiMIPA, bagi saya bukan sebuah kesulitan tapi sebuah tantangan yang mengasikkan
h. Bagi saya sosiologi, ekonomi, sejarah dan geografi adalah mata pelajaran yang
mudah saya pahami dan ingin saya pelajari
i. Kelak dimasa depan saya bercita- cita menjadi seorang yang ahli di bidang
kesehatan atau teknologi
j. Bagi saya diskusi mata pelajaran yang membahas tentang ekonomi, politik dan
perkembangan suatu Negara sangat menarik dan mengasyikan.
k. Saya termasuk orang yang tertarik mempelajari bahasa asing seperti : Bahasa
Jepang, Jerman, Inggris, Mandarin dan bahasa asing lainnya
l. Saya lebih memilih mempelajari Struktur Organ tubuh manusia atau konstruksi
bangunan dibandingkan mempelajari kehidupan sosial manusia dan kebudayaan
m. Kelak dimasa depan saya ingin bekerja dalam bidang ekonomi, Perbankan,
manajemen atau bidang sosial lainnya
n. Jurnalis, Diplomat, sastrawan, perhotelan, pariwisata dan penerjemah adalah
bidang pekerjaan yang saya minati untuk masa depan
 5. Data Prestasi Non Akademik
Tulislah nama kegiatan yang diikuti (seni, olah raga, akademik, dll) , tingkat kejuaraan
(sekolah, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, dan nasional serta internasional) sejak
kelas 1 Sekolah Dasar/MI, sampai kelas IX SMP/MTs.
No. Nama Kejuaraan Tingkat Kejuaraan Tahun Perolehan
1.

2.
3.

4.

5.

C. PEMINATAN KARIR PEKERJAAN ( Cita-Cita) :

Tulislah 3 jenis pekerjaan ( cita-cita) yang diinginkan (urutkan dari yang paling diminati).

No. Nama Pekerjaan/Jabatan Alasan Disenangi/Dipilih

1.

2.
3.

D. PEMINATAN STUDI LANJUTAN DI PERGURUAN TINGGI

Tulislah 3 (Tiga) nama program studi atau jurusan di perguruan tinggi (PT) yang diinginkan
(urutkan dari yang paling diminati).

Nama Program Studi/Jurusan dan Nama

No Alasan Dipilih
Perguruan Tingginya
1.

2.

Tangerang, …… Juli 2019

Siswa Ybs.,

(…………………………………………….)
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 22 KAB. TANGERANG
Perumahan Bumi Puspiptek Asri Sektor I Kec. Pagedangan Tlp: 021-97961561

ANGKET ORANG TUA/WALI SISWA BARU

TENTANG HARAPAN ARAH PEMINATAN AKADEMIK / JURUSAN

Pengantar
Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan harapan peminatan
belajar bagi putra-putri Ibu/Bapak. Informasi ini dipergunakan sebagai bahan pertimbangan
penerimaan dan penempatan arah peminatan pilihan bidang akademik bagi putra-putri Ibu/
Bapak di SMAN 22 Kab, Tangerang. Untuk itu, isilah dengan benar/jujur sesuai harapan dan
perhatian Ibu/Bapak, sebab kekeliruan isian data ini akan berpengaruh terhadap perencanaan
masa depan putra-putri Ibu/Bapak.

A. NAMA CALON SISWA (ANAK) : .....................................................................................

B. IDENTITAS ORANGTUA/WALI
B.1. Identitas Bapak
1. Nama lengkap
2. Tempat & tanggal lahir
3. Agama
4. Alamat tempat tinggal
5. No. Telp./ HP
6. Alamat Email
7. Pendidikan terakhir
8. Pekerjaan / Jabatan
: ………............……………………………........……………………………….
: ………............……………………………........……………………………….
: ………............……………………………........……………………………….
: ………............……………………………........……………………………….
: ………............……………………………........……………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
: ………............……………………………........……………………………….
: ………............……………………………........……………………………….

B.2. Identitas Ibu

1. Nama lengkap : ………............……………………………........……………………………….
2. Tempat & tanggal lahir : ………............……………………………........……………………………….
3. Agama : ………............……………………………........……………………………….
4. Alamat tempat tinggal : ………............……………………………........……………………………….
5. No. Telp./ HP : ………............……………………………........……………………………….
6. Alamat Email : ……………………………………………............................................
7. Pendidikan terakhir : ………............……………………………........……………………………….
8. Pekerjaan / Jabatan : ………............……………………………........……………………………….

B.3. Identitas Wali (Bila ada)

1. Nama lengkap : ………............……………………………........……………………………….
2. Tempat & tanggal lahir : ………............……………………………........……………………………….
3. Agama : ………............……………………………........……………………………….
4. Alamat tempat tinggal : ………............……………………………........……………………………….
5. No. Telp./ HP : ………............……………………………........……………………………….
6. Alamat Email : ………............……………………………........……………………………….
 7. Pendidikan terakhir : ………............……………………………........……………………………….
8. Pekerjaan / Jabatan : ………............……………………………........……………………………….

C. MINAT DAN HARAPAN ORANG TUA/WALI TERHADAP SISWA

1. Bila diterima di sekolah ini, harapan kami dapat di tempatkan pada peminatan
(Matematika dan Ilmu Alam / MIPA & Ilmu ilmu Sosial / IPS )
(beri tanda silang yang dipilih)
a. Sepenuhnya kami serahkan kepada anak,
b. Sepenuhnya kami serahkan hasil seleksi tim sekolah,
c. Harus sesuai dengan pilihan kami yaitu :
1) Peminatan pertama : ………….....................…………………………………… ( MIPA / IPS )
2) Peminatan kedua : ………………………….……................……………………( MIPA / IPS )

2. Bila tidak sesuai dengan pilihan peminatan kami, maka :

(beri tanda silang yang dipilih)
a. Kami serahkan sepenuhnya kepada tim seleksi sekolah
b. Kami diundang/diberitahu untuk klarifikasi
c. Anak kami tidak perlu diterima di sekolah ini

3. Setelah putra kami selesai belajar di sekolah ini, harapan kami adalah: (beri tanda
silang yang dipilih dan lengkapi bila perlu),
a. Bekerja sambil kuliah
b. Bekerja sebagai ………………………………………………
c. Kuliah jurusan……………………………… di ………………………………….
d. Kami serahkan sepenuhnya kepada anak kami
e. Tidak tahu apa yang akan terjadi, terserah kepada Tuhan Allah YME.
f. ………………………………………………………………….

4. Bila pilihannya kuliah atau melanjutkan studi ke Perguruan Tinggi

(beri tanda silang yang dipilih dan lengkapi bila perlu)
a. (……) Sosial dan Humaniora 1. Program studi/ jurusan……….............……………………
2. Program studi/ jurusan……….............……………………
b. (……) Matematika-IPA/Sains 1. Program studi/ jurusan…………………….....………………
2. Program studi/ jurusan……….............……………………

5. Bila pilihannya bekerja atau memasuki pekerjaan/jabatan pada masa yang akan datang,
harapan orangtua/wali adalah bekerja di……………………………………………………………………..
Sebagai……………………………………………………………………………………………………………………….

6. Bila putra-putri kami diterima di sekolah ini, maka kebutuhan fasilitas belajar siswa
selama pendidikan: (beri tanda silang yang dipilih)

a. Seluruh kebutuhan belajar akan kami penuhi

b. Sebagian besar kebutuhan belajar akan kami penuhi
c. Sebagaian kecil kebutuhan belajar akan kami penuhi
d. Kami mengalami kesulitan untuk memenuhi kebutuhan belajar
 7. Fasiltas belajar yang akan kami siapkan sebagai berikut: (coret yang tidak perlu)
a. Ruang belajar di rumah : ya / tidak
b. Buku pelajaran : ya / tidak
c. Bahan bacaan tambahan : ya / tidak
d. Alat komunikasi : ya / tidak
e. Computer : ya / tidak
f. Jaringan internet : ya / tidak
g. Uang saku : ya / tidak
h. Transpotasi ke sekolah : Jalan kaki / Diantar jemput keluarga / Sepeda / Sepeda
motor / Mobil pribadi / Jemputan angkutan umum*)
i. Lain-lain (sebutkan) ……………………..........................................…………………………………..

8. Bila putra-putri kami diterima belajar di sekolah ini, maka aktivitas belajar pengembangan
diri di luar sekolah (tugas-tugas terstruktur/tidak terstruktur, ekstrakurikuler,dll.) adalah:
a. Kami dampingi sendiri di rumah
b. Didampingi guru privat di rumah
c. Mengikuti bimbingan belajar
d. Belajar mandiri
e. Belajar mandiri dan kadang dengan temannya
f. Lain-lain (sebutkan) ……………………..........................................…………………………………..

Demikianlah isian ini kami sampaikan dengan sesungguhnya sesuai dengan harapan dan
keadaan kami.

Tangerang, …… Juli 2019

Orang tua/ Wali siswa,

( …………………………….........….)