LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELOLAAN PADA Tn. S DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN

(NIDDM) BERDASARKAN APLIKASI TEORI “ SELF CARE” DOROTHEA E. OREM DI RUANG
ABUZHAR I RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA

A. BASIC CONDITIONING FACTORS

Nama Tn. S
Tanggal Lahir 22-02-1972
Usia 46 Tahun
Jenis kelamin Laki – laki
Status Marital Menikah
Alamat Cilincing Jakarta utara
No Rekam Medis 22.88.90
Diagnosa Medis NIDDM
Tanggal Masuk RS 25 November 2018
Tanggal Pengkajian 27 November 2018
Status kesehatan Keluhan utama :Sesak nafas
Riwayat penyakit :
Tn. S mengeluh sesak satu hari sebelum masuk ke rumah sakit, sesak dirasakan
sangat mengganggu aktivitas klien, sesak disertai batuk berdahak namun tidak
berdarah. sebelumnya pasien berbobat jalan untuk pengobatan diabetes mellitus,
mual dan muntah

Riwayat penyakit dahulu :

Klien memmpunyai riwayat DM dan jantung selama 5 tahun
Status Dewasa, status perkembangan sesuai usia
perkembangan
Sosial budaya dan Klien suku jawa, agama Islam, pendidikan SMP. Bahasa sehari-hari yang
spiritual digunakan bahasa Indonesia. Pekerjaan sebelumnya wiraswasta. Pada saat
dirawat klien mengatakan jarang sholat. Tetapi sering di ingatkan keluarga.
Kalau sesak datang klien berdoa dalam hatinya agar diberi kesembuhan.
Sistem pelayanaan Saat klien pertama kali sakit pada tahun 2016, klien merasa sesak dan langsung
kesehatan dibawa ke RS oleh keluarganya. Saat ini menggunakan fasilitas BPJS dan klien

1
 termasuk keluarga menengah kebawah
Sistem keluarga Klien Tinggal bersama anak dan istrinya. Selama di rumah sakit klien ditunggu
sama istrinya walaupun tidak full menemani klien.
Pola hidup Klien jarang berolah raga, klien berolahraga hanya jika ada kesempatan dan
waktu luang saja. Klien juga merupakan seorang perokok tapi bukan peminum
alcohol.
Lingkungan Klien mengatakan tinggal di sekitar pemukiman yang padat penduduk.
Ketersediaan Dalam proses pengobatan klien mendapat dukungan penuh dari orang tua, istri
sumber temen-temennya yang selalu bergantian mendampingi saat klien dirawat di RS.
Keluarga dan Pasien berkeyakinan akan Tuhan lah yang menjadi sumber
kekuatan klien saat ini.

B. PENGKAJIAN SISTEM

Self Care Agency Desain

Nursing Prescriptive
nursing
N Self Care Diagnosis Operation
Abilities system use to
o Demand Limitation (Keterbatasan) (actual 0r Methods of
(Kemampuan) The Bartel
potencial) Helping
Index
1 Pernafasan a. Mempertaha RR : 30 x/menit 1. Bersi Partially Desain nursing
(oksigenasi) nkan pernafasan yang 1. Sesak nafas han jalan nafas Compensator system :
efectif : 2. Batuk berdahak tidak efektif y System
b. (Providing
RR : 16-24 x/menit Inspeksi : physical dan
Pola nafas : Apnoe Pola nafas : physological,
irama: Teratur  Dispnoe support, guiding,
Suara nafas: directig dan
vesikuler
 Penggunaan otot
teaching (sesuai
bantú nafas
Sesak nafas Tidak nursing care plan)
Batuk Tidak  Penggunaan terapi
Disfonia Tidak oksigenasi : Oksigen NRM
Stridor Tidak 10 liter/menit
Stertor Tidak  Kelainan bentuk
Sputum Negatif vertebra : tidak ada
Hemoptisis Tidak  Konjungtiva
Nyeri Dada Tidak anemis : -/-
Wheezing Tidak
Ronchi Tidak  Jari Tabuh :tidak ada
AGD Normal  Perubahan warna
SpO2 : 94-98 jari dan kuku : ada
%  Alergi
Bentuk dada obat,makanan, asap, debu,
Normal uap,bulu hewan : tidak ada
Konjungtiva  Pernapasan cuping
Ananemis
hidung : ada
Pernapasan Cuping
Hidung

2
 Tidak Palpasi :
Tidak ada sianosis  Nyeri tekan : tidak ada
Tidak ada eritema  Ekspansi dada simetris
nodosum Taktil Fremitus :
Tidak ada jari tabuh  Teraba lemah pada sisi
paru sebelah kanan
 Teraba kuat pada sisi paru
sebelah kiri

Perkusi :
 Redup pada bagian paru
kanan

Auskultasi
Suara nafas:
 Ronkhi pada bagian
paru kanan

Diagnostic Test :

-
Terapi oksigenasi
 SM : 7 l/menit

2 Makan Mempertahankan TB : 170 cm 1. Ketid Partially Desain nursing

(nutrisi) Asupan Makan yang BB : 45 kg akseimbangan Compensator system :
adekuat IMT : 15,6 (berat nutrisi kurang y System
TB : 170 cm badan kurang) dari kebutuhan (Providing
BB : 45 kg Obesitas :- tubuh physical dan
IMT : 17.5 Malnutrisi : ya physological,
 Mual : ada support, guiding,
directig dan
 Hemoglobin : 19,3
teaching (sesuai
g/dL (meningkat)
nursing care plan)
 Nafsu Makan :
menurun
 Porsi Makan : tidak
dihabiskan , habis ¼ porsi
 Diet : -
 Frekuensi Makan /
hari : 3x/hari
3 Minum Mempertahankan Membran Mukosa: lembab Tidak Supportive Desain nursing
(Cairan) Asupan minum yang ditemukan and educative system :
adekuat Turgor Kulit : Elastis masalah system
Intake (Klien (Providing
Minum : ± 400cc Muntah : Tidak membutuhk physical dan
Infus : ( infus NaCL an edukasi physological,
0,9% 500cc / 12 jam Balance Cairan : tentang support, guiding,
+ NaCL 3% 500cc/ -100cc/24 jam bagaimana directig dan
24 jam) = 1400 cc/24 klien harus teaching (sesuai
jam bisa mandiri nursing care plan)
dalam
IWL melakukan

3
 = (15 x 45) = 28.12 pemenuhan
24 intake
8 jam = 8 x 28.12 = cairan)
Output
IWL: 600cc/24 jam
Urine : 900 cc/24 jam
Feses : tidak terukur
4 Eliminasi - Mampu Bowel Tidak Supportive Desain nursing
mempertahankan pola  Penggunaan Alat ditemukan and educative system :
eliminasi adequate Bantu: tidak ada masalah system
(Klien (Providing
Karakter feses:
 Apakah ada keluhan
membutuhk physical dan
yang berhubungan dengan
Warna : kuning an edukasi physological,
eliminasi bowel: …………
kecoklatan dengan support, guiding,
Diare/konstipasi/inkontisensi
Konsistensi : lembek memotivasi directig dan
a bowel/Nyeri: tidak ada
bau feses : bau khas pasien untuk teaching (sesuai
Frekuensi BAB : ..x/  Palpasi abdomen: eliminasi ke nursing care plan)
hari ukuran hepar, lien, adakah toilet)
NB : belum ada sejak nyeri tekan/nyeri lepas di
kemaren masuk abdomen: tidak terdapat
pembesaran hepar dan lien,
Pemeriksaan fisik tidak ada nyeri tekan dan
abdomen: nyeri lepas
Bentuk, warna kulit,
jejas/lesi di Bladder
abdomen : cekung , Penggunaan alat bantu :
lemas, tidak ada  Cateter : ada
sianosis, tidak ada  Kondom cateter :
jejas dan lesi tidak ada
Peristaltik usus : 5 Klien telah terpasang kateter
x/menit untuk BAK,
Perkusi abdomen :
Apakah ada keluhan yang
Pemeriksaan fisik berhubungan dengan
kandung kemih : eliminasi bladder:
Nyeri : tidak ada poliuria/disuria/inkontisensia
Distensi : tidak ada urin/Nyeri: tidak ada
Karakter urine:
Warna : kuning pekat
Bau : bau khas
Jumlah :
Frekuensi BAK :
terpasang kateter

Tidak ada gangguan

Pola berkemih
Tidak menggunakan
alat bantú eliminasi
5 Aktifitas Mampu memelihara  Fatique (kelelahan ) 1. Intole Partially Desain nurshing
(Bergerak/m Kesehatan dengan ransi aktifitas Compensator system :
obilisasi )
 Sesak nafas saat
y System
Olahraga 30-60 menit berbaring (ortopnea) : ya
setiap hari. (Providing
 Sesak nafas saat physical dan
berbaring satu sisi physological,
Mampu melakukan
(trepopnea) : ya support, guiding,

4
 mobilisasi dan  Dipsnea saat directig dan
aktivitas tanpa berjalan : ya teaching (sesuai
keluhan sesak nursing care
 Dipsnea Saat
plan )
berpakaian : ya
 Nyeri tidak ada
 Keluhan sering
susah untuk tidurterbangun
pada pukul 3-5 pagi karena
sesak : tidak
 Keluhan susah untuk
memulai tidur karena nyeri,
berdebar-debar : tidak
 Sesak nafas
psikogenik (stress/depresi) :
tidak
 Dipsnea saat
istirahat : ya

 Tidak ada keluhan

sulit tidur karena tidak
Tidur dan Tidak ada gangguan merasa nyaman dengan Tidak Supportive
Istirahat gejala sleep apnea lingkungan rumah sakit dan ditemukan and educative
Mampu tidur normal sesak yang dirasakan masalah system
6-8 jam per hari (Klien
Gejala Sleep membutuhk
apnoea/hypopnoea an edukasi
 Snoring : tidak ada dengan
memotivasi
 Apnea yang pasien untuk
disaksikan : tidak ada istirahat
 Tidur tidak segar : yang cukup
ya selama di
 Tidur gelisah : tidak rumah sakit)
 Nocturia : tidak
 Rasa ngantuk
berlebihan disiang hari : tidak
 Konsentrasi yang
terganggu : tidak
 Episode tersedak
saat tidur : tidak
 Penurunan libido :
tidak
6 Pencegahan  Tidak  Penggunaan Rokok : Tidak Desain nursing
terhadap Merokok klien tidak merokok ditemukan system :
bahaya Masalah
 Tidak  Penggunaan
(Providing
minum alcohol alcohol : klien tidak
physical dan
 Memperbaik mengkonsumsi alkohol
physological,
i ventilasi udara  Mengeliminasi support, guiding,
 Mengura Sigaret dan tembakau: tidak directig dan

5
 ngi Lingkungan  Memonitor kualitas teaching (sesuai
yang polutan udara/ ventilasi yang buruk : nursing care plan)
 Vaksinasi kualitas ventilasi baik
 Penggunaan  Lingkungan yang
masker dengan baik Polutan : tidak
dan benar  Stress : ya, pasien
 Mengerti khawatir dengan kondisinya
etika batuk dan bersin
 Manajemen
stress yang Baik
KetidakMampuan Melakukan
 Mekanisme
Latihan Otot Pernafasan
koping adequate
 Purse lips breathing
 Menjaga
kebugaran tubuh  Pernafasan
Diafragma
Mampu Melakukan
Latihan Otot
Pernafasan
Latihan nafas dalam
dan Batuk efektif
Purse lips breathing
Pernafasan Diafragma
7 Interaksi  Tidak ada  Sesak nafas Tidak Desain nursing
sosial gangguan dalam psikogenik (sesak/depresi) : ditemukan system :
(komunikasi berkomunikasi tidak masalah
) (Providing
 Disfonia (suara
physical dan
serak : tidak ada
physological,
support, guiding,
directig dan
teaching (sesuai
nursing care plan)

8 Kesejahteraa Menghindari paparan Paparan : Tidak Desain nursing

n(Pekerjaan) chemical dan Polutan  Pekerja Konstruksi, ditemukan system :
Perpipaan, Penambang, masalah
Pekerja Galian, Nuklir, (Providing
Ruang Angkasa. physical dan
(Asbestos,Berillium, Radon, physological,
Kuartz) : tidak support, guiding,
directig dan
 Penambang Batu
teaching (sesuai
bara : tidak
nursing care plan)
 Pecinta Merpati atau
Burung (Bulu/Kotoran
burung) : tidak
 Pajanan fermentasi
wiski (Aspergilus clavatus) :
tidak
 Pekerja Pabrik
(Kapas, flex, hem) : tidak
 Dokter hewan,
tukang kayu, farmasi,

6
 pengecat, petani, pelitur,
industry farmasi, pekerja
rumah sakit (Debu kayu,
hewan,biji-bijian, hewan,
obat) : tidak. Klien bekerja
sebagai di laut sekitar
pelabuhan

 Agama : Islam
Partially
 Keyakinan pada
Beribadah  Mampu tuhan : ya pasien yakin
Tidak Compensator
melakukan Ibadah ditemukan y System
bahwa dengan berdoa dan
masalah Klien
 Mempunyai berikhtiar dirinya bisa
membutuhk
pemaknaan hidup sembuh
an bantuan
yang baik  Tidak mempunyai perawat
 Menganggap Nilai : tidak sebagian
penyakit sebagai  Pandangan salah yaitu
ujian Allah tentang kebenaran terhadap membantu
penyakit : tidak ada, pasien klien untuk
menerima penyakit yang meningatkan
diderita jam sholat
 Ketidakmampuan dan
melakukan Ibadah yang di kebutuhan
yakini : ada ibadah
 Pengaruh keyakinan
terhadap hidup
 Pendapat tentang
penyakit yang dialami yang
inadequate : tidak
 Tidak mampu
Memaknai hidup : tidak

C. DEVELOPMENTAL SELF CARE REQUSITE

Developmental self care requisite
Memelihara Aktifitas sehari-hari seperti makan dibantu oleh istrinya, mandi masih
lingkungan untuk dibantu. BAK terpasang kateter dan BAB juga masih dibantu oleh istrinya
proses penyembuhan karena klien terpasang IVFD,kateter dan sangat lemah. klien mengikuti
instruksi dokter dan perawat untuk menunjang proses penyembuhan;
misalnya minum obat dan mobilisasi.
Klien dan keluarga tidak mampu untuk memodifikasi rumah agar
mempunyai cukup ventilasi dan pencahayaan. Klien memahami cara
memodifikasi lingkungan untuk mencegah penyakit kambuh namun klien
tidak bisa berbuat apa-apa karena kondisi keterbatasan akifitasnya yang

7
 lemah .
Pencegahan Klien mengatakan memahami tentang faktor-faktor yang menyebabkan
terhadap kondisi penyakit jantung dan pernapasan seperti yang diderita klien saat ini. Satu-
yang mengancam satunya masalah yang tidak bisa diatasi klien adalah terkait kondisi
perkembangan lingkungan rumah klien
normal

D. HEALTH DEVIATION SELF CARE REQUISITE

Health deviation self care requisite

Kepatuhan Klien mengikuti instruksi yang diberikan oleh dokter selama di rumah
regimentasi sakit, baik keperawatan, maupun medis. Termasuk untuk minum obat.
pengobatan Melakukan serangkaian pemeriksaan laboratorium, rontgen dan lain-lain.
Kesadaran terhadap Klien sudah mengetahui tentang penyakitnya yang susah disembuhkan.
masalah dan efek klien menyadari kondisinya saat ini mengakibatkan fungsi tubuhnya mulai
samping pengobatan turun, tetapi klien tetap berusaha menjalani pengobatan dan berharap
kondisi kesehatannya akan pulih seperti semula
Modifikasi gambaran Klien menerima penyakit dan perawatan selama di RS dengan baik, namun
diri terhadap klien belum mampu menerapkan gaya hidup yang sehat sesuai dengan
perubahan status kondisi penyakitnya. Klien mulai beradaptasi dengan kondisi
kesehatan penyakitnya,. Klien tidak mengalami masalah dengan konsep dirinya.
Penyesuaian gaya Klien menerima kondisinya. Respon keluarga sangat kooperatif
hidup terhadap memberikan semangat pada klien untuk menyesuaikan dengan adanya
perubahan status keterbatasan dalam memenuhi self care. Klien dapat beradaptasi dengan
kesehatan dan rasa sesak dan kelemahannya. Untuk program pengobatan selama di RS
regimentasi klien merasakan masih belum ada perubahan gaya hidup yang berarti
pengobatan karena jika di RS klien tidak banyak melakukan aktivitas dan lebih banyak
berbaring di tempat tidur.
Mencari bantuan Klien memutuskan ke rumah sakit supaya kondisi membaik, tidak sakit
medis ketika terjadi lagi supaya bisa beraktifitas seperti semula.
perubahan kesehatan
E. DIAGNOSA MEDIS DAN TERAPI
Diagnosa medis NIDDM
Terapi Terapi yang diberikan, yaitu :

8
  ventolin 3x1 inhalasi
 ambroxol 3x30 mg, per oral
 Asam mefenamat 3x500mg, per oral
 ISDN 1x1 5 mg
 Amlodipine 1x1 5 mg
 Lansoprazole 1 x 30 mg, per oral
 Metformin 3 x 5 mg
 Lantus 1 x 10 unit
 infus asering 500ml /24 jam

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan tgl 26/11/2018 :
TEST RESULTS UNITS REF.RANGES
HEMATOLOGY
Haemaglobin 9.2 g/dL 13.3-16.6
Hematokrit 26.7 % 41.3-52.1
Leukosit 7.21 10ˆ3/uL 3.58-8.15
Trombosit 224 10ˆ3/uL 172-359
Glukosa sewaktu 334 mg/dL 70-148

Hasil Pemeriksaan tgl 27/11/2018 :

TEST RESULTS UNITS REF.RANGES
Glukosa sewaktu 251 mg/dL 70-148

G. ANALISA DATA
No Symptom Etiologi Problem Self Care Demand
1 Data Subjektif: Peningkatan Bersihan Jalan Mempertahankan
 produksi secret di Nafas Tidak jalan nafas supaya
 Klien mengatakan jalan nafas Efektif tetap paten
sesak
 Klien mengatakan
nafas terasa berat
 Klien mengatakan
batuk disertai dahak yang
sulit dikeluarkan

9
 Data Objektif:
 RR : 30 x/menit
 Dispnoe
 Penggunaan otot
bantú nafas
 Penggunaan terapi
oksigenasi : Oksigen NRM
10 l/menit
 Taktil Fremitus :
teraba lemah pada paru
sebelah kanan
 Ekspansi dada
asimetris (tertinggal pada
paru sebelah kanan)
 Perkusi paru
terdengar redup pada paru
kanan
 Suara auskultasi :
ronkhi pada paru sebelah
kanan
 TTV
TD : 110/70 mmHg,
N : 90 x/menit,
RR : 32 x/menit,
S : 36,90 C

2 Data subjektif: Peningkatan Ketidakeimbangn Mempertahankan

 Klien mengatakan produksi asam nutrisi kurang dari nutrisi yang
BB menurun dari 44 menjadi lambung dan kebutuhan tubuh adekuat
40 kg selama 1 bulan. akumulasi gas
 Klien mengeluh mual akibat efek
(+) hiperventilasi
 Klien mengeluh
napsu makan menurun
 Klien mengeluh
badan terasa lemas
 Klien mengeluh nyeri
ulu hati

Data Objektif:
 TB : 170 cm BB 45
kg
 IMT : 15,6 (berat
badan kurang)
 Frekuensi makan

10
 3x/hari
 Jumlah makan (per
hari) : klien makan makanan
yang disediakan oleh rumah
sakit.
 Makanan utama nasi
tidak pernah habis, hanya 1
sendok
 Lauk tidak habis,
hanya ¼ porsi
 Lidah terasa pahit
 Bising usus (+)
5x/menit
 Stomatitis (-),
kebersihan mulut baik (+)
 Konjungtiva anemis
 Hasil Lab : Hb 19,3
g/dl (N 12-14)
 GDS : 97 mg/dl
3 Data subjektif: Penurunan suplai Intoleransi Intoleran terhadap
 Klien mengeluh mudah O2 ke jaringan Aktivitas aktivitas
lelah tidak bergairah
 Klien mengatakan badan
lemas dan tidak ada tenaga
 Klien mengatakan posisi
yang nyaman dalam
berbaring adalah dengan
semi fowler

Data Objektif:
 ADL klien dibantu
 KLien tampak tidak
bergairah dan lemah
 Aktivitas di tempat
tidur
 Klien tidak mampu
mengambil makan dan
minum sendiri
 Tonus otot
4444 4444
3333 3333

 TTV

11
TD : 110/70 mmHg,
N : 90 x/menit,
RR : 32 x/menit,
S : 36,60 C

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan
nafas (D.0149)
2. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan metabolisme tubuh, penurunan nafsu makan akibat sesak napas
sekunder terhadap penekanan struktur abdomen. (D.0019)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ktidaksimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen (D.0056)

12
 I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa
Nursing Out Come ( NOC ) Nursing Intervention (NIC)
1 Bersihan jalan nafas tidak NOC : NIC
efektif berhubungan dengan  Respiratory status : Ventilation  Manajemen jalan napas
hipersekresi jalan nafas (D.0149)  Respiratory status : Airway  Pengisapan jalan napas
DS : patency  Peningkatan batuk
 Klien mengatakan sesak Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Pengaturan posisi
 Klien mengatakan nafas terasa selama 3 hari diharapkan jalan napas Aktivitas keperawatan.
berat kembali efektif  Observasi tanda-tanda vital
 Klien mengatakan batuk Kriteria Hasil :  Kaji warna, kekentalan, dan jumlah sputum
disertai dahak yang sulit dikeluarkan  Mendemostrasikan batuk efektif dan  Auskultasi bunyi napas, catat area penurunan aliran
suara napas yang bersih, tidak ada uadara dan bunyi tambahan
DO : sianosis dan dyspneu (mampu  Atur posisi semifowler
 Dispnoe mengeluarkan sputum, mampu bernapas  Ajarkan cara batuk efektif
 Penggunaan otot bantú nafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Bantu klien latihan cara tarik napas dalam
 Penggunaan terapi oksigenasi :  Menunjukkan jalan nafas yang paten
 Lakukan fisiotrerpi dada dengan teknik postural
Oksigen NRM 10 l/menit (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
drainase, perkusi, fibrasi dada
 Taktil Fremitus : teraba lemah frekuensi pernafasan dalam rentang
Aktivitas Kolaborasi
pada paru sebelah kanan normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Berikan terapi Bronkodilator
 Ekspansi dada asimetris  Mampu mengidentifikasikan dan
(tertinggal pada paru sebelah kanan) mencegah faktor yang dapat menghambat
 Perkusi paru terdengar redup jalan nafas
pada paru ssebelah kanan
 Suara auskultasi : ronkhi pada
paru sebelah kanan
 Diagnostic Test : Foto Toraks
(AP / PA) : kesan empiema thoraks
kanan
 AGD dan status asam basa :
terjadi penurunan PH dan Kenaikan

13
 PCO2
 TTV
TD : 110/70 mmHg,
N : 90 x/menit,
RR : 32 x/menit,
S : 36,60 C
2 Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan
peningkatan metabolisme tubuh,
penurunan nafsu makan akibat sesak
napas sekunder terhadap penekanan
struktur abdomen. (D.0019).
DS :
 Klien mengatakan BB menurun
dari 60 menjadi 45 kg selama beberapa
bulan.
 Klien mengeluh mual (+)
 Klien mengeluh napsu makan
menurun
 Klien mengeluh badan terasa
lemas
 Klien mengeluh nyeri ulu hati
DO :
 TB : 170 cm BB 45 kg
 IMT : 15,6 (berat badan
kurang)
 Frekuensi makan 3x/hari
NOC
 Nutritional status : food and fluid
intake
 Nutritional status : nutrient intake
 Weight control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 hari diharapkan klien
memperlihatkan selera makan dan Status
gizi: asupan gizi yang adekuat
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai tinggi
badan
 Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurun berat badan
14
NIC
Nutrition Management
 Identifikasi faktor pencetus mual dan muntah
 Kolaborasi dengan ahli gizi untu menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
 Anjurkan makan sedikit tapi sering
 Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor mual, muntah
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
  Jumlah makan (per hari) : klien
makan makanan yang disediakan oleh
rumah sakit.
 Makanan utama nasi tidak
pernah habis, hanya 1 sendok
 Lauk tidak habis, hanya ¼
porsi
 Lidah terasa pahit
 Bising usus (+) 5x/menit
 Stomatitis (-), kebersihan mulut
baik (+)
 Konjungtiva anemis
3 Intoleransi aktivitas berhubungan NOC NIC: Toleransi aktivitas
dengan ktidaksimbangan antara suplai  Toleransi aktifitas  Tentukan penyebab intoleransi aktivitas &
dan kebutuhan oksigen (D.0056)  Perawatan diri : aktifitas sehari-hari tentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi
DS : Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-
 Klien mengeluh mudah lelah tidak selama 3 hari pasien menunjukkan hari
bergairah peningkatan aktifitas dibuktikan dengan  Tingkatkan aktivitas secara bertahap, biarkan
 Klien mengatakan badan lemas dan Kriteria Hasil : klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah &
tidak ada tenaga  Berpartisipasi dalam aktifitas fisik perawatan diri
 Klien mengatakan posisi yang tanpa disertai peningkatan tekanan darah,  Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap.
nyaman dalam berbaring adalah nadi dan RR Monitor gejala intoleransi aktivitas
dengan semi fowler  Tanda-tanda vital normal  Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala
 Mampu berpindah : dengan atau intoleransi seperti mual, pucat, pusing, gangguan
DO : tanpa bantuan alat kesadaran&tanda vital
 ADL klien dibantu  Mampu melakukan aktifitas  Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat
 KLien tampak tidak bergairah sehari-hari secara mandiri menoleransi aktivitas
dan lemah  Status respirasi : pertukaran gas
 Aktivitas di tempat tidur dan ventilasi adekuat
 Klien tidak mampu mengambil
makan dan minum sendiri

15
  Tonus otot
4444 4444
3333 3333

 TTV
TD : 110/70 mmHg,
N : 90 x/menit,
RR : 32 x/menit,
S : 36,60 C

J. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HARI/TANGGAL JAM
Dx IMPLEMENTASI EVALUASI
Selasa, 27 November 10.30 1 NIC S:
2018  Manajemen jalan napas  Klien mengatakan sesak berkurang
 Pengisapan jalan napas  Klien mengatakan nafas berat berkurang
 Peningkatan batuk  Klien mengatakan batuk disertai dahak bias
 Pengaturan posisi dikeluarkan namun sedikit
Aktivitas keperawatan. O:
 Mengobsevasi tanda-tanda vital :  Dispnoe
TD : 110/70 mmHg,  Penggunaan otot bantú nafas
N : 90 x/menit,  Penggunaan terapi oksigenasi : Oksigen SM 8
RR : 32 x/menit, l/menit
S : 36,60  Taktil Fremitus : teraba lemah pada paru sebelah
 mengkaji warna, kekentalan, dan kanan
jumlah sputum : kental, warna kuning  Ekspansi dada asimetris (tertinggal pada paru

16
 kecoklatan
 mengauskultasi bunyi napas, catat area
penurunan aliran uadara dan bunyi
tambahan : suara paru ronkhi
 mengtur posisi semifowler
 mengajarkan cara batuk efektif
 membantu klien latihan cara tarik
napas dalam
 melakukan fisioterapi dada dengan
teknik postural drainase, perkusi,
fibrasi dada
Aktivitas Kolaborasi
 memberikan terapi Bronkodilator
:ventolin nebulizer
17
sebelah kanan )
 Perkusi paru terdengar redup pada paru sebelah
kanan
 Suara auskultasi : ronkhi pada paru sebelah
kanan
 TTV
TD : 110/70 mmHg,
N : 90 x/menit,
RR : 32 x/menit,
S : 36,60 C
A:
Desain nursing system : Wholly Compensantory System
P:
NIC
 Manajemen jalan napas
 Pengisapan jalan napas
 Peningkatan batuk
 Pengaturan posisi
Aktivitas keperawatan.
 Observasi tanda-tanda vital
 Kaji warna, kekentalan, dan jumlah sputum
 Auskultasi bunyi napas, catat area penurunan
aliran uadara dan bunyi tambahan
 Atur posisi semifowler
 Ajarkan cara batuk efektif
 Bantu klien latihan cara tarik napas dalam
 Lakukan fisioterapi dada dengan teknik postural
drainase, perkusi, fibrasi dada
Aktivitas Kolaborasi
 Berikan terapi Bronkodilator
Selasa, 27 November 11.00 2 NIC
2018 Nutrition Management
 mengidentifikasi faktor pencetus mual
dan muntah : klien mepunyai riwayat
maag
 Kolaborasi dengan ahli gizi untu
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
 mengnjurkan makan sedikit tapi sering
 memberikan makanan yang terpilih
(sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 memberikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 mengkaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat
badan
 Monitor mual, muntah
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
18
S:
 Klien mengatakan BB menurun dari 44 menjadi
40 kg selama 1 bulan.
 Klien mengeluh mual (+)
 Klien mengeluh napsu makan menurun
 Klien mengeluh badan terasa lemas
 Klien mengeluh nyeri ulu hati
O:
 TB : 170 cm BB 45 kg
 IMT : 15,6 (berat badan kurang)
 Frekuensi makan 3x/hari
 Jumlah makan (per hari) : klien makan makanan
yang disediakan oleh rumah sakit.
 Makanan utama nasi tidak pernah habis, hanya 1
sendok
 Lauk tidak habis, hanya ¼ porsi
 Lidah terasa pahit
 Bising usus (+) 5x/menit
 Stomatitis (-), kebersihan mulut baik (+)
 Konjungtiva anemis
 Hasil Lab : Hb 15,5 g/dl (N 12-14)
A:
Desain nursing system : Wholly Compensantory
System
P:
NIC
Nutrition Management
 Identifikasi faktor pencetus mual dan muntah
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
 Anjurkan makan sedikit tapi sering
  Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor mual, muntah
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
Selasa, 27 November 12.30 3 NIC: Toleransi aktivitas S:
2018  Klien mengeluh mudah lelah tidak bergairah
 menentukan penyebab intoleransi
aktivitas & tentukan apakah penyebab  Klien mengatakan badan lemas dan tidak ada
dari fisik, psikis/motivasi : pasien tenaga
sesak  Klien mengatakan posisi yang nyaman dalam
 mngkaji kesesuaian aktivitas&istirahat berbaring adalah dengan semi fowler
klien sehari-hari O:
 Tingkatkan aktivitas secara bertahap,  ADL klien dibantu
biarkan klien berpartisipasi dapat  KLien tampak tidak bergairah dan lemah
perubahan posisi, berpindah &  Aktivitas di tempat tidur
perawatan diri  Klien tidak mampu mengambil makan dan minum
 Pastikan klien mengubah posisi secara sendiri
bertahap. Monitor gejala intoleransi  Tonus otot
aktivitas 4444 4444
 Ketika membantu klien berdiri,
observasi gejala intoleransi seperti 3333 3333
mual, pucat, pusing, gangguan
kesadaran&tanda vital  TTV
 melakukan latihan ROM jika klien TD : 110/70 mmHg,

19
 tidak dapat menoleransi aktivitas N : 90 x/menit,
RR : 32 x/menit,
S : 36,60 C
A:
Desain nursing system : Wholly Compensantory
System
P:
NIC: Toleransi aktivitas
 Tentukan penyebab intoleransi aktivitas &
tentukan apakah penyebab dari fisik,
psikis/motivasi
 Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-
hari
 Tingkatkan aktivitas secara bertahap, biarkan
klien berpartisipasi dapat perubahan posisi,
berpindah & perawatan diri
 Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap.
Monitor gejala intoleransi aktivitas
 Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala
intoleransi seperti mual, pucat, pusing, gangguan
kesadaran&tanda vital
 Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat
menoleransi aktivitas

K. CATATAN PRKEMBANGAN
NO CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TANGGAL JAM
Dx IMPLEMENTASI EVALUASI

20
Rabu, 28 November 9.00 1 NIC S:
2018  Manajemen jalan napas  Klien mengatakan sesak berkurang
 Pengisapan jalan napas  Klien mengatakan nafas berat berkurang
 Peningkatan batuk  Klien mengatakan batuk disertai dahak bias
 Pengaturan posisi dikeluarkan namun sedikit
Aktivitas keperawatan. O :
 Observasi tanda-tanda vital  Dispnoe
 Kaji warna, kekentalan, dan jumlah  Penggunaan otot bantú nafas
sputum  Penggunaan terapi oksigenasi : Oksigen NRM
 Auskultasi bunyi napas, catat area 10 l/menit
penurunan aliran uadara dan bunyi  Taktil Fremitus : teraba lemah pada paru sebelah
tambahan kanan
 Atur posisi semifowler  Ekspansi dada asimetris (tertinggal pada paru
 Ajarkan cara batuk efektif sebelah kanan )
 Bantu klien latihan cara tarik napas  Perkusi paru terdengar redup pada paru sebelah
dalam kanan
 Lakukan fisioterapi dada dengan teknik  Suara auskultasi : ronkhi pada paru sebelah
postural drainase, perkusi, fibrasi dada kanan
Aktivitas Kolaborasi  AGD dan status asam basa : terjadi penurunan
 Berikan terapi Bronkodilator PH dan Kenaikan PCO2
 TTV
TD : 110/70 mmHg,
N : 90 x/menit,
RR : 32 x/menit,
S : 36,60 C
A:
Desain nursing system : Wholly Compensantory System
P:
NIC
 Manajemen jalan napas
 Pengisapan jalan napas

21

Aktivitas keperawatan.
Aktivitas Kolaborasi
10.00 2 NIC
Nutrition Management
 Identifikasi faktor pencetus mual dan
muntah
 Kolaborasi dengan ahli gizi untu
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
 Anjurkan makan sedikit tapi sering
 Berikan makanan yang terpilih
(sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
22
 Peningkatan batuk
 Pengaturan posisi
 Observasi tanda-tanda vital
 Kaji warna, kekentalan, dan jumlah sputum
 Auskultasi bunyi napas, catat area penurunan
aliran uadara dan bunyi tambahan
 Atur posisi semifowler
 Ajarkan cara batuk efektif
 Bantu klien latihan cara tarik napas dalam
 Lakukan fisioterapi dada dengan teknik postural
drainase, perkusi, fibrasi dada
 Berikan terapi Bronkodilator
S:
 Klien mengatakan BB menurun dari 44 menjadi
40 kg selama 1 bulan.
 Klien mengeluh mual (+)
 Klien mengeluh napsu makan menurun
 Klien mengeluh badan terasa lemas
 Klien mengeluh nyeri ulu hati
O:
 TB : 170 cm BB 45 kg
 IMT : 15,6 (berat badan kurang)
 Frekuensi makan 3x/hari
 Jumlah makan (per hari) : klien makan makanan
yang disediakan oleh rumah sakit.
 Makanan utama nasi tidak pernah habis, hanya 1
sendok
  BB pasien dalam batas normal  Lauk tidak habis, hanya ¼ porsi
 Monitor adanya penurunan berat  Lidah terasa pahit
badan  Bising usus (+) 5x/menit
 Monitor mual, muntah  Stomatitis (-), kebersihan mulut baik (+)
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan  Konjungtiva anemis
tidak selama jam makan  Hasil Lab : Hb 15,5 g/dl (N 12-14)
A:
Desain nursing system : Wholly Compensantory
System
P:
NIC
Nutrition Management
 Identifikasi faktor pencetus mual dan muntah
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
 Anjurkan makan sedikit tapi sering
 Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor mual, muntah
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
11.00 3 NIC: Toleransi aktivitas S:
 Tentukan penyebab intoleransi  Klien mengeluh mudah lelah tidak bergairah
aktivitas & tentukan apakah penyebab dari  Klien mengatakan badan lemas dan tidak ada

23
fisik, psikis/motivasi tenaga
 Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat  Klien mengatakan posisi yang nyaman dalam
klien sehari-hari berbaring adalah dengan semi fowler
 Tingkatkan aktivitas secara bertahap, O :
biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan  ADL klien dibantu
posisi, berpindah & perawatan diri  KLien tampak tidak bergairah dan lemah
 Pastikan klien mengubah posisi  Aktivitas di tempat tidur
secara bertahap. Monitor gejala intoleransi  Klien tidak mampu mengambil makan dan
aktivitas minum sendiri
 Ketika membantu klien berdiri,  Tonus otot
observasi gejala intoleransi seperti mual, 4444 4444
pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda
vital 3333 3333
 Lakukan latihan ROM jika klien
tidak dapat menoleransi aktivitas  TTV
TD : 110/70 mmHg,
N : 90 x/menit,
RR : 32 x/menit,
S : 36,60 C
A:
Desain nursing system : Wholly Compensantory
System
P:
NIC: Toleransi aktivitas
 Tentukan penyebab intoleransi aktivitas &
tentukan apakah penyebab dari fisik,
psikis/motivasi
 Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-
hari
 Tingkatkan aktivitas secara bertahap, biarkan
klien berpartisipasi dapat perubahan posisi,

24

Kamis, 29 November 9.00 1 NIC
2018  Manajemen jalan napas
 Pengisapan jalan napas
 Peningkatan batuk
 Pengaturan posisi
Aktivitas keperawatan.
 Observasi tanda-tanda vital
 Kaji warna, kekentalan, dan jumlah
sputum
 Auskultasi bunyi napas, catat area
penurunan aliran uadara dan bunyi
tambahan
 Atur posisi semifowler
 Ajarkan cara batuk efektif
 Bantu klien latihan cara tarik napas
dalam
 Lakukan fisioterapi dada dengan teknik
postural drainase, perkusi, fibrasi dada
Aktivitas Kolaborasi
 Berikan terapi Bronkodilator
25
berpindah & perawatan diri
 Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap.
Monitor gejala intoleransi aktivitas
 Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala
intoleransi seperti mual, pucat, pusing, gangguan
kesadaran&tanda vital
 Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat
menoleransi aktivitas
S:
 Klien mengatakan sesak berkurang
 Klien mengatakan nafas berat berkurang
 Klien mengatakan batuk disertai dahak bias
dikeluarkan namun sedikit
O:
 Dispnoe
 Penggunaan otot bantú nafas
 Penggunaan terapi oksigenasi : Oksigen NRM
10 l/menit
 Taktil Fremitus : teraba lemah pada paru sebelah
kanan
 Ekspansi dada asimetris (tertinggal pada paru
sebelah kanan )
 Perkusi paru terdengar redup pada paru sebelah
kanan
 Suara auskultasi : ronkhi pada paru sebelah
kanan
 AGD dan status asam basa : terjadi penurunan
PH dan Kenaikan PCO2
 TTV
TD : 110/70 mmHg,
 N : 90 x/menit,
RR : 32 x/menit,
S : 36,60 C
A:
Desain nursing system : Wholly Compensantory System
P:
NIC
 Manajemen jalan napas
 Pengisapan jalan napas
 Peningkatan batuk
 Pengaturan posisi
Aktivitas keperawatan.
 Observasi tanda-tanda vital
 Kaji warna, kekentalan, dan jumlah sputum
 Auskultasi bunyi napas, catat area penurunan
aliran uadara dan bunyi tambahan
 Atur posisi semifowler
 Ajarkan cara batuk efektif
 Bantu klien latihan cara tarik napas dalam
 Lakukan fisioterapi dada dengan teknik postural
drainase, perkusi, fibrasi dada
Aktivitas Kolaborasi
 Berikan terapi Bronkodilator
10.00 2 NIC S:
Nutrition Management  Klien mengatakan BB menurun dari 44 menjadi
 Identifikasi faktor pencetus mual dan 40 kg selama 1 bulan.
muntah  Klien mengeluh mual (+)
 Kolaborasi dengan ahli gizi untu  Klien mengeluh napsu makan menurun
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang  Klien mengeluh badan terasa lemas
dibutuhkan pasien  Klien mengeluh nyeri ulu hati
 Anjurkan makan sedikit tapi sering O:

26
 Berikan makanan yang terpilih  TB : 170 cm BB 45 kg
(sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  IMT : 15,6 (berat badan kurang)
 Berikan informasi tentang kebutuhan  Frekuensi makan 3x/hari
nutrisi  Jumlah makan (per hari) : klien makan makanan
 Kaji kemampuan pasien untuk yang disediakan oleh rumah sakit.
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan  Makanan utama nasi tidak pernah habis, hanya 1
Nutrition Monitoring sendok
 BB pasien dalam batas normal  Lauk tidak habis, hanya ¼ porsi
 Monitor adanya penurunan berat  Lidah terasa pahit
badan  Bising usus (+) 5x/menit
 Monitor mual, muntah  Stomatitis (-), kebersihan mulut baik (+)
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan  Konjungtiva anemis
tidak selama jam makan  Hasil Lab : Hb 15,5 g/dl (N 12-14)
A:
Desain nursing system : Wholly Compensantory
System
P:
NIC
Nutrition Management
 Identifikasi faktor pencetus mual dan muntah
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
 Anjurkan makan sedikit tapi sering
 Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal

27
  Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor mual, muntah
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
11.00 3 NIC: Toleransi aktivitas S:
 Tentukan penyebab intoleransi  Klien mengeluh mudah lelah tidak bergairah
aktivitas & tentukan apakah penyebab dari  Klien mengatakan badan lemas dan tidak ada
fisik, psikis/motivasi tenaga
 Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat  Klien mengatakan posisi yang nyaman dalam
klien sehari-hari berbaring adalah dengan semi fowler
 Tingkatkan aktivitas secara bertahap, O :
biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan  ADL klien dibantu
posisi, berpindah & perawatan diri  KLien tampak tidak bergairah dan lemah
 Pastikan klien mengubah posisi  Aktivitas di tempat tidur
secara bertahap. Monitor gejala intoleransi  Klien tidak mampu mengambil makan dan
aktivitas minum sendiri
 Ketika membantu klien berdiri,  Tonus otot
observasi gejala intoleransi seperti mual, 4444 4444
pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda
vital 3333 3333
 Lakukan latihan ROM jika klien
tidak dapat menoleransi aktivitas  TTV
TD : 110/70 mmHg,
N : 90 x/menit,
RR : 32 x/menit,
S : 36,60 C
A:
Desain nursing system : Wholly Compensantory
System
P:
NIC: Toleransi aktivitas

28
  Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-
hari
 Tingkatkan aktivitas secara bertahap, biarkan
klien berpartisipasi dapat perubahan posisi,
berpindah & perawatan diri
 Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap.
Monitor gejala intoleransi aktivitas
 Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala
intoleransi seperti mual, pucat, pusing, gangguan
kesadaran&tanda vital
 Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat
menoleransi aktivitas

29
30