Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : (Pemilik a.n STNK)


Alamat :
No. Identitas/KTP :

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : (Penerima Kuasa)


Alamat :
No. Identitas/KTP :

Untuk mengurus perpanjangan STNK kendaraan dengan data-data sebagai berikut :

Merk / Type : MERCEDES BENNZ // E 250 A/T STIR KANAN


Jenis : M. PENUMPANG
No. Rangka/NIK :
No. Mesin :
Warna : OBSIDIAN BLACK/ HITAM
Tahun : 2014

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebernarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

Terima kasih.

Denpasar, 10 Juli 2017


Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

(Penerima Kuasa)
(Pemilik a.n STNK)