PENDELEGASIAN WEWENANG

DOKTER KEPADA BIDAN PONED

No.Dok :
No. Revisi :
SOP TanggalTerbit :
Halaman :

UPTD PUSKESMAS dr.Tri Nur Alis Rahmawati

KALIWUNGU NIP.197310272009042001

1. Pengertian Pendelegasian wewenang Dokter kepada bidan adalah proses pengalihan

tugas dari dokter ke bidan untuk proses pelayanan kebidanan
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalammenerapkan langkah-langkah pendelegasian
wewenang dokter kepada bidan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kaliwungu Nomor
870.001/KALIWUNGU/C/VII/1/2017 tentang Kebijakan pelayanan Klinis
4. Referensi Permenkes nomor 75 tahun 2014
5. Prosedur/ 1. Dokter mengidentiifikasi kebutuhan untuk pendelegasian wewenang
Langkah- 2. Dokter menganalisa kompetensi petugas yang akan diserahi wewenang
langkah 3. Dokter membuat daftar petugas yang bisa diserahi wewenang
4. Dokter merencakan jenis kompetensi apa saja yang bisa di delegasikan
kepada petugas
5. Dokter membuat surat pernyataan pendelegasian wewenang yang
didalamnya berisi juga mengenai nama petugas dan jenis kompetensi
yang didelegasikan
6. Dokter menandatangani surat pendelegasian wewenang
7. Dokter menyerahkan surat pendelegasian wewenang kepada kepala
puskesmas untuk diketahui kepala puskesmas
8. Dokter mensosialisasikan pendelegasian wewenang kepada petugas yg
diserahi wewenang
9. Petugas yang diserahi wewenang menerima tugas yang diberikan
10. Petugas melaksanakan kompetensi sesuai yang didelegasikan
6.Bagan Alir

Dokter mengidentiifikasi kebutuhan untuk

pendelegasian wewenang

Dokter menganalisa kompetensi petugas yang akan diserahi

wewenang

Dokte membuat daftar petugas yang bisa diserahi wewenang

Dokter merencakan jenis kompetensi apa saja yang bisa di

delegasikan kepada petugas

Dokter membuat surat pernyataan pendelegasian wewenang yang

didalamnya berisi juga mengenai nama petugas dan jenis kompetensi
yang didelegasikan

Dokter menandatangani surat pendelegasian wewenang

Dokter menyerahkan surat pendelegasian wewenang kepada kapusk

puskesmas untuk diketahui kepala puskesmas

Dokter mensosialisasikan pendelegasian wewenang kepada petugas

Petugas yang diserahi wewenang menerima tugas yang diberikan

Petugas melaksanakan kompetensi sesuai yang

didelegasikan

7.Unit Terkait Poned

8. Rekam historis
perubahan No Yang diubah si Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
 PENDELEGASIAN WEWENANG
No.Dok :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK TanggalTerbit :
Halaman :

UPTD
dr.Tri Nur Alis Rahmawati
PUSKESMAS Ttd. Kepala Puskesmas
NIP. 197310272009042001
KALIWUNGU
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
1. Apakah Dokter mengidentiifikasi kebutuhan
untuk pendelegasian wewenang
2. Apakah Dokter menganalisa kompetensi petugas
yang akan diserahi wewenang
3. Apakah Dokter membuat daftar petugas yang bisa
diserahi wewenang
4. Apakah Dokter merencakan jenis kompetensi apa
saja yang bisa di delegasikan kepada petugas
5. Apakah Dokter membuat surat pernyataan
pendelegasian wewenang yang didalamnya berisi
juga mengenai nama petugas dan jenis kompetensi
yang didelegasikan
6. Apakah Dokter menandatangani surat
pendelegasian wewenang
7. Apakah Dokter menyerahkan surat pendelegasian
wewenang kepada kepala puskesmas untuk
diketahui kepala puskesmas
8. Apakah Dokter mensosialisasikan pendelegasian
wewenang kepada petugas yg diserahi wewenang
9. Apakah Petugas yang diserahi wewenang
menerima tugas yang diberikan
10. Apakah Petugas melaksanakan kompetensi sesuai
yang didelegasikan

Σ Ya
Compliance rate (CR) = x 100 %
Σ Ya+Tidak
 BUKTI PENDELEGASIAN WEWENANG
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER KE BIDAN
Nomor : …….../KALIWUNGU/VIII/…./…..

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
STR :
Jabatan : Dokter Puskesmas Kaliwungu
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :
Nama :
STR /SIB :
Jabatan : Bidan Puskesmas Kaliwungu
Untuk melaksanakan : 1. Pelayanan kebidanan (pertolongan persalinan)
2. Pelayanan kebidanan BBL
3. Pelayanan Kebidanan Nifas Normal
4. Pelayan Kebidanan perdarahan post partum
5. Pelayanan Kebidanan Distosia Bahu
6. Pelayanan Kebidanan BBLR
7. Pelayanan Kebidanan Manual Plasenta
8. Kemampuan untuk menangani dan merujuk hipertensi dalam
kehamilan (preeklampsia dan eklampsia)
9. Pelayanan Kebidanan Asfiksia pada bayi
10. Pelayanan Kebidanan Ibu Bersalin dengan KEK
11. Pelayanan Kebidanan Ibu dengan Anemia sedang
Pada pasien :
Di : PONED
Hari/ Tanggal :

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang:

1. Mengacu pada SOP yang berlaku di Puskesmas Kaliwungu
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas

Demikian surat pendelegasian wewenang dokter ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestimya.

Kaliwungu,…………………………
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu Pemberi Pendelegasian Wewenang

….…………………………………… ……………………………………
 DOKTER YANG MEMBERIKAN WEWENANG
NO NAMA DOKTER
1. dr. Tri Nur Alis Rahmawati
2. dr. Didik Bashar ME, MARS
3. dr. Endang Srilowati
4. dr. Nur Ida
5. dr. Hendy

PETUGAS YANG DIBERIKAN WEWENANG

NO NAMA PETUGAS
1) Latifah AK
2) Himawanti
3) Dewi Masitoh
4) Dwi Agustin
5) Nila Wahyuningrum
6) Sri Anah
7) Suci Ika
8) Ruth Rindy YW
9) Zahrani
10) Listyowati
11) Diah srimulyati
12) Diah Coltina
13) Darmastuti
14) Lis Rokayati
15) Wiji lestari
16) Kusriningsih
17) Dwi Wahyu Kartini
18) Sriyadah
19) Suharti
20) Ita Prestiwi
21) Ema azzifatuzzahro
22) Siti soimah
23) Wenny indrastuti
24) Novita hapsari