8. Rekam historis
perubahan No Yang diubah si Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
PENDELEGASIAN WEWENANG
No.Dok :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK TanggalTerbit :
Halaman :
UPTD
dr.Tri Nur Alis Rahmawati
PUSKESMAS Ttd. Kepala Puskesmas
NIP. 197310272009042001
KALIWUNGU
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
1. Apakah Dokter mengidentiifikasi kebutuhan
untuk pendelegasian wewenang
2. Apakah Dokter menganalisa kompetensi petugas
yang akan diserahi wewenang
3. Apakah Dokter membuat daftar petugas yang bisa
diserahi wewenang
4. Apakah Dokter merencakan jenis kompetensi apa
saja yang bisa di delegasikan kepada petugas
5. Apakah Dokter membuat surat pernyataan
pendelegasian wewenang yang didalamnya berisi
juga mengenai nama petugas dan jenis kompetensi
yang didelegasikan
6. Apakah Dokter menandatangani surat
pendelegasian wewenang
7. Apakah Dokter menyerahkan surat pendelegasian
wewenang kepada kepala puskesmas untuk
diketahui kepala puskesmas
8. Apakah Dokter mensosialisasikan pendelegasian
wewenang kepada petugas yg diserahi wewenang
9. Apakah Petugas yang diserahi wewenang
menerima tugas yang diberikan
10. Apakah Petugas melaksanakan kompetensi sesuai
yang didelegasikan
Σ Ya
Compliance rate (CR) = x 100 %
Σ Ya+Tidak
BUKTI PENDELEGASIAN WEWENANG
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER KE BIDAN
Nomor : …….../KALIWUNGU/VIII/…./…..
Demikian surat pendelegasian wewenang dokter ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestimya.
Kaliwungu,…………………………
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu Pemberi Pendelegasian Wewenang
….…………………………………… ……………………………………
DOKTER YANG MEMBERIKAN WEWENANG
NO NAMA DOKTER
1. dr. Tri Nur Alis Rahmawati
2. dr. Didik Bashar ME, MARS
3. dr. Endang Srilowati
4. dr. Nur Ida
5. dr. Hendy