ANEMIA E.C MELENA E.C PSMBA E.C GASTROPATI EROSIVA E.

C
NSAID DI RUANG KENANGA LANTAI 2 (PENYAKIT DALAM)
RSUD SUMEDANG

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners XXXV

Stase Keperawatan Medikal Bedah

RIA NURIANA RAHAYU

220112170563

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXV
BANDUNG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E DENGAN ANEMIA E.C
MELENA E.C PSMBA E.C GASTROPATI EROSIVA E.C NSAID DI
RUANG KENANGA LANTAI 2 (PENYAKIT DALAM)
RSUD SUMEDANG

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA
a. Identitas Klien
Nama : Ny. E
Tanggal Lahir : 15 Mei 1957
Umur : 61 tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Margamekar, Sumedang
Diagnosa Medis : Anemia ec melena ec PSMBA ec
gastropati Erosiva
Tanggal Dikaji : 27 April 2018
Tanggal Masuk RS : 26 April 2018
No. Medrec : 269568
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. J
Usia : 30 tahun
Hubungan dengan klien : Anak

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
BAB Berdarah
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
2 hari sebelum masuk Rumah Sakit, klien mengatakan BAB
berdarah, konsistensi cair, darah berwarna hitam, frekuensi 4-5x/hari,
adanya mual dan muntah, mengeluah lemas. Keluhan tidak kunjung
membaik, klien dibawa ke RSUD Sumedang. Ketika dilakukan
 pengkajian klien mengeluh nyeri ulu hati, nyeri dirasakan seperti
dicubit, nyelekit. Nyeri semakin bertambah ketika adanya masukan
makanan dan adanya pergerakan, nyeri berkurang ketika diistirahatkan.
Skala nyeri 4 (0-10), Nyeri menetap.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Semenjak 2 tahun yang lalu klien telah 2 kali di rawat karena penyakit
yang sama yaitu BAB Berdarah. klien memiliki riwayat hipertensi dan
Reumatik. Keluarga klien mengatakan klien mengkonsumsi obat
Dexamethason untuk sakit reumatiknya.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan beberapa orang di anggota keluarganya
memiliki riwayat hipertensi.
e. Riwayat psikososial spiritual
Kondisi klien dalam keadaan sadar. Klien mengatakan sudah
ikhlas dengan kondisi kesehatannya. Mempasrahkan diri semuanya
kepada Allah SWT dan tenaga kesehatan untuk kesembuhannya.
Aktivitas ibadah klien terhenti pada saat masuk ke rumah sakit,
Dukungan keluarga kepada pasien baik, hal ini ditunjukkan dengan
keluarga bergantian dalam menjaga pasien setiap hari.
f. Riwayat ADL (makan, minum, eliminasi, tidur, aktifitas)
Aktivitas Sebelum di RS Selama di RS
a. Makan dan - Frekuensi makan 3x - Klien sedang
Minum sehari, 1/2 - 1 porsi dipuasakan. Hanya
dengan jenis makanan diberikan jus melon.
Nasi putih, lauk pauk Klien mengatakan mual
dan sayuran. dan tidak nafsu makan.

- Minum Air Putih ± 1 L - Minum Air Putih ± 600

habis. cc
b. Eliminasi BAB - BAB 1 hari sekali di - Menggunakan Diapers
dan BAK Toilet, konsistensi
Lembek, warna
 Aktivitas Sebelum di RS Selama di RS
kuning kecoklatan, BAB 4-5x/ hari sekali,
tidak ada gangguan konsistensi cair,
berwarna darah hitam.

- BAK ± 4-5 kali sehari, - Ke kamar mandi

berwarna kuning dibantu keluarga , BAK
jernih. ± 3 - 5 kali sehari. Tidak
ada gangguan

Penggantian Diapers
hingga 3 - 4x sehari.
c. Personal Mandi dan gosok gigi 2 Semenjak di RS, Klien
hyigiene kali sehari, keramas 2 mandi dengan washlap
hari sekali. sehari sekali, dibantu
keluarga. belum pernah
keramas.
d. Istirahat dan 6 - 7 jam Klien sering terjaga
tidur dikarenakan nyeri ulu hati
yang dirasakannya.
e. Aktivitas Mandiri Dibantu sebagian.

MANDIRI KETERGANTUNGAN
(1 POIN) (O POIN)
AKTIFITAS Tidak perlu supervise, Memerlukan supervise, Skor
arahan, atau bantuan arahan, bantuan personal
personal atau asuhan penuh
 Mandiri secara penuh  Perlu bantuan mandi
 Memerlukan bantuan pada lebih dari 1 bagian
hanya pada satu bagian tubuh
tubuh, missal:  Bantuan saat masuk dan
MANDI O
punggung, area genital keluar kamar mandi atau
atau ekstremitas yang shower
terkena  Mandi dilakukan oleh
orang lain
  Dapat mengambil  Perlu bantuan memakai
pakaian dari lemari baju sendiri
baju dan laci  Perlu bantuan dipakaikan
MEMAKAI  Memakai baju dan baju secara komplit
0
BAJU pakaian lain secara
lengkap
 Memerlukan bantuan
mengikat tali sepatu
 Dapat pergi ke kamar  Perlu bantuan penuh
kecil untuk berpindah ke
 Dapat naik dan turun toilet
dari toilet  Dapat membersihkan diri
TOILETING 0
 Dapat merapihkan baju  Memerlukan pispot atau
 Dapat membersihkan popok
area genital tanpa
dibantu
 Dapat berpindah dari  Memerlukan bantuan
dan ke tempat tidur berpindah dari tempat
BERPINDAH
atau kursi tanpa tidur atau kursi 0
TEMPAT
bantuan  Memerlukan bantuan
berpindah secara penuh
 Dapat  Inkontinensia BAB atau
mengendalikan dan BAK sebagian atau total
KONTINENS menahan rasa ingin
1
IA buang air kecil (BAK)
dan buang air besar
(BAB)
 Dapat mengambil  Memerlukan bantuan
makanan dari piring sebagian atau total saat
ke mulut tanpa proses makan
MAKAN bantuan  Memerlukan metode 1
 Persiapan makan dapat parenteral
dilakukan oleh orang
lain

Total skor 2

Definii  6 = Pasien Mandiri

resiko : 4 = Pasien Ketergantungan Sedang
 0 = Pasien Sangat Tergantung
*Lakukan bantuan ADL sesuai dengan tingkat ketergantungan

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
1) Penampilan : Terlihat lemah
2) Kesadaran : Kompos mentis (GCS : 15)
b. Pemeriksaan TTV
1) Tekanan Darah : 100/60 mmHg
2) HR : 72 x/menit
3) RR : 20 x/menit
4) Suhu : 36,50 C
c. Atropometri
BB : 46 kg
TB : 156 cm
IMT : 18.93 (Gizi kurang)
BBI : (TB – 100) – 10%(TB -100)
: (156 – 100) – 10%(56)
: 56 – 5,6
: 50,5
Kebutuhan Nutrisi :
Harris Benedict (Wanita) : 655 + (9,6 x BB) + (1,7 x TB) – (4,7 x Usia)
: 655 + (9,6 x 50,5) + (1,7 x 156) – (4,7 x 61)
: 655 + 484,8 + 265.2 – 286.7)
: 1118.,3 Kkal
Total Kebutuhan Energi : REE x f. Aktivitas x f.stress
: 1118.3 x 1,2 x 1,35
: 1811,6 Kkal/hari
Keb KH 60 – 70% : 1086.9 gr – 1268 gr / hari
Keb Protein 10 – 15% : 181.16 gr – 271.7 gr / hari
Keb Lemak 10 – 25% : 181.16 gr – 452.9 gr / hari
Note : REE (Resting Energy Expenditure) yaitu jumlah energi yang
dibutuhkan untuk mempetahankan fungsi tubuh.
Standar IMT
<16 Malnutrisi
17 – 19 Berat Badan Kurang
20 – 25 Normal
26 – 30 Berat Badan Lebih
 31 – 40 Kegemukan sedang sampai berat
>40 Kegemukan yang tidak wajar
Kebutuhan Cairan :
Berdasarkan BB (46 Kg)
BB 10kg pertama : 1000 ml
BB 10 kg kedua : 500 ml
BB sisa : 20 ml x 26kg = 520 ml
Total : 2020 ml / hari
d. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala dan Leher
Rambut : Bentuk kepala simetris, tidak ada luka, rambut hitam
panjang terdapat uban, rambut berminyak.
Mata : Bentuk mata simetris, tidak ada ikterik, konjungtiva
anemis
Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak ada deformitas tulang
hidung, pernapasan cuping hidung (-), perdarahan(-
), pembengkakan (-).
Telinga : Bentuk telinga simetris, fungsi pendengaran
menurun, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi
Mulut : Bentuk simetris, bibir kering, refleks menelan (+),
refleks mengunyah (+)
Leher : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada bengkak.
2) Dada
Tidak ada penggunaan otot napas tambahan, suara napas bersih,
3) Abdomen
Abdomen : abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak
ada nyeri tekan, bising usus 11x/menit.
4) Ekstremitas
Ekstremitas Atas : bentuk asimetris, CRT < 2 detik, akral tangan
hangat, terpasang IV line pada tangan sebelah kanan, kekuatan Otot
5/5.
 Esktremitas Bawah : bentuk simetris, CRT <2 detik, akral hangat,,
kekuatan Otot 5/5.
5) Pemeriksaan 12 Syaraf Cranial
a) N. I (olfaktorius)
Dapat mencium bau makanan, dapat membedakan bau
b) N. II (optikus)
Fungsi penglihatan baik, refleks cahaya (+), lapang pandang (+)
c) N.III (okulomotor), N. IV (throclearis), N. VI (abdusen)
Mata pasien mampu mengikuti arah gerak tangan ke segala arah,
kelopak mata mampu dikedipkan, pupil isokor,
d) N. V (trigeminus)
Fungsi mengunyah normal, sensorik baik dapat menunjukan
area yang diberikan rangsangan. Refleks baik.
e) N. VII (Facialis)
Klien dapat mengangkat kedua alis mata, tersenyum dengan
memperlihatkan gigi, wajah simteris, pengecapan baik.
f) N.VIII (Auditorius)
Pemeriksaan detik arloji dan gesekan jari, hasilnya fungsi
pendengaran menurun
g) N.IX (glosopharingeal), N.X (vagus)
Refleks menelan baik
h) N. XI (accecorius)
Tidak terkaji
i) N. XII (Hypoglosal)
Klien mampu menjulurkan lidah, menggerakkannya ke segala
arah.
6) Pemeriksaan Resiko Jatuh
Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Stratify – Sydney Scoring Geriatri
No Parameter Skrinning Jawaban Nilai Skor
1 Riwayat Jatuh - Apakah pasien datang karena jatuh? Tidak Jika salah 6
- Jika Tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam Ya satu Ya
2 bulan terakhir ini? Skor 6
2 Status Mental - Apakah pasien delirium? (Tidak dapat membat Tidak Salah satu 0
keputusan, pola pikir tidak terogranisir, gangguan Ya,
daya ingat? Skor 14
- Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan Tidak
waktu, tempat atau orang?
- Apakah pasien mengalami agitas? (ketakutan, Tidak
gelisah dan cemas)
3 Penglihatan - Apakah pasien memakai kaca mata? Tidak Salah satu 0
- Apakah pasien megeluh adanya penglihatan Tidak Ya. Skor 1
buram?
- Apakah pasien memiliki glaukoma/katarak? Tidak
4 Kabiasaan - Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih ? 0
berkemih (frekuensi, urgensi, inkontinesia, nokturia) Tidak Ya : 2
5 Transfer (dari - Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) Jika total
tempat tidur ke - Memerlukan sedikit bantuan (1 org)/ dalam skor no 5 &
kursi roda dan pengawasan 6
kembali ke - Memerlukan bantuan yang nyata (2 org) 0–3=0
tempat tidur) - Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu 2 4–6=7
bantuan total
6 Mobilisasi - Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) 7
- Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik)
- Menggunakan kursi roda 2
- Imobilisasi
Total 13

Keterangan
0 – 5 : Risiko Rendah
6 – 16 : Risiko Sedang
17 – 30 : Risiko Tinggi
7) Pemeriksaan Resiko Dekubitus
Skala Braden : Untuk mengidentifikasi risiko tinggi-rendahnya
kemungkinan untuk terjadi dekubitus dan segera melakukan tindakan
pencegahan. Skala ini menurut tenaga profesinal keperawatan dianggap
memiliki efektifitas yang tinggi dalam menentukan risiko terjadinya
dekubitus.
1 2 3 4 Skor

PERSEPSI Keterbatasn Sangat Keterbatas Tidak ada 3

SENORI penuh terbatas an ringan keterbatasan
KELEMBAPA Lembab Sangat Kadang- Tidak ada 3
N terus Lembab kadang lembab
menerus lembab
AKTIVITAS Di tempat Diatas kursi Kadang- Sering 3
tidur kadang berjalan
berjalan
MOBILISASI Tidak dapat Pergerakan Keterbatas Tidak ada 3
bergerak sangat an ringan keterbatasan
terbatas
STATUS Sangat Tidak Adekuat Baik sekali 2
NUTRISI buruk adekuat
FRIKSI/ Bermasalah Potensi Tidak ada 2
GESEKAN Masalah masalah
Total Score 16

Definisi Risiko : < 10 = risiko sangat tinggi 10 – 12 = risiko tinggi

13 – 14 = risiko sedang 15 – 18 = berisiko
<19 = risiko rendah/tidak berisiko
4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan Laboratorium (tgl 26 April 2018)
Pemeriksaan Flag Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
Hematologi Rutin
Hemoglobin L 7.9 g/dl 13 – 15,3
Hematokrit L 24.6 % 36,0 – 45,0
Leukosit H 11.9 10ribu /uL 4,5 – 11,0
Trombosit 249 Ribu/uL 150 – 450
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 112 Mg/dl < 140
Fungsi Ginjal
Kreatinin 0.81 0.5 - 1.1

Tanggal 28 April 2018

Pemeriksaan Flag Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
Hemoglobin L 8.5 g/dl 14 – 17,4
5. TERAPI
Terapi Kegunaan
IV Line NACL 500cc/24 Pemberian sejumlah cairan kedalam tubuh untuk
jam menggantikan kehilangan cairan atau zat zat nutrisi
dari tubuh.

Kalnex 3 x 1 IV Obat yang mengandung bahan aktif asam

traneksamat yang merupakan obat anti fibronolitik.
Obat ini digunakan untuk membantu menghentikan
perdarahan pada sejumlah kondisi.

Omeprazole 2 x 1 IV Obat yang mampu menurunkan kadar asam yang

diproduksi di dalam lambung. Obat golongan
proton ini digunkana untuk mengobati berbagai
kondisi salah satunya tukak lambung akibat
infeksi bakteri H. Pylori.

Vit. K 1x1 amp Vit. K (Koagulasi) jenis vitamin yang larut dalam
lemak. Fungsi utamanya adalah membantu proses
pembekuan darah untuk menghentikan perdarahan

Sucralfate syrp 3x1 PO obat untuk mengobati dan mencegah tukak

lambung serta ulkus duodenum. Sukralfat juga
dapat digunakan untuk mengatasi peradangan
pada lambung (gastritis) dan mencegah
perdarahan saluran cerna. Obat ini bekerja dengan
membentuk lapisan pada bagian yang luka dan
melindunginya dari asam lambung yang dapat
memperlambat penyembuhan.

Transfusi PRC 1 labu Tujuan transfusi darah pada penderita secara

220cc umum : 1. Memperbaiki kemampuan
pengangkutan oksigen (oxygen carryng). 2.
Mengembalikan volume cairan darah yang hilang.
3. Memperbaiki faal bekuan darah. 4.
Memperbaiki kemampuan fagositosis dan
menambah sejumlah protein darah

Obat yang biasa dikonsumsi sebelum sakit

Terapi Kegunaan
Dexamethason Obat ini adalah hormon kortikosteroid (glukokortikoid).
Obat ini mengurangi respon defensif alami tubuh dan
mnegurangi gejala seperti pembengkakan dan reaksi
alergi. Obat ini juga dapat digunakan untuk mencegah
mual dn muntah. Selain itu obat ini dapat digunakan
untuk mengurangi edema serebri pada pasien dengan
tumor otak.
6. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS : Konsumsi NSAID Nyeri akut
klien mengeluh nyeri ulu hati, nyeri ↓
dirasakan seperti dicubit, nyelekit. Nyeri Ketahan mukosa menurun
semakin bertambah ketika adanya masukan ↓
makanan dan adanya pergerakan, nyeri Efek ulser (penetrasi asam, pepsin,
berkurang ketika diistirahatkan. enzim dari lumen lambung ke
mukosa)
DO : ↓
- TD 100/60 mmHg, HR 72x/m, RR 20x/m Nekrosis sel
- Klien terlihat sering meringis ↓
- Klien terlihat tidak nyaman Pelepasan histamin, bradikin di
- Skala nyeri 4 (0 - 10) nosiseptor
↓
Impuls saraf menyebat di sepanjang
serabut saraf perifer aferen
↓
Nyeri akut

DS: Konsumsi NSAID Ketidakefektifan perfusi

Klien mengatakan sudah BAB berwarna ↓ gastrointestinal
hitam sebanyak 4 - 5 kali Ketahan mukosa menurun
↓
Klien mengatakan nyeri ulu hati
Efek ulser (penetrasi asam, pepsin,
DO: enzim dari lumen lambung ke
Konjungtiva anemis mukosa)
Bising usus 11x/m ↓
 Data Etiologi Masalah
Klien hanya diberikan sirup melon Nekrosis sel
Nilai Hb: ↓
Tanggal 26 April 2018 Gastropati erosif
↓
Hb: 7.8 mg/dl (Rendah
PSMBA
↓
Melena

DS : Konsumsi NSAID Intoleransi Aktivitas

- Klien mengeluh lemas ↓
- Klien mengatakan tidak kuat untuk Ketahan mukosa menurun
berjalan lama, ↓
Efek ulser (penetrasi asam, pepsin,
DO : enzim dari lumen lambung ke
- Hb 7.8 gr/dl mukosa)
- Kekuatan Otot (5/5) ↓
- Klien terlihat lemah Nekrosis sel
- Klien terlihat dibantu untuk mobilitas ↓
Gastropati erosif
↓
PSMBA
↓
Melena
↓
Darah terakumulasi di lambung
↓
Berekasi dengan asam lambung
 Data Etiologi Masalah
↓
Perdarahan
↓
Anemia
↓
Kelemahan Fisik
↓
Tirah Baring lama
↓
Intoleransi aktivitas
DS : Konsumsi NSAID Resiko Jatuh
DO : ↓
- Klien terlihat lemas Ketahan mukosa menurun
- Aktivitas pergerakan di bantu keluarga ↓
- Pemeriksaan Resiko Jatuh : Skala Efek ulser (penetrasi asam, pepsin,
Risiko Jatuh Ontario Modified Stratify enzim dari lumen lambung ke
(Skor : 7 risiko sedang) mukosa)
↓
Nekrosis sel
↓
Gastropati erosif
↓
PSMBA
↓
Melena
↓
Darah terakumulasi di lambung
 Data Etiologi Masalah
↓
Berekasi dengan asam lambung
↓
Perdarahan
↓
Anemia
↓
Kelemahan Fisik
↓
Tirah Baring lama
↓
Intoleransi aktivitas
↓
Resiko Jatuh
DS: Konsumsi NSAID Ketidakseimbangan nutrisi
↓ kurang dari kebutuhan
- Klien mengeluh mual dan muntah
Ketahan mukosa menurun
- Klien mengatakn tidak nafsu makan
↓
DO: Efek ulser (penetrasi asam, pepsin,
enzim dari lumen lambung ke
- IMT : 18.93 (Gizi Kurang) mukosa)
↓
Nekrosis sel
↓
Menstimulasi refleks vasogal
↓
Mual, Muntah
 Data Etiologi Masalah
↓
Anoreksia
↓
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan

7. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri berhuungan dengan agen cedera biologis
b. Ketidakefektifan perfusi gastrointestinal berhubungan dengan kondisi gastrointestinal (ulcer)
c. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
d. Resiko Jatuh berhubungan dengan adanya kelemahan
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan nutrisi yang kurang
8. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. E Ruangan : Kenanga 2
Usia : 61 tahun Nama Mahasiswa : Ria Nuriana
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Nyeri berhubungan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri :

dengan agen cedera tindakan keperawatan
biologis selama 3x24 jam, 1. Kaji skala, lakukan 1. Skala nyeri perlu diketahui untuk
nyeri pasien dapat pengkajian nyeri yang menentukan intervensi yang
teratasi dengan komprehensif meliputi lokasi, diperlukan. Untuk nyeri ringan
DS : kriteria hasil: karakteristik, durasi, diberikan intervensi non
klien mengeluh nyeri
ulu hati, nyeri - Skala nyeri frekuensi, kualitas, farmakologi dan untuk nyeri
dirasakan seperti berkurang intesnsitas, dan faktor sedang dan berat diberikan
dicubit, nyelekit. - Tidak ada pencetus. intervensi farmakologi. Nyeri
1 Nyeri semakin gangguan tidur dari dirasakan pada area ulu hati
bertambah ketika pasien terkait nyeri karena adanya peningkatan
adanya masukan - Luka teratasi tanpa asama lambung, sehingaa dapat
makanan dan adanya
menimbulkan diberikan sucralfat.
pergerakan, nyeri
berkurang ketika tanda infeksi
diistirahatkan. - TTV dalam batas 2. Ajarkan teknik distraksi 2. Teknik pursed lips breathing
normal nyeri: pursed lips breathing dapat merelaksasi otot juga
DO : pembuluh darah yang
mengalami kontraksi, sehingga
aliran darah kaya akan nutrisi
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

- TD 100/60 dan oksigen bisa sampai ke

mmHg, HR daerah yang terluka.
72x/m, RR 20x/m
- Klien terlihat
3. Posisikan klien dengan 3. Posisi yang nyaman dapat
sering meringis
- Klien terlihat nyaman mencegah terjadinya
tidak nyaman peningkatan skala nyeri
- - Skala nyeri 4 (0
- 10) 4. Istirahatkan klien 4. Rasa nyeri klien bisa berkurang.

5. Monitoring TTV (TD, HR, 5. TTV pada pasien yang

RR, suhu, nyeri) pasien mengalami nyeri akan
mengalami peningkatan.
Peningkatan terjadi pada tekanan
darah, denyut nadi menjadi lebih
cepat, dan respirasi juga menjadi
lebih cepat.

6. Kolaborasi pemberian 6. Sucralfat adalah obat untuk

sucralfat syrup mengobati dan mencegah tukak
lambung serta ulkus duodenum.
Sukralfat juga dapat digunakan
untuk mengatasi peradangan
pada lambung (gastritis) dan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

mencegah perdarahan saluran

cerna. Obat ini bekerja dengan
membentuk lapisan pada bagian
yang luka dan melindunginya
dari asam lambung yang dapat
memperlambat penyembuhan.
Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitoring TTV (HR,RR,T) 1. Karena TTV dapat menjadi data
perfusi tindakan keperawatan untuk deteksi dini terjadinya
gastrointestinal selama 2x24 jam, nyeri.
berhubungan dengandiharapkan perdarahan
kondisi jaringan 2. Kaji jumlah, warna, bau, dan 2. Karena dengan mengkaji
gastrointestinal gastrointestinal dapat konsistensi feses. keadaan feses dapat mengetahui
(ulcer) teratasi dengan kriteria kondisi keparahan pendarahan .
hasil:
2 - Jumlah , warna, 3. Kaji bising usus klien 3. Karena bising usus dapat
DS: konsistensi dan menjadi salah satu tanda
- Klien bau feses dalam efektifnya fungsi pencernaan.
mengatakan batas normal.
sudah BAB - Tidak terdapat 4. Monitoring hasil lab: Hb dan 4. Karena dengan memonitor nilai
berwarna hitam nyeri abdomen Ht. Hb dan Ht dapat diketahui sejauh
sebanyak 4 - 5 - Bising usus apa keefektifan terapi yang telah
kali normal diberikan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

- Klien - Nilai Hb dan Ht 5. Kolaborasi dengan tim medis 5. Karena klien dengan perdarahan
mengatakan dalam batas untuk pemberian obat tukak saluran cerna akan meningkat
nyeri ulu hati normal lambung, mengatasi konsisi asam lambungnya.
DO: perdarahan
- Konjungtiva
anemis 6. Kolaborasi dengan tenaga 6. Karena klien butuh untuk
- Bising usus medis dalam pemberian ditingkatkan nilai hb nya.
11x/m transfusi PRC
- Klien hanya
diberikan sirup 7. Kolaborasi dengan ahli gizi 7. Klien dengan perdarahan saluran
melon untuk pemberian nutrisi pada cerna terapi nutrisi yang sesuai
- Nilai Hb: klien akan mempermudah dalam
- Tanggal 26 proses penyembuhan.
April 2018
- Hb: 7.8 mg/dl
(Rendah
Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan 1. Monitoring tanda – tanda 1. Perubahan tanda-tanda vital
berhubungan dengan tindakan keperawatan vital sebelum dan sesudah setelah mobilisasi merupakan
kelemahan Umum 3x4 jam : mobilisasi indikator adanya kelelahan ,
3
DS : - Energy Consevation gangguan kardiovaskular atau
- Klien mengeluh - Activity Tolerance pernapasan.
lemas
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

- Klien - Self care: ADL, 2. Ajarkan pasien teknik 2. Teknik ambulasi yang benar
mengatakan transfer ambulasi perlu diterapkan agar pasien
tidak kuat untuk performance tetap dapat melakukan
berjalan, hanya Dengan kriteria hasil: mobilisasi sesuai dengan
bisa berbaring. - Klien meningkat kemampuan.
Jika dipaksakan dalam aktifitas fisik
terasa pusing - TTV normal 3. Kaji kemampuan pasien 3. Pasien dengan hambatan
- Mengerti tujuan dan dalam mobilisaisi mobilisasi perlu dibantu saat
DO : peningkatan mobilisasi untuk mencegah
- Kekuatan Otot mobilitas terjadinya resiko jatuh.
(5/5) - Memverbalisasikan
- Klien terlihat perasaan dalam 4. Latih pasien dalam 4. Pasien dengan gangguan
lemah meningkatkan pemenuhan ADL secara mobilitas fisik perlu di bantu
- Hb 7.8 gr/dl kekuatan dan mandiri sesuai kemampuan dalam pemenuhan ADL agar
- Klien terlihat kemampuan tetap terpenuhi pemenuhan
lemah berpindah KDM nya.
- klien terlihat - Mempergerakan
dibantu untu penggunaan alat 5. Anjurkan keluarga untuk 5. Keluarga merupakan orang yang
mobilitas bantu untuk mendampingi dan bantu selalu dekat dengan pasien
mobilisasi pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
ADL pasien
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

6. Berikan alat bantu jika

pasien memerlukan.

7. Ajarkan pasien bagaimana

merubah posisi
Resiko Jatuh NOC 1. Identifikasi faktor-faktor 1. Mencegah terjadinya jatuh
berhubungan dengan - Risk control yang dapat menyebabkan
adanya penurunan - Knowledge :
jatuh
kelemahan Personal Safety
DS : Setelah dilakukan 2. Identifikasi kebutuhan 2. Mencegah risiko jatuh yang
DO : tindakan keperawatan dapat menyebabkan
keamanan klien,
- Klien terlihat tidak terjadi jatuh penambahan trauma
berdasarkan tingkat fisik,
lemah dengan Kriteria hasil :
- Aktivitas - Klien terbebas dari fungsi kognitif dan tingkah
3
pergerakan di resiko jatuh laku
bantu keluarga - Klien mengetahui
- Pemeriksaan tentang risiko jatuh
Resiko Jatuh : - Klien mengetahui 3. Bed plang selalu terpasang 3. Mencegah resiko jatuh
Skala Risiko strategi dan
Jatuh Ontario menunjukkan sikap 4. Memodifikasi lingkungan 4. Mencegah resiko jatuh
Modified melindugi diri (ciptakan lingkungan yang
Stratify (Skor : 7 sendiri. aman untuk klien)
risiko sedang)
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

5. Tempatkan furniture 5. Memudahkan klien menjangkau

diruangan dengan susunan peralatan yang dibutuhkan

terbaik untuk akomodasi

ketidak mampuan klien dan
keluarga
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Manajemen gangguan makan :
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan - Manajemen gangguan makan
kebutuhan selama 3 x 24 jam 1. Kaji adanya alergi makanan perlu dilakukan untuk
berhubungan dengan nutrisi terpenuhi dengan 2. Kaji intake dan output klien mengetahui faktor-faktor yang
asupan nutrisi yang kriteria hasil: 3. Yakinkan diet yang dimakan dapat menggangu makan
kurang tinggi serat untuk mencegah sehingga gangguan makan
- Tidak terjadi kostipasi dapat diatasi. Faktor-faktor
DS: penurunan 4. Monitor adanya penurunan gangguan makan seperti:
4
BB BB dan gula darah adanya alergi terhadap
- Klien mengeluh - Adanya 5. Pantau nilai Lab transferin,
mual dan muntah makanan, kebersihan mulut,
peningkatan abumin dan elektrolit onbat-obatan atau terapi yang
- Klien mengeluh BB 6. Tawarkan dan ajarkan oral
tidak nafsu makan dapat menimbulkan mual atau
- Tidak adanya hygiene sebelum makan muntah.
DO: tanda-tanda 7. Berikan pujian terhadap - Mengetahui kebutuhan nutrisi
malnutrisi pasien yang menunjukkan dan menentukan tindakan yang
- IMT (18.93) peningkatan nafsu makan akan dilakukan.
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

- Pasien hanya - Klien tidak 8. Jelaskan pada klien tentang - Dengan penjelasan diharapkan
memakan jus mual muntah pentingnya nutrisi klien terdorong untuk
melon. - Intake dan 9. Ciptakan lingkungan yang mengkonsumsi makanan yang
output adekuat menyenangkan untuk disediakan
- Hasil lab normal makan - Nilai Lab transferin, albumin
- Nafsu 10. Atur posisi fowler atau dan elektrolit merupakan
makan baik semiflower untuk makan indikator dari status nutrisi
- Badan tidak lemah

Manajemen Nutrisi

1. Bantu makan sesuai - Manajemen nutrisi diperlukan

kebutuhan
2. Pasang NGT jika diperlukan
3. Berikan makanan cair
4. Berikan makan sedikit
dengan frekuensi yang
sering
5. Izinkan klien memakan
semua makanan yang dapat
ditoleransi, rencanakan
untuk memperbaiki kualitas
untuk mempertahankan dan
meningkatkan asupan nutrisi
pada pasien
- Untuk mempertahankan nutrisi
yang optimal
- Untuk memaksimalkan kualitas
intake nutrisi
- Untuk mendorong agar klien
mau makan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

gizi pada saat selera makan - Kebutuhan jaringan metabolik

klien meningkat ditingkatkan begitu juga cairan
6. Berikan makanan yang untuk menghilangkan produk
disertai suplemen nutrisi sisa. Suplemen dapat
gizi, seperti susu bubuk atau memainkan peranan penting
suplemen yang dijual bebas dalam mempertahankan
7. Izinkan klien untuk terlibat masukan kalori dan protein
dalam persiapan dan yang adekuat
pemilihan makanan - Membantu dalam
8. Dorong pasien untuk makan mengidentifikasi malnutrisi
diet tinggi kalori kaya protein kalori, khususnya bila
nutrient BB dan pengukuran
9. Timbang BB, ukur TB dan antropometri kurang dari
ketebalan lipatan kulit trisep normal
9. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. E Ruangan : Kenanga 2
Usia : 61 tahun Nama Mahasiswa : Ria Nuriana

No Tgl/jam Implementasi Respon

1. 26/27-04-2018 Monitoring TTV (HR,RR,T) Tekanan Darah : 100/70 mmHg, HR : 88
x/menitRR: 20 x/menit, suhu: 370 C
20.00 - 08.00
Mengkaji nyeri yang klien rasakan. Nyeri dirasakan pada daerah ulu hati,
skala nyeri

Mengajarkan teknik distraksi nyeri: pursed lips Klien mengatakan lebih nyaman ketika
breathing diajarkan teknik napas dalam

Mengkaji perdarahan pada feses klien. Feses berwarna kehitaman

Melakukan pemeriksaan fisik Kulit klien terlihat kering,

Memonitor cairan yang masuk kepada klien. Klien diberikan cairan NaCl 500cc/24jam

Terdapat tanda anemia pada klien,

Memonitor adanya tanda-tanda anemia. konjungtiva anemis, hb rendah.
No Tgl/jam Implementasi Respon
Kolaborasi pemberian transfusi PRC 220 cc Klien diberikan transfusi PRC, tidak
sebanyak 1 labu. terdapat tanda tanda infeksi. Hasil
observasi TTV (15'. 30'. 1 jam, 2 jam)
secara keseluruhan stabil. Tidak terdapat
perubahan TTV yang signifikan

5 benar telah dilakukan perawat.

Memonitor pemberian obat Sucralfat syrp

Klien mengatakan terasa lebih nyaman

Hindari kerutan pada tempat tidur dengan melakukan ketika kondisi linen rapi, tetap kering dan
bed making setiap harinya. tidak ada kerutan.

Klien dapat melakukan mika miki dengan

Mobilisasi klien (mika-miki) mandiri

Klien mengatakan tubuhnya terasa segar

Mengajarkan klien dan keluarga terkait personal
hygiene, memfasilitasi mandi dengan sabun dan air
hangat
Mendampingi dan membantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADL pasien
setelah dibantu mandi dengan keluarga
mengguakan air hangat.
Klien terlihat ada usaha untuk bisa
melakukan kebutuhan ADL, meskipun
No Tgl/jam Implementasi Respon
dalam mobilisasi klien masih dengan
bantuan keluarga atau perawat

Bed Plang selalu terpasang Klien dan keluarga sering melupakan bed
plang terpasang, ketika perawat
mengingatkan mereka selalu
mengucapakn terima kasih
Mendekatkan barang-barang yang dibutuhkan klien Klien merasa terbantu dengan
didekatkannya barang barang yang klien
butuhkan

Memonitor kondisi kulit dan turgor Kondisi kulit kering, turgor masih baik.

Memonitor pemberian cairan pada klien. Klien diberikan cairan Nacl 500cc/24 jam

Urin berwarna kuning, klien BAK 4-

Memonitor haluaran urin klien. 5x/hari.

Klien minum 600cc air putih

Menganjurkan klien untuk banyak minum
Klien tidak memiliki alergi makanan
Kaji adanya alergi makanan
Makanan yang masuk 6 - 8 sendok bubur,
No Tgl/jam Implementasi Respon
Kaji intake dan output klien Klien melakukan oral hygiene dibantu
keluarga.
Tawarkan dan ajarkan oral hygiene sebelum makan

2. 28-04-2018 Monitoring TTV (HR,RR,T) Hasil TTV

07.00 - 14.00 TD : 100/70mmHg, HR, 88x/m, RR
16x/m
Mengkaji nyeri yang klien rasakan. Skala nyeri 2

Monitoring teknik distraksi nyeri: pursed lips Klien mengatakan nyaman

breathing

Mengkaji perdarahan pada feses klien. Feses sudah tidak berdarah, konsetrasi
lembek. BAB 2x sehari

Memonitor cairan yang masuk kepada klien. Cairan yg masuk, IVFD Nacl 0.9%
500cc/24jam, air putih 1 liter.

Memonitor adanya tanda-tanda anemia Konjungtiva anemis

Memonitor hsil lab klien Hb, 8.5 gr/dl

Memonitor pemberian obat Sucralfat syrp Obat diberikan tepat waktu

No Tgl/jam Implementasi Respon
Hindari kerutan pada tempat tidur dengan melakukan Klien mengatakan terasa lebih nyaman
bed making setiap harinya. ketika kondisi linen rapi, tetap kering dan
tidak ada kerutan.

Mobilisasi klien (mika-miki) Klien dapat melakukan mika miki dengan

mandiri

Mengajarkan klien dan keluarga terkait personal Klien mengatakan tubuhnya terasa segar
hygiene, memfasilitasi mandi dengan sabun dan air setelah dibantu mandi dengan keluarga
hangat mengguakan air hangat

Bed Plang selalu terpasang Klien dan keluarga sering melupakan bed
plang terpasang, ketika perawat
mengingatkan

Kaji intake klien Keluarga klien mengatakan nafsu makan

klien mulai menaik, 1/2porsi makan
sudah habis. Klien mengatakan mual
masih ada, tetapi tidak ada muntah
10. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI : SOAP
Nama : Ny. E Ruangan : Kenanga 2
Usia : 61 tahun Nama Mahasiswa : Ria Nuriana

No
Tgl/jam Catatan Paraf
Dx
S: Klien mengeluh nyeri ulu hati,
O:
- Skala nyeri 4
- Klien terlihat meringis
- Klien terlihat tidak nyamab

A: Nyeri Ulu hati

1 30-04-18
P : Manajemen Nyeri
I:
- Mengkaji nyeri yang klien rasakan.
- Monitoring teknik distraksi nyeri:
pursed lips breathing
- Kolabirasi pemberian obat sucralfat
E: Nyeri berkurang, masalah teatasi sebagian
S:
O:
- Morse scale : 55 (Beresiko tinggi)
A: Risiko jatuh
P:
- Bed Plang
- Mendekatkan barang barang yang
2 30-4-18 dibutuhkan klien

I:
-Bed Plang selalu terpasang
-Mendekatkan barang barang yang
dibutuhkan klien
E: Klien merasa terbantu dengan
didekatkannya barang barang yang
dibutuhkan
S : klien mengeluh lemas, tidak dapat
berjalan lama
30 - 4- 18 O:
hb 7.8 gr/dl.
Aktivitas dibantu keluarga
 A : Intoleransi aktivitas
P : Energy Consevation, Activity
ToleranceSelf care: ADL, transfer
performance
I:
Kolaborasi pemberian Transfusi PRC 220cc
1 labu
Mendampingi dan membantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADL
pasien

E:
Hb klien meningkat menjadi 8.5 gr/dl.
S : klie mengeluh mual, muntah dan tidak
nafsu makan
O : IMT 18.93.
Makan tidak habis
A : Masalah Nutrisi
P : Manajemen Nutrisi
I:
Monitoring makan klien,
30 - 4 - 18
Menganjurkan makan sedikit tapi sering
Menganjurkan makan selagi hangat
Menganjurkan banyak minum
Menganjurkan dan mengajarkan oral
hygiene sebelum makan
Kolaborasi pemberian sucralfat
E:
Nutrisi dalam tahap perbaikan, nafsu makan
mulai baik 1/2 porsi makan habis, mual
berkurang muntah tidak ada.

Daftar Pustaka

Brunner & Suddarth’s. 2010. Textbook of Medical Surgical Nursing. 12th Edition

NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2015 –

2017. Oxford: Wiley BlackWell