PRESENTASE RUMAH SEHAT Form 1

KABUPATEN MALUKU TENGGARA

TAHUN 2017
PUSKESMAS : BULAN:
TAHUN 2016 TAHUN 2017
TPS (TEMPAT PEMBUANGAN SPAL
RUMAH MEMENUHI RUMAH DIBINA RUMAH MEMENUHI SAMPAH)
JUMLAH RUMAH DIBINA
SYARAT (RUMAH MEMENUHI SYARAT SYARAT (RUMAH
NO DESA SELURUH

MEMENUHI
JUMLAH

YANG ADA

YANG ADA
MEMENUHI
SEHAT) SEHAT)

SYARAT
SYARAT
RUMAH RUMAH YANG

YANG
YANG

%
BELUM
JUMLAH % MEMENUHI JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
SYARAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JUMLAH

MENGETAHUI ……………………………………….2017
KELAPA PUSKESMAS PENGELOLA PROGRAM
 (………………………………………………) (………………………………………………)

kolom3; Jumlah seluruh rumah di masing2 desa di wilker PKM, bukan jlh rumah yang diperiksa
kolom4; rumah yang memiliki syarat sehat
klom5; kolom4/kolom3 x100
koom6; kolom3-kolom2
kolom7; jlh rumah yang dibina dari jumlah rumah di klom 6
kolom8; kolom7/kolom6 x100
kolom9; jlh rumah sehat dari jlh rumah yg dibina di kolom 7
kolom10; kolom9/kolom7 x100
kolom11; kolom9 + kolom4
kolom12; kolom11/kolom4 x100

Syarat Rumah Sehat:

1. Akses sanitasidasarlayak ( Jamban. Limbah, Sampah )
2. Akses air minum layak
Syarat Pendukung:
1. Ventilasi cukup
2. Pencahayaan cukup
3. Lantai kedap air
4. Kepadatan penghuni
5. Atap dan langit-langit
`
 1
NO
PUSKESMAS :

JUMLAH
DESA

3
JLH PENDUDUK

4
JUMLAH SARANA

JUMLAH PENDUDUK

5
PENGGUNA
6 JUMLAH
SARANA
SUMUR GALI
TERLINDUNG

JUMLAH
7

PENDUDUK
SYARAT

PENGGUNA
MEMENUHI

JUMLAH SARANA
TDK

JUMLAH PENDUDUK
9

PENGGUNA
SUMUR GALI

TERLINDUNG

10

JUMLAH SARANA

JUMLAH PENDUDUK
11

PENGGUNA

JUMLAH
12
POMPA

SARANA
JUMLAH
SYARAT

13

PENDUDUK
SUMUR GALI DENGAN

MEMENUHI

PENGGUNA
14

JUMLAH SARANA

JUMLAH PENDUDUK
15

PENGGUNA

JUMLAH
16

SARANA
TERMINAL AIR

JUMLAH
BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SYARAT

17

PENDUDUK
MEMENUHI

PENGGUNA
TAHUN 2017

18

JUMLAH SARANA

JUMLAH PENDUDUK
19

PENGGUNA

JUMLAH
20
KABUPATEN MALUKU TENGGARA

SARANA
JUMLAH
SYARAT

21

PENDUDUK
MATA AIR TERLINDUNG

MEMENUHI

PENGGUNA
22

JUMLAH SARANA

JUMLAH PENDUDUK
23

PENGGUNA

JUMLAH
24

SARANA
JUMLAH
SYARAT

25

PENDUDUK
MEMENUHI
ENDUDUK DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR MUNIM BERKUALITAS (LAYAK)

PENAMPUNG AIR HUJAN

PENGGUNA
26

JUMLAH SARANA

JUMLAH PENDUDUK
27

PENGGUNA

JUMLAH
28

SARANA
PERPIPAAN
(PDAM/BPSPAM)

JUMLAH
SYARAT

29

PENDUDUK
MEMENUHI

PENGGUNA
 MENGETAHUI …………………………………
KELAPA PUSKESMAS PENGELOLA PROGRAM

(………………………………………………) (……………………………………………

kolom3; jumlah seluruh penduduk di masing2 desa diwilker PKM

kolom4; jelas
kolom5; jelas
kolom6; sarana yg memenuhi syarat dari kolom4
kolom7; pengguna yg memenuhi syarat dari kolom5
kolom8 s.d. kolom31 pengisian dan hitungannya = kolom4 s.d. kolom7
koloom32; kolom (7+11+15+19+23+27+31)
koloom33; kolom32/kolom3 x 100
SUMUR GALI DENGAN POMPA; menggunakan pompa manual
TERMINAL AIR; sumber air/penampung (Reservoar) yang digunakan oleh masyarakat dengan beberapa cara (pipa, slang dan atau dibawah dengan tempat air)
MATA AIR TERLINDUNG;jelas
PENAMPUNBG AIR HUJAN; jelas
PERPIPAAN; jelas
LAIN-LAIN; menggunakan mobil air
 Form 2

BULAN :

PENDUDUK
YANG MEMILIKI
LAIN-LAIN
AKSES AIR
MINUM (LAYAK)
JUMLAH PENDUDUK

MEMENUHI
JUMLAH SARANA

SYARAT
PENGGUNA

JUMLAH
PENGGUNA
PENDUDUK

%
SARANA
JUMLAH

JUMLAH

30 31 32 33 34 35
 …………………………….2017
OLA PROGRAM

……………………………)
 PERSENTASE KUALITAS AIR MINUM DI PENYELENGGARA AIR MINUM Form3
YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
KABUPATEN MALUKU TENGGARA
TAHUN 2017
PUSKESMAS : BULAN :
JUMLAH
JUMLAH JUMLAH SAMPEL YANG
NO DESA PENYELANGGARA AIR
SARANA DIKIRIM KE DINKES
MINUM
1 2 3 4 5

JUMLAH

MENGETAHUI ……………………………………….2017
KELAPA PUSKESMAS PENGELOLA PROGRAM

(………………………………………………) (………………………………………………)
kolom4; Penyelenggara air minum seperti PDAM, kelompok pemakai air di desa
 PENDUDUK DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT) MENURUT JENIS JAMBAN Form 4
KABUPATEN MALUKU TENGGARA
TAHUN 2017
PUSKESMAS: BULAN :
JENIS SARANA JAMBAN PENDUDUK DENGAN
PENDUDUK DENGAN
JAMBAN JAMBAN AKSES SANITASI
AKSES SANITASI
SEHAT SEHAT SEMI TIDAK LAYAK
KOMUNAL SHERING LAIN-LAIN LAYAK (JAMBAN
PERMANEN PERMANEN (JAMBAN TIDAK
SEHAT)
(JSP) (JSSP) SEHAT)

PENDUDUK

PENDUDUK PENGGUNA

PENDUDUK PENGGUNA
PENDUDUK PENGGUNA

PENDUDUK PENGGUNA

PENDUDUK PENGGUNA

PENDUDUK PENGGUNA
JUMLAH

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
NO DESA

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JSSP
JSP
JUMLAH % JUMLAH %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
JUMLAH
MENGETAHUI ……………………………………….2017
KELAPA PUSKESMAS PENGELOLA PROGRAM

(………………………………………………) (………………………………………………)

kolom3; jlh seluruh penduduk masing2 desa di wilker PKM

kolom4 dan kolom; jelas
kolom6; yg memenuhi syarat dari kolom4
kolom7; jlh pengguna dari kolom5
kolom8; kolom7/kolom5 x 100
kolom9 s.d. kolom17; pengisian dan hitungannya = kolom4 s.d. kolom22
kolom23; kolom(7+12+17)
kolom24; kolom23/kolom3 x 100
KOMUNAL; lebih dari 1 keluarga mengunakan 1 septik tank
SHERING; beberapa keluarga menggunakan 1 jamban
 DESA YANG MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT Form 5
KABUPATEN MALUKU TENGGARA
TAHUN 2017
PUSKESMAS : BULAN :
SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)
JUMLAH DESA/ DESA MELAKSANAKAN DESA STOP CUCI TANGAN PENGOLAHAN PENGELOLAAN SAMPAH PENGELOLAAN LIMBAH
NO DESA STBM
KELURAHAN STBM BABS PAKAI SABUN AIR MINUM RUMAH TANGGA CAIR RUMAH TANGGA
JLH % JLH % JLH % JLH % JLH % JLH % JLH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

MENGETAHUI ……………………………………….2017
KELAPA PUSKESMAS PENGELOLA PROGRAM

(………………………………………………) (………………………………………………)
kolom3; jelas
kolom4; kolom3/kolom2 x 100
kolom5,7,9,11,13; hasil dari kolom3
kolom6; kolom5/kolom3 x 100
kolom8; kolom7/kolom3 x 100
kolom10; kolom9/kolom3 x 100
kolom12; kolom11/kolom3 x 100
kolom14; kolom13/kolom3 x 100
kolom15; kolom (5+7+9+11+13)
kolom16; kolom15/kolom3 x 100
 PRESENTASE TEMPAT - TEMPAT UMUM MEMENUHI SYARAT KESEHATAN Formn 6
KABUPATEN MALUKU TENGGARA
TAHUN 2017
PUSKESMAS : BULAN :
TEMPAT - TEMPAT UMUM
SARANA IBADAH
SARANA SARANA JUMLAH TTU MEMENUHI
PERKANTORAN PERHOTELAN SARANA LAIN
PELAYANAN KESEHATAN PENDIDIKAN SYARAT
MASJID GEREJA
NO DESA

MEMENUHI

MEMENUHI

MEMENUHI

MEMENUHI

MEMENUHI

MEMENUHI

MEMENUHI

MEMENUHI
SYARAT

SYARAT

SYARAT

SYARAT

SYARAT

SYARAT

SYARAT

SYARAT
ADA % ADA % ADA % ADA % ADA % ADA % ADA % ADA %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

MENGETAHUI ……………………………………….2017
KELAPA PUSKESMAS PENGELOLA PROGRAM
 (………………………………………………) (………………………………………………)

ADA jelas
MEMENUHI SYARAT; yang memenuhi syarat dari jlh yang ada
%; memenuhi syarat/ada x 100
kolom24; kolom(3+6+9+12+15+18+21)
kolom25; kolom(4+7+10+13+16+19+22)
kolom26; kolom25/kolom24 x 100
SARANA KESEHATAN; PKM, PUSTU, POSKESDES
SARANA PENDIDIKAN; SD,SMP,SMA,PERGUAN TINGGI
 TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM) MENURUT STATUS HIGIENE SANITASI Form 7
KABUPATEN MALUKU TENGGARA
TAHUN 2017
PUSKESMAS : BULAN :
TPM MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI
NO JUMLAH TPM RUMAH RUMAH
JASA MAKANAN JASA MAKANAN
MAKAN/ IRTP TOTAL % MAKAN/ IRTP TOTAL %
BOGA JAJANAN BOGA JAJANAN
RESTORAN RESTORAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

MENGETAHUI ……………………………………….2017
KELAPA PUSKESMAS PENGELOLA PROGRAM

(………………………………………………) (………………………………………………)
kolom2,3,4,5,8,9,10; jelas
kolom6; kolom(3+4+5)
kolom7; kolom6/kolom2 x 100
kolom11; kolom (8+9+10)
kolom12; kolom11/kolom2 x 100
 TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN DIBINA DAN DIUJI PETIK
KABUPATEN MALUKU TENGGARA
TAHUN 2017
PUSKESMAS : BULAN:
JUMLAH TPM DIBINA JUMLAH TPM JUMLAH TPM DIUJI PETIK
JUMLAH TPM
MEMENUHI
TIDAK RUMAH RUMAH

BOGA

BOGA
NO SYARAT

JASA

JASA
MEMENUHI MAKANAN MAKANAN
MAKAN/ TOTAL % HIGIENE MAKAN/ TOTAL %
SYARAT JAJANAN JAJANAN
RESTORAN SANITASI RESTORAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

MENGETAHUI ……………………………………….2017
KELAPA PUSKESMAS PENGELOLA PROGRAM

(………………………………………………) (………………………………………………)
kolom2; = format TPM kolom11
kolom3,4,5; TPM yg dibina dari kolom2
kolom6; kolom (3+4+5)
kolom7; kolom6/kolom2 x 100
kolom8; TPM yang memenuhi syarat dari kolom6
 REKAPAN LAPORAN KLINIK SANITASI
TAHUN 2016

B U L A N
JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI
NO KECAMATAN PUSKESMAS

MALARIA

MALARIA

MALARIA

MALARIA

MALARIA
CACINGAN

CACINGAN

CACINGAN

CACINGAN

CACINGAN
TB PARU

TB PARU

TB PARU

TB PARU

TB PARU
SCABIES

SCABIES

SCABIES

SCABIES

SCABIES
DIARE

DIARE

DIARE

DIARE

DIARE
ISPA

ISPA

ISPA

ISPA

ISPA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1 WATDEK
2 OHOIJANG
KEI KECIL
3 DEBUT
4 IBRA 22 0 0 0 3 0 7 0 0 3 2 1 5 0 0 3 1 0 6 0 0 2 2 0 6 0 1 5 4 1
5 RUMAT 6 0 0 5 0 0 8 0 0 3 0 0 4 0 0 2 1 3 0 0 1 2 1 8 0 0 0 0 2
KEI KECIL TIMUR
6 D AN A R 86 0 4 3 5 125 1 3 9 1 0 145 0 9 4 3 2
7 KEI KECIL BARAT O H O I R A 74 3 0 3 0 0 47 3 0 1 0 0 1 0 1 0 0
8 ELAT
9 WATSIN 4 14 0 0 1 0 3 8 0 2 0 0 1 17 0 10 0 0 1 18 0 1 0 0 4 10 0 0 0 0
KEI BESAR
10 MATAHOLAT 8 0 0 4 0 0 5 0 0 4 0 0 8 0 0 0 0 0 10 0 0 2 0 0 6 0 0 2 2 0
11 M U N
12 BANDA ELY 59 2 0 3 0 3 42 2 0 1 0 1 37 1 0 1 0 1 57 0 0 2 0 1 46 0 0 4 0 2
KEI BESAR UTARA
13 HOLLAT
14 LARAT
KEI BESAR SELATAN
15 WEDUAR
J U M L AH 259 19 4 18 4 8 237 14 3 23 3 2 201 18 9 21 4 4 77 18 0 8 4 2 70 10 1 11 6 5

LANGGUR,
MENGETAHUI KEPALA SEKSI PL, M
KEPALA BIDANG P2 - PL
 dr. F. E. BAGARAY A. KRISNANDITO
NIP. 19680630 200003 1 006 NIP. 19701028 199
 JUNI
MALARIA

CACINGAN
TB PARU
SCABIES

DIARE
ISPA

34 35 36 37 38 39

6 0 5 1 0 0
3 0 1 1 0 1

2 6 0 1 0 0

28 0 0 1 1

39 6 6 4 0 2

, JULI 2014
KSI PL, MAK & MIN
 NANDITO, SKM
1028 199303 1 011
 INSPEKSI SANITASI TPM / IRTP

NAMA TPM / KTP : NAMA DAN TANDA TANGAN PEMERIKSA

ALAMAT :

NAMA PEMILIK :

HASIL PEMERIKSAAN KE
NO OBJEK YANG DIPERIKSA
I II III IV
A HALAMAN DAN PEKARANGAN Tgl Tgl Tgl Tgl
1
2
3
4
B DALAM RUANGAN
1 Konstruksi
- Ventilasi
- Penerangan
- Lantai
- Dinding
- Atap dan langit - langit
2 Kebersihan Umum
3 Fasilitas - Fasilitas
- Penyediaan Air Bersih
- WC
- Dapur Sehat
- Kamar Mandi
- Tempat Cuci Tangan (Wastafel)
4 Lain - Lain
- Peralatan Keselamatan & Kesehatan Kerja ( K3)
- Pemadam Kebakaran
- P3K
C KARYAWAN
1 Perilaku Hidup Bersih & Sehat (PHBS)
2 Pemeriksaan Kesehatan Rutin
-= -= -= -=
JUMLAH
+= += += +=

Keterangan :
- (-) Tidak Memenuhi syarat kesehatan
- (+) Memenuhi syarat kesehatan
- Memenuhi syarat kesehatan apabila poin (+) ≥ 60 %
- Kesimpulan : MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI SYARAT KESEHATAN