ASESMEN AWAL DAN ULANG

PASIEN TERMINAL DAN KELUARGANYA

RSUD SULTHAN THAHA SAIFUDDIN KAB. TEBO

Nama pasien :
Tanggal lahir :
No MR :
Asesmen awal / Ulang : …………………../……………….
Pukul : ……………………….
1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan mau bernafas
1.1 Kegawatan pernafasan
Masalah keperawatan :
Diyspnoe Nafas cepat dan dangkal Anxietas
Nafas tidak teratur Nafas melalui mulut
6.4 Reaksi keluarga atas penyakit pasien
ada secret < normal
Asesmen informasi :
1.2 Kehilangan tonus otot  Marah
Mual penurunan pergerakan tubuh  Gangguan tidur
Sulit menelan Distensi abdomen  Penurunan kosentrasi
 Ketidak mampuan memenuhi peran yang
Inkontinesia alvi
diharapkan
1.3 Nyeri : Tidak / Ya  Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
1.4 Perlambatan sirkulasi Masalah keperawatan
Bercak sianosis pada extramitas Gelisah  Koping individu tidak efektif

Nadi lambat dan lemah Lemas

7. Apakah ada kebutuh akan alternatif atau tingkat
2. Faktor – factor yang meningkatkan dan membangkitkan pelayanan lain : Tidak / Ya
gejala fisik Donasi organ : ……………….
Melakukan aktifitas fisik pindah posisi
8. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan
3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien : Asesmen Informasi
Masalah keperawatan  Marah
Perubahan persepsi sensori Mual  Depresi
Pola nafas tidak efektip Nyeri akut  Rasa bersalah
Konstifasi
 Perubahan kebiasaan pola komunikasi
4. Orientasi spiritual pada pasien dan keluarga
Masalah keperawatan
Apakah perlu pelayan spiritual ? Tidak / Ya
 Koping individu tidak efektif
Oleh :………………..
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti
Putus asa , penderitaan, rasa bersalah, atau pengampunan
Perlu didoakan : TIdak Ya
Perlu bimbingan rohani : Tidak Ya
Perlu pendampingan rohani : Tidak Ya

6. Status psikososial dan keluarga

6.1 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini
Ya, siapa :………. Hubungan dengan pasien :… …..
Dimana :…………. No telepon / Hp:……………
6.2 Bagaimana rencana perawat selanjutnya ?
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? Tidak / Ya
Jika Ya, Apakah ada yang mampu merawat pasien
dirumah : Ya oleh :………
Jika tidak, Apakah perlu pasilitas RS (Home care) ?
Tidak / Ya
6.3 Reaksi pasien atas penyakitnya
Asesmen informasi :
 Menyangkal
 Marah
 Takut