A.

IDENTITAS PASIEN
Nama / No.CM : Nn. K / 055917
Umur : 21 tahun
Tanggal Lahir : 16 Juli 1997
Alamat : Ngronggah, Sanggrahan, Grogol
Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Belum menikah

Pekerjaan : Tidak bekerja

Tanggal Masuk : 10 Oktober 2018

Tanggal Pemeriksaan : 10 Oktober 2018

B. ANAMNESIS
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa
Keluhan utama :
Sesak sejak 7 hari SMRS
Keluhan tambahan :
Batuk dan pilek sejak 7 hari SMRS

I. Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan sesak sejak 7 hari SMRS, sesak dirasakan hilang timbul. Sesak
memberat jika suhu nya terasa panas, batuk dan saat pasien banyak beraktivitas. Sesak
berkurang saat mengkonsumsi obat inhaler. Sesak memberat 1 hari SMRS, sesak tidak
berkurang saat mengkonsumsi inhaler. Os batuk dan pilek sejak 7 hari SMRS, batuk berdahak
dan sulit dikeluarkan. Demam (+), mual (-), muntah (-).
Os datang ke IGD RS Slamet Riyadi Tk III dengan keadaan sesak. sesak tidak membaik
dengan istirahat, dan Os duduk membungkuk kedepan. Os sukar berbicara karena sesak. Os
adalah Pasien dr. Anita Sp.P yang rutin kontrol dengan diagnosis asma. Pasien mengaku
menkonsumsi obat-obatan yaitu berotec (fenoterol hydrobromide), kapsul berwarna putih biru
dan obat untuk lambungnya. Os mengaku mempunyai riwayat asma sejak kecil dan sering
 kambuh 3x dalam seminggu terutama saat cuaca panas. Os terakhir dirawat rumah sakit pada
bulan September 2017 atas indikasi serangan asma.
II. Riwayat penyakit dahulu

 Riwayat asma (+)

 Riwayat alergi obat (+) dexametason dan cefotaxim

 Riwayat alergi sabun mandi

 Riwayat bersin pagi hari (-)

 Riwayat gastritis (+)

III. Riwayat penyakit keluarga

 Riwayat asma (+)
 Riwayat alergi obat (-)
 Riwayat hepatitis (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat penyakit ginjal (-)

IV. Riwayat pemakaian obat

Pasien mengaku menkonsumsi obat-obatan yaitu berotec (fenoterol hydrobromide), kapsul

berwarna putih biru dan obat untuk lambungnya.

V. Riwayat pribadi dan sosial

Pasien sehari-hari berkegiatan di rumah. Pasien tidak merokok, tetapi keluarga pasien yag tinggal
satu rumah dengan pasien ada yang merokok.

C. STATUS GENERALIS (10/10/2018)

1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran umum : Composmentis
3. Tekanan darah : 140/80 mmHg
4. Nadi : 130 kali/menit, isi cukup, frekuensi teratur
5. Suhu : 36,7oC
6. Pernafasan :35 kali/menit, teratur
7. SpO2 : 90%
8. Status gizi :
 BB : 45 Kg
 TB : 150 Cm
 IMT : 20 kg/m2 (normoweight)
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
1. Bentuk : Normocephal
2. Posisi : Simetris
3. Wajah : Tidak sembab
Mata

1. Exophtalmus : Tidak ada

2. Enophtalmus : Tidak ada
3. Edema periorbita : -/-
4. Konjungtiva anemi : -/-
5. Sklera ikterik : +/+
6. Pupil : isokor
7. Reflex cahaya : langsung (-/-) tidak langsung (-/-)
Hidung

1. Bentuk : Baik
2. Nafas cuping hidung : Tidak ditemukan
3. Septum deviasi : Tidak ditemukan
4. Secret : Tidak ditemukan
Telinga

1. Pendengaran : Baik
2. Darah dan cairan : Tidak ditemukan
Mulut

1. Trismus : Tidak ada

2. Faring : Tidak hiperemis
3. Lidah : Tidak deviasi, tidak kotor
4. Uvula : Letak ditengah, tidak deviasi
5. Tonsil : T1-T1
Kulit

1. Warna : Sawo matang

2. Eflorosensi dan jaringan paru : Tidak ada
3. Pigmentasi : Dalam batas normal
4. Turgor : Baik
5. Icterus : Ada
6. Sianosis : Tidak ada
7. Pucat : Tidak ada
8. Pertumbuhan rambut : Dalam batas normal
Leher

1. Trakea : Tidak deviasi

2. Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
3. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesara
4. JVP : (5-2) cmH2O
Jantung

1. Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

2. Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra
3. Perkusi :
 Batas jantung kanan di ICS 4 linea parasternalis dextra
 Batas jantung kiri di ICS 5 di linea axilaris anterior sinistra
 Batas pinggang jantung di ICS 2 linea sternalis sinistra
4. Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, gallop (-) murmur (-)
Paru (anterior )
Inspeksi statis : Simetris, dinding dada kanan = kiri
Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (+/+)
Paru (posterior)
Inspeksi statis : Simetris, dinding dada kanan = kiri
Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+),ronkhi (+/+), wheezing (+/+)

Abdomen

1. Inspeksi : Perut datar

 2. Auskultasi : Bising usus (+)
3. Perkusi : timpani pada seluruh kuadran, shifting dullness (-)
4. Palpasi : Raba supel, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan kuadran
kanan atas (-) hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri lepas (-).
Genitalia

Pemeriksaan tidak dapat dilakukan

Ekstremitas

1. Akral hangat pada ekstremitas atas dan bawah kanan kiri

2. Pitting edema pada kedua tungkai (-)
3. Capilary Refill Time < 2 detik

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG (11/20/2018)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 15.0 g/dL 11 -16

Hematocrit 46,3 % 37,0 -54,0

Eritrosit 5,31 10^9/L 3,50 – 5,50

Leukosit 27,9 10^9/L 4,0 – 10,0

Trombosit 0,404 % 0,108 – 0,282

Hematologi Hitung Jenis

Neutrophil Batang 13,8 % 11,0 – 16,0

Neutrofil Segmen 46,7 % 35,0 – 56,0

Limfosit 4,5 10^9/L 0,8 - 4,0

Monosit 8,9 fL 6,5 – 12,0

 RONTGEN THORAX (15/10/2018)

 Cor : CTR <50%

 Aorta : tidak terdapat elongasio dan tidak terdapat kalsifikasi
 Trakhea : di tengah, tidak deviasi
 Hili : tidak melebar, tidak suram dan tidak menebal
 Pulmo : Corakan bronkovaskular bertambah, tidak tampak infiltrat pada kedua
lapang paru
 Sudut : sinus costofrenicus tajam dan diafragma tampak mendatar
 Jaringan lunak dan tulang-tulang dinding dada baik

Kesan : Tampak gambaran bronchitis

E. RESUME
Os datang dengan keluhan sesak sejak 7 hari SMRS, sesak dirasakan hilang timbul.
Sesak memberat jika suhu nya terasa panas, batuk dan saat pasien banyak beraktivitas.
Sesak berkurang saat mengkonsumsi obat inhaler. Sesak memberat 1 hari SMRS, sesak
tidak berkurang saat mengkonsumsi inhaler. Os batuk dan pilek sejak 7 hari SMRS, batuk
berdahak dan sulit dikeluarkan. Demam (+), mual (-), muntah (-).
Os datang ke IGD RS Slamet Riyadi Tk III dengan keadaan sesak. sesak tidak
membaik dengan istirahat, dan Os duduk membungkuk kedepan. Os sukar berbicara
karena sesak. Os adalah Pasien dr. Anita Sp.P yang rutin control dengan diagnosis asma.
Pasien mengaku menkonsumsi obat-obatan yaitu berotec (fenoterol hydrobromide),
kapsul berwarna putih biru dan obat untuk lambungnya. Os mengaku mempunyai riwayat
asma sejak kecil dan sering kambuh 3x dalam seminggu terutama saat cuaca panas. Os
terakhir dirawat rumah sakit pada bulan September 2017 atas indikasi serangan asma.
Pada pemeriksaan status generalis ditemukan tekanan darah 140/80 mmHg, nadi
130 kali/menit, isi cukup, frekuensi teratur, suhu 36,7oC, pernafasan 35 kali/menit, teratur,
Sp02 90%. Pada pemeriksaan fisik paru ditemukan retraksi suprasternal, rhonki basah
kasar pada seluruh lapang paru, dan wheezing pada inspirasi dan ekspirasi, ditemukan juga
nyeri tekan epigastrium.

A. PENGKAJIAN MASALAH
Gejala dan Tanda Diagnosis

1. Sesak, batuk dan demam sejak 7

hari SMRS
2. Sesak memberat saat beraktivitas
dan cuaca yang panas
3. Sesak membaik menggunakan
inhaler Asma serangan sedang
4. Pasien lebih suka duduk
membungkuk kedepan saat
serangan.
5. Pasien tidak dapat mengucapkan
kata atau kalimat saat serangan.
6. Pasien mempunyai riwayat asma
sejak kecil.
7. Keluarga pasien terdapat riwayat
asma.
 8. Pada pemeriksaan status generalis
ditemukan nadi 130 kali/menit, isi
cukup, frekuensi teratur, suhu
36,7oC, pernafasan 35 kali/menit,
teratur, Sp02 90%.
9. Pada pemeriksaan fisik paru
ditemukan retraksi suprasternal,
rhonki basah kasar pada seluruh
lapang paru, dan wheezing pada
inspirasi dan ekspirasi, ditemukan
juga nyeri tekan epigastrium.

B. DIAGNOSA KERJA
Asma serangan sedang
Bronkopneumonia
GERD

C. DIAGNOSA BANDING
 PPOK
 Emfisema Paru
D. TATALAKSANA
Terapi Saat di IGD Terapi Saat di Bangsal

1. NRM 10 lpm 1. O2 3 lpm nasal cannul

2. Nebulisasi Ventolin : fulmicort (1:1)
Pada pk 21.20, 21.50, 23.45
3. Suction
4. Inf RL 30 tpm
5. Aminophilin drip 1 amp
6. Inj dexametason 1 amp
7. Dimenhidrinat 1 x 50mg
2. Nebu Ventolin : fulmicort = 1:1 / 8jam
3. Inf RL 18 tpm
4. Inj Metilprednisolon 62,5 mg/8jam
5. Inj omeprazole 1 amp /12jam
6. Inj ceftriaxone 2gr/12 jam

Pemeriksan anjuran

 Pemeriksaan spirometri
 E. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

Follow up

Tanggal 11/10/2018 12/10/2018 13/10/2018

S Sesak napas berkurang, batuk dan sesak Sesak (-), batuk

dapat mengucapkan berkurang, nyeri ulu hati (+) berkurang,
kalimat, batuk(+), dahak (+) nyeri ulu hati (-)
(+) nyeri tenggorok,
warna putih kental, nyeri
ulu hati (+)

O TD : 120/80 mmHg TD : 120/80 mmHg TD : 120/80

mmHg
N : 80 x/menit N : 80 x/menit
N : 80 x/menit
P: 20 x/menit P: 20 x/menit
P: 20 x/menit
S :37oC S :37oC
S :37oC
Kepala : mata : anemis - Kepala : mata : anemis -
/-, ikterik-/- /-, ikterik-/- Kepala : mata :
anemis -/-, ikterik-/-
Leher : TVJ : R+2cm Leher : TVJ : R+2cm
H2O H2O Leher : TVJ :
R+2cm H2O
Toraks : Toraks :
Toraks :
Pulmo: wheezing +/+ Pulmo: wheezing +/+
pada awal dan akhir pada akhir ekspirasi Pulmo: wheezing
ekspirasi +/+ pada akhir
RBK -/-
ekspirasi
RBK +/+
Abdomen. : Supel,
RBK -/-
Abdomen. : Supel, BU(+)N nyeri tekan
BU(+)N Nyeri tekan epigastrium (+) Abdomen. : Supel,
epigastrium (+) BU(+)N nyeri tekan
(-)
 Ekstremitas : odem Ekstremitas : odem Ekstremitas : odem
pretibial -/- , akral hangat pretibial -/- , akral hangat pretibial -/- , akral
+/+ +/+ hangat +/+

A Asma serangan sedang

Bronkopneumonia
GERD
P

1. O2 3 lpm nasal cannul

2. Nebu Ventolin : fulmicort = 1:1 / 8jam
3. Inf RL 18 tpm
4. Inj Metilprednisolon 62,5 mg/8jam
5. Inj omeprazole 1 amp /12jam
6. Inj ceftriaxone 2gr/12 jam