PERSETUJUAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Tempat / tanggal lahir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilaksanakan tindakan : Terhadap

saya / , Saya bernama ,Umur tahun,
laki-laki / perempuan, Alamat

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut bagaimana telah di jelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

, Tanggal , Pukul

Yang menyatakan Saksi:

(............................................) (..................................),(...................................)