Form CSMS/ Work In Progress

LEMBAR PENILAIAN SHE SUBKONTRAKTOR

(Subcontractors SHE Check List)

Nama Kontraktor : ……………………………………........ Bulan ke : ..........................................

Judul Pekerjaan : ……………………………………........
............................................................ Score : …………………………….
Kode Proyek : ……………………………………........
Lokasi Kerja : ............................................................

Distribusi : 1. …………………….. Wakil Kontraktor : …………………………..

2. ……………………..
3. …………………….. Wakil Vivere : …………………………..
4. ……………………..
Tanggal : …………………………..

No Item Safe Unsafe N/A Remarks

I Alat Pelindung Diri (APD)

1.1 Safety Helmet
1.2 Safety Shoes
1.3 Coverall
1.4 Sarung Tangan
1.5 Safety Glass
1.6 Ear Plug/ Muff
1.7 Dust/ Chemical Masker
1.8 Safety Belt/ Bodyharness dan digantungkan saat
bekerja pada ketinggian lebih dari 1,8 m
JUMLAH
% SAFE APD
II TOOLS AND MACHINE
A PERALATAN KERJA
2.1 Mechanical & Electrical Hand Tools:
2.2 Palu/Sikat Kawat/Kunci Pass, dan lain-lain
2.3 Cara penggunaan alat
B Welding Machine
2.1 Supply Cable kondisi baik
2.2 Conector Cable kondisi baik
2.3 Frame (body) earth
2.4 Cable termination/Clamp kondisi baik
2.5 Electrode holder kondisi baik
2.6 Breaker (emergency stopper)
2.7 Panel control power kondisi baik
2.8 Roda/ Ban(bila menggunakan mesin diesel)kondisi baik
2.9 Penempatan/ parkir ditempat dan kondisi aman
C COMPRESSOR PORTABLE
2.1 Supply hose kondisi baik
1
 Form CSMS/ Work In Progress

2.2 Engine driver (cooling, fuel, exhaust system, starter

motor/dynamo) kondisi baik
2.3 Panel control power kondisi baik
2.4 Air receiver
2.5 Safety valve/unloaded valve
2.6 Frame (body) earth
2.7 Roda/ban kondisi baik
2.8 Penempatan/ parkir ditempat dan kondisi aman
JUMLAH
% SAFE TOOLS & MACHINE

Note : Berikan tanda √ pada kondisi yang sesuai.

LEMBAR PENILAIAN SHE SUBKONTRAKTOR

(Subcontractors SHE Check List)

No Item Safe Unsafe N/A Remarks

III SCAFFOLDING
3.1 Hand/guard rail (1 meter diatas lantai platform)
3.2 Midrail (0,5 meter diatas lantai platform)
3.3 Toe board ( papan dipinggir lantai platform )
3.4 Bracing (pipa melintang)
3.5 Lantai platform kuat dan diikat (minimal 2 papan)
3.6 Tangga
3.7 Base plate (diperlukan bila permukaan tanah lunak)
3.8 Konstruksi scaffolding kuat/kokoh
3.9 Ada barcode/ pita pembatas disekitar scaffolding
3.10 Ada papan tanda peringatan disekitar scaffolding
JUMLAH
% SAFE SCAFFOLDING
IV ELECTRICAL EQUIPMENT :
4.1 Kabel dalam kondisi baik
4.2 Safe guard dipasang untuk movable part misalnya:
gerinda
4.4 Power switch bekerja dengan baik diperalatan
4.5 Cover electrical distribution board (panel) selalu dalam
kondisi tertutup
4.6 Earth leakage cicuit breaker
4.7 Peralatan disimpan dengan aman bila sedang tidak
digunakan
4.8 Peralatan yang rusak disingkirkan
4.9 Ada aprooval tag stiker oleh pengawas
4.10 Soket/outlet
4.11 Switches/ switch cover
JUMLAH
% SAFE ELECTRICAL EQUIPMENT
V Gas Cutting / Welding
2
 Form CSMS/ Work In Progress

5.1 Gas cylinder

5.2 Regulator / hoses / torches
5.3 Hose / conector
5.4 Torches
5.5 Flashback arrester
5.6 Fire extinguisher
5.7 Fire prevention
5.8 Cairan sabun untuk tes kebocoran
JUMLAH
% SAFE GAS CUTTING / WELDING

Note : Berikan tanda √ pada kondisi yang sesuai.

LEMBAR PENILAIAN HSE KONTRAKTOR

(Contractors HSE Check List)

VI HOUSE KEEPING
8.1 Lokasi kerja
8.2 Lokasi Penempatan
8.3 Permukaan lantai lokasi kerja
8.4 Rute evakuasi / jalan keluar
8.5 Pencahayaan lokasi kerja
8.6 Lingkungan kerja
JUMLAH
% SAFE HOUSEKEEPING
Note : Berikan tanda √ pada kondisi yang sesuai.

Jumlah Poin Pengamatan Safe

Nilai (Score) % =
Jumlah Poin Pengamatan (Safe + Unsafe)