Kepada Yth.

Ketua STIKes Kusuma Husada Surakarta

Ns. Wahyu Rima Agustin, S.Kep., Ns., M.Kep.
Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rizqi Luqmanul Hakim
Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 3 April 1996
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S-1 Keperawatan (Ners)
Status : Belum Menikah
Alamat : RT 04 RW 01 Dusun Krajan, Desa Candisari, Kecamatan
Purwodadi, Kabupaten Grobogan
No HP : 085800447407
Mengajukan permohonan surat rekomendasi dari institusi asal sebagai persyaratan untuk
mendaftar beasiswa Lembaga Pengelola Dana Pemerintah (LPDP) Tahun 2019 Program Magister
(S2). Sebagai bahan pertimbangan Ibu, saya lampirkan beberapa berkas sebagai berikut :
1. Formulir surat rekomendasi beasiswa LPDP
2. Daftar Riwayat Hidup atau Curriculum Vitae (CV)
3. Fotocopy ijazah S1 Keperawatan
4. Fotocopy transkrip S1 Keperawatan
5. Fotocopy ijazah Profesi Ners
6. Fotocopy transkrip Profesi Ners
7. Fotocopy Surat Keterangan Sehat dari Dokter
8. Fotocopy Surat Bebas Narkoba
9. Proposal studi beasiswa LPDP
10. Rencana studi beasiswa LPDP
Sebagai Alumni Mahasiswa STIKes Kusuma Husada Surakarta, besar harapan saya untuk
mendapatkan rekomendasi dari institusi asal. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Surakarta, 20 Mei 2019

Hormat saya,

Ns. Rizqi Luqmanul Hakim, S.Kep

 SURAT PERNYATAAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) PERAWAT
SEDANG DALAM MASA PENGURUSAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rizqi Luqmanul Hakim
Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 3 April 1996
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S-1 Keperawatan (Ners)
Status : Belum Menikah
Alamat : RT 04 RW 01 Dusun Krajan, Desa Candisari, Kecamatan
Purwodadi, Kabupaten Grobogan
NIK : 3315130304960001

Dengan ini menyatakan bahwa sehubungan dengan perubahan Prosedur Pengurusan STR
per 2 Januari 2018 dengan menggunakan aplikasi STR Online KTKI versi 2.0, Surat tanda
registrasi (STR) bagi perawat lulusan September 2018 sedang dalam masa pengurusan. Apabila
kelak ditemukan bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi yang
telah ditentukan.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.
Bekasi, 29 Januari 2019
Hormat saya,

Rizqi Luqmanul Hakim