Anda di halaman 1dari 49

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Osteoarthritis Lutut

2.1.1 Anatomi dan Biomekanika Lutut

2.1.1.1 Anatomi Lutut

Sendi

lutut

dibentuk

oleh

tiga

persendian

yaitu

tibiofemoralis,

patellofemoralis, tibiofibularis. Sendi lutut disusun oleh tulang femur, tulang

patella, tulang tibia dan tulang fibulla. Pada ujung distal tulang femur teridiri atas

dua kondilus besar yaitu, kondilus lateral dan kondilus medial. Kedua kondilus

tersebut memiliki panjang berdeba dimana bila dilihat dari depan kondilus medial

nampak lebih panjang dari pada kondilus lateral. Perbedaan panjang kedua

kondilus tersebut berpengaru pada rotasi dan penguncian sendi lutut (Seeley,

2003).

Sendi lutut mempunyai fungsi sebagai stabilitas aktif sekaligus sebagai

penggerak dalam aktifitas sendi lutut, otot tersebut antara lain otot quadriceps

femoris (vastus medialis, vastus intermedius, vastus lateralis, rectus femoris).

Keempat otot tersebut bergabung sebagai grup ekstensor sedangkan grup fleksor

terdiri dari otot gracilis, sartorius dan semi tendinosus. Gerak rotasi pada sendi

lutut dipelihara oleh otot-otot grup fleksor baik grup medial/ endorotasi (m.semi

tendinosus, semi membranosus, sartorius, gracilis, popliteus) dan grup lateral

eksorotasi (m.biceps femoris, m.tensor fascialata) (Mansfield & Neumann, 2009).

10

11

11 Gambar 2.1 Grup otot qudriceps dan hamstring ( https://www.sobotta.com. Diakses 14 November 2017) Grup otot

Gambar 2.1 Grup otot qudriceps dan hamstring (https://www.sobotta.com. Diakses 14 November 2017)

Grup otot fleksor dan grup lateral rotasi pada sendi lutut sebagai stabilisasi

juga diperkuat oleh beberapa ligamen, yaitu ligamen cruciatum anterior dan

posterior yang berfungsi untuk menahan hiperekstensi dan menahan bergesernya

tibia ke depan (eksorotasi). Ligamen cruciatum posterior berfungsi untuk menahan

bergesernya tibia ke arah belakang. Pada gerakan endorotasi kedua ligamen

cruciatum

menyatu,

yang

mengakibatkan

kedua

permukaan

sendi

tertekan,

sehingga saling mendekat dan kemampuan bergerak antara tibia dan femur

berkurang. Pada gerakan eksorotasi, kedua ligamen cruciatum saling sejajar,

sehingga pada posisi ini sendi kurang stabil. Di sebelah medial dan lateral sendi

lutut terdapat ligamen collateral medial dan lateral. Ligamen collateral medial

12

menahan gerakan valgus serta eksorotasi, sedangkan ligamen collateral lateral

hanya menahan gerakan ke arah varus. Kedua ligamen ini menahan bergesernya

tibia ke depan dari posisi fleksi lutut 90 derajat (Arya & Jain, 2013).

dari posisi fleksi lutut 90 derajat (Arya & Jain, 2013). Gambar 2.2 Ligamen pembentuk sendi lutut

Gambar 2.2 Ligamen pembentuk sendi lutut (https://www.sobotta.com. Diakses 14 November 2017)

Hubungan

yang simetris

antara

condylus

femoris

dan

condylus

tibia

dilapisi oleh meniscus dengan struktur fibrocartilago yang melekat pada kapsul

sendi. Meniscus medialis berbentuk seperti cincin terbuka “C” dan meniscus

lateralis berbentuk cincin “O”. Meniscus ini akan membantu mengurangi tekanan

femur atas tibia dengan cara menyebarkan tekanan pada cartilago articularis dan

menurunkan distribusi tekanan antara kedua condylus, mengurangi friksi selama

gerakan berlangsung, membantu kapsul sendi dan ligamentum dalam mencegah

13

hiperekstensi lutut dan mencegah capsul sendi terdorong melipat masuk ke dalam

sendi (Litwic, 2013).

2.1.1.2 Biomekanik Sendi Lutut

Secara biomekanik, pada sendi lutut beban yang diterima dalam keadaan

normal akan melalui medial sendi lutut dan akan diimbangi oleh otot-otot paha

bagian lateral, sehingga resultannya akan jatuh di bagian sentral sendi lutut.

2.1.1.2.1 Osteokinematika

Osteokinematika merupakan gerakan yang terjadi diantara dua tulang

yang merupakan gerakan fisiologis sendi. Sendi lutut merupakan hinge joint

dengan gerak rotasi ayun dalam bidang sagital sebagai fleksi-ekstensi. Pada

ekstensi

terakhir

terjadi

rotasi

eksternal

tibia

yang

dikenal

closed

rotation

phenomenon. Pada gerakan fleksi nilai LGS normal 130 0 -140 0 dengan soft end

feel, oleh penekanan jaringan lunak. Pada hiperekstensi ROM berkisar antara 5 0 -

10 0 dengan hard end feel, oleh pembatasan tulang (Kisner & Colby, 2012).

Pembatasan tulang dalam gerakan putaran pada bidang rotasi dengan

lingkup gerak sendi untuk endorotasi antara 30 0 35 0 , sedangkan untuk eksorotasi

antara 40 0 -45 0 dari posisi awal mid posision. Gerakan rotasi ini terjadi pada posisi

lutut fleksi 90 0 (Kisner & Colby, 2012).

2.1.1.2.2 Arthrokinematika

Artrokinematika pada sendi lutut di saat femur bergerak rolling dan

sliding berlawanan arah, disaat terjadi gerak fleksi femur rolling ke arah belakang

dan sliding-nya ke depan, saat gerakan ekstensi femur rolling kearah depannya

14

sliding-nya ke belakang. Jika tibia bergerak fleksi ataupun ekstensi maka rolling

maupun sliding terjadi searah, saat fleksi menuju dorsal, sedangkan ekstensi

menuju ventral (Kisner & Colby, 2012).

2.1.2 Definisi Osteoarthritis Lutut

Osteoarthritis lutut adalah bentuk degenerasi arthritis yang paling umum

dan merupakan penyebab utama rasa sakit dan cacat di seluruh dunia. Gejalanya

meliputi nyeri dan kekakuan yang menyebabkan berkurangnya mobilitas dan

kualitas hidup. Kerusakan sendi yang terlihat pada OA berpotensi terjadi di semua

jaringan sendi sinovial, termasuk tulang rawan dan tulang, otot dan saraf yang

mendasarinya (Dreier, 2010).

Kerusakan pada tulang rawan terjadi pada sepertiga lansia ditemukan

gambaran radiologi adanya peradangan pada sendi lutut. Kejadian OA lutut

meningkat seiring dengan pertabahan usia dan 40% ditemukan pada usia 70-74

tahun (Port, 2007).

2.1.3 Patogenesis Osteoarthritis Lutut

Karakteristik perubahan histopatologis pada OA merupakan proses degradasi

yang bersifat progresif pada kartilago sendi dan jaringan sekitar termasuk otot,

tulang dan ligamen. Degradasi struktur molekuler kartilago sendi dan edema

mengurangi kemampuan jaringan untuk menurunkan beban yang melewati lutut

dan mengurangi gesekan pada sendi selama gerakan. Kondisi ini juga disertai

dengan pembentukan skeloris pada tulang subkondral. Laksitas ligamen dan fungsi

15

otot yang menurun menyebabkan penyakit OA berlangsung secara kronis. Faktor

risiko OA terjadinya akibat dari proses adalah usia lanjut, perempuan, obesitas,

kelemahan otot dan riwayat trauma. Pencetus proses patologis OA diduga karena

adanya

beban

mekanis

yang

menyebabkan

proses

kerusakan

jaringan

yang

berlangsung lebih cepat daripada kemampuan tubuh memperbaikinya (Felson,

2005).

Kerusakan jaringan ini pada OA merupakan akibat dari kegagalan kondrosit

dalam mempertahankan keseimbangan antara degradasi dengan sintesis matriks

ekstraselular. Bebrapa proteinase seperti matriks metalloproteinase ikut berperan

dalan

proses

perusakan

kartilago.

Selain

itu,

proinflamatory

cytokines

yang

disintesa oleh kondrosit dan synoviocytes dapat memicu dihasilkannya enzim-

enzim yang menyebabkan terjadinya degradasi kartilago. Mediator inflamasi lain

termasuk prostaglandin dan jenis reactive oxygen juga turut berkonstribusi dalam

patogenesis pada OA lutut. Proses homeostasis kartilago dan stres mekanik

berperan

secara

signifikan

dalam

terjadinya

OA

lutut.

Terdapat

beberapa

mekanisme yang menyebabkan stres mekanik pada sendi, salah satunya seringkali

diawali cedera pada sendi yang mekanisme proteksinya menjadi tidak baik.

Pelindung sendi terdiri dari: kapsul sendi, ligamen, otot, sensori aferen dan tulang

di dalamnya (Goldring, 2006).

Kapsul

sendi

dan

ligamen

bertugas

untuk

melindungi

sendi

dengan

membatasi excursion, sehingga dapat memfiksasi ruang lingkup sendi lutut.

Sementara itu, cairan sinovial mengurangi gesekan antara permukaan kartilago

16

artikuler, berperan sebagai pelindung utama terhadap gesekan pada kartilago.

Fungsi lubrikasi bergantung pada molekul lubricin, suatu glycoprotein mucinous

yang disekresi oleh sel fibroblast sinovial yang konsentrasinya menurun setelah

terjadi cedera sendi atau saat inflamasi sendi, sehingga menyebabkan kontraksi

otot menurun (Burr, 2005).

Kontraksi Otot dan tendon akan terjadi dengan tepat pada saat excursion

sendi untuk melindungi sendi dan mengantisipasi beban yang melewatinya. Stres

fokal

yang

melewati

sendi

diminimalkan

dengan

cara

kontaksi

otot

yang

mengurangi benturan pada sendi. Tulang yang berada di bawah kartilago juga

dapat berfungsi sebagai shock absorbent. Kegagalan mekanisme pelindung sendi

ini akan risiko cedera sendi dan OA lutut (Burr, 2005).

Cidera sendi lutut tidak terlepas dari peningkatan gaya mekanik yang

melalui sendi. Weight bearing juga diduga merupakan faktor yang menyebabkan

degenerasi. Selain itu, risiko OA lutut juga muncul karena aktifitas fisik yang

berat. Kartilago sendi dikenal memiliki ketahanan terhadap shear force, tapi rentan

terhadap

beban

yang

berulang.

Beban

yang

berlebih

dapat

mengakibatkan

mikrofraktur dari trabekula subchondral, yang akan mengalami proses pemulihan

melalui pembentukan callus dan remodelling, roses ini meyebabkan subchondral

yang

lebih

kaku

daripada

tulang

normal

dan

kurang

efektif

sebagai

shock

absorber,

sehingga

memicu

terjadinya

degenerasi

kartilago

artikuler.

Stres

mekanik juga menyebabkan kerusakan pada kondrosit, sehingga melepaskan

enzim-enzim degeneratif (Dreier, 2010).

17

Degenerasi pada sendi lutut munculkan bahan tegas dan kenyal disebut

tulang

rawan

(cartilago)

dan

menutupi

ujung

setiap

tulang.

Tulang

rawan

menyediakan permukaan meluncur yang mulus untuk gerakan sendi dan berfungsi

sebagai bantalan diantara tulang-tulang. Pada OA lutut, terjadi kerusakan tulang

rawan yang menyebabkan rasa sakit, bengkak dan masalah saat menggerakkan

sendi.

OA

lutut

memburuk

seiring

berjalannya

waktu,

kerusakan

tulang

menyebabkan pertumbuhan tulang yang disebut taji (osteofit). Tahap selanjutnya

adalah tulang rawan menyusut dan menggesek tulang lain yang menyebabkan

kerusakan sendi dan menyebabkan rasa sakit pda sendi lutut. Osteofit yang

terdapat pada jaringan subchondral dan pada akhirnya timbul spurs. Spurs inilah

yang kemudian menyebabkan ruang pada sendi (joint space) lutut berkurang, dan

membuat lingkup gerak sendi mengalami penurunan (Cross, 2014).

ruang pada sendi ( joint space ) lutut berkurang, dan membuat lingkup gerak sendi mengalami penurunan

18

Gambar 2.3 Patofisiologi OA lutut (Rubenstein & Wayne, 2007) 2.1.4 Klasifikasi OA Lutut

Mernurut kriteria American Rheumatoid Association (ARA), osteoarthritis

dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

2.1.4.1 Osteoarthritis Primer

Osteoarthritis primer atau disebut juga osteoarthritiideopatik merupakan

OA yang belum diketahui penyebabnya dan tidak ada hubungannya dengan

penyakit sistemik yang merupakan proses perubahan lokal pada sendi. OA jenis ini

paling sering ditemukan, penyebabnya tidak diketahui atau herediter dan dapat

dibedakan menjadi peripheral dan spina. OA primer sering dihubungkan dengan

proses degeneratif. Pada orang yang sudah lanjut usia volume air pada tulang

muda mengalami penurunan, begitu pula dengan susunan tulang mengalami

degenerasi, akibatnya katilago mengalami pengelupasan dan membentuk tulang

kecil. Penggunaan berulang pada sendi selama bertahun-tahun menyebabkan iritasi

dan

pengikisan

bantalan

sendi

yang

kemudian

membuat

peradangan

sendi.

Hilangnya bantalan tulang menyebabkan gesekan antar tulang yang selanjutnya

menimbulkan nyeri danketerbatasan gerak pada sendi. Peradangan pada sndi ini

juga dapat menyebabkan timbulnya tulang baru atau osteofit (Soeroso, 2009).

2.1.4.2 Osteoarthritis Skunder

Disebut osteoarthritis sekunder karena diketahui penyebabnya. OA skunder

timbul pada sendi yang sebelumnya sudah ditemukan adanya kerusakan atau kelainan

19

sendi. OA skunder adalah OA yang disebabkan oleh jenis penyakit lain seperti

kelainan kongenital, kelainan tuang dan sendi, post traumatik, kelainan endokrin,

metabolik, inflamasi, mobilisasi terlalu lama dan faktir resiko lain seperti obesitas

dan perubahan struktur sendi (Soeroso, 2009).

Obesitas merupakan faktor yang paling sering menyebabkan terjadinya OA

lutut. OA lutut bukanlah penyakit yang muncul seketika. Prosesnya melalui

beberapa tahap dan bila sudah terkena biasanya menjadi kronis. Radang sendi bisa

bermula dari tubuh yang kegemukan. Berat badan yang berlebih memberikan

beban yang besar pada tulang sehingga mempengaruhi kesehatan sendiKetika

berjalan, setengah berat badan bertumpu pada sendi lutut. Peningkatan berat badan

akan berlipat ganda dimana terjadi peningkatan beban sendi lutut saat berjalan.

Semakin berat tubuh akan meningkatkan risiko menderita OA lutut (Virgiyanti,

2006).

2.1.5 Etiologi OA Lutut

Penyebab utama dari OA lutut belum diketahu secara pasti, namun terdapat

bebrapa faktor etiologi yang diketahui berhubungan dengan OA lutut, yaitu:

2.1.5.1 Usia

Prevalensi OA lutut di Indonesia pada usia < 40 tahun mencapai 5%, pada

usia 40-60 tahun 30%, dan pada usia > 61 tahun 65%. (Depkes RI, 2016).

Penelitian yang dilakukan oleh Arissa et al di RSU dr. Soedarso Pontianak tahun

2012 menunjukkan pada kelompok usia terbanyak yang mengalami OA adalah

20

usia 55-72 tahun. Sementara itu berdasarkan hasil penelitian di Desa Serampingan,

Tabanan tahun 2012 prevalensi OA paling banyak didapatkan pada kelompok usia

60-70 tahun. Melihat dari kecenderungan kejadian tersebut, sebanyak 70.4%

responden yang berusia di atas 70 tahun menderita OA lutut. Angka ini lebih

banyak jika dibandingkan jumlah penderita OA lutut pada kelompok usia 50 70

tahun (58,8%). Hasil di atas menunjukkan adanya kecenderungan peningkatan

prevalensi

OA

seiring

Kesehatan RI, 2013).

dengan

bertambahnya

usia

responden

(Kementrian

Pertambahan

usia

berpengaruh

pada

penurunan

elastisitas

sendi

dan

menipisnya

permukaan

artikuler,

penurunan

ukuran

dan

agregasi

matriks

proteoglikan serta kehilangan kekuatan peregangan matriks. Perubahan-perubahan

ini

paling

sering

disebabkan

oleh

penurunan

kemampuan

kondrosit

untuk

mempertahankan dan memperbaiki jaringan, seperti kondrosit itu sendiri sehingga

terjadi penurunan aktivitas sintesis dan mitosis dan adanya tekanan dan gesekan

secara terus menerus pada sendi lutut. Keadaan ini mengakibatkan terkikisnya

kartilago dan rentan terjadi degenerasi (Arya & Jain, 2013).

2.1.5.2 Jenis Kelamin

Wanita memiliki resiko OA lutut dua kali lipat dibanding pria. Walaupun

prevalensi OA lutut sebelum usia 45 tahun hampir sama pada pria dan wanita,

tetapi di atas 50 tahun prevalensi OA lutut lebih banyak pada wanita, terutama

pada sendi lutut. Wanita memiliki lebih banyak sendi yang terlibat dan lebih

21

menunjukkan gejala klinis seperti kekakuan di pagi hari, bengkak pada sendi, dan

nyeri di malam hari (Maharani, 2007).

Gejala klinis pada OA lebih sering terjadi pada wanita, terutama bagi wanita

yang sudah menapause. Salah satu fungsi hormon estrogen adalah membantu

sintesa kondrosit dalam matriks tulang, dan jika estrogen menurun makan sintesa

kondrosit menurun, sehingga sintesa proteoglikan dan kolagen juga menurun

sedang

aktifitas

lisosom

meningkat.

Penurunan

kadar

esterogen

juga

mempengaruhi densitas tulang, hal ini lah yang menyebabkan OA banyak terjadi

pada wanita (Reksoprodjo, 2005).

2.1.5.3 Indeks Massa Tubuh (IMT)

Indeks

massa

tubuh

(IMT)

adalah

metode

yang

digunakan

untuk

menentukan berat badan sehat berdasarkan berat dan tinggi badan. Penelitian

tentang hubungan IMT dengan kejadian OA lutut menunjukan hasil bahwa

seseorang

dengan

IMT>22 (overweight) memiliki risiko 2000 kali lebih besar

untuk terkena OA lutut dibandingkan dengan orang yang memiliki IMT normal

(Listiani, 2010).

Indeks massa tubuh diatas normal merupakan faktor resiko tertinggi dalam

OA lutut, dimana terjadi peningkatan beban pada sendi lutut saat menopang

badan.

Peningkatan berat badan akan melipat gandakan beban pada sendi lutut

saat berjalan, tiga hingga empat kali berat badan dibebankan pada sendi lutut pada

saat tubuh bertumpu pada satu kaki (Litwic, 2015).

22

2.1.5.4 Deformitas

Deformitas adalah bentuk abnormal dari ekstrimitas atau bagian tubuh

yang dapat berkembang dikemudian hari. Orang yang menderita kelainan bentuk

persendian

atau

tulang

rawan

sejak

lahir

lebih

berisiko

menderita

OA

(Sellam&Beaumont,

2009).

Deformitas

pada

OA

lutut

disebabkan

oleh

bergesernya sendi lutut, bergesernya sendi lutut yang berlebihan dan mobilisasi

sendi yang kurang. Permukaan sendi pada OA lutut menjadi ireguler sehingga

terjadi

ketidakseimbangan

(incongruous)

permukaan

sendi

dan

dapat

menimbulkan gangguan gerakan sendi akibat adanya blok yang bersifat mekanis.

2.1.5.5 Faktor Genetik

Terdapat

beberapa

bukti

yang

menunjukkan

bahwa

faktor

genetik

berkontribusi terhadap risiko OA lutut. Hasil penelitian epidemiologi, analisis pola

pengelompokan keluarga, studi kembar dan karakterisasi kelainan genetik langka,

menunjukkan bahwa pengaruh faktor genetik dapat mendekati 70% menunjukkan

keterlibatan beberapa gen, termasuk reseptor vitamin D, faktor pertumbuhan mirip

insulin, fibroblas faktor pertumbuhan, faktor pertumbuhan dan beberapa faktor

pertumbuhan protein matriks tulang rawan. Menariknya, ada bukti bahwa gen

dapat beroperasi secara berbeda pada pria dan wanita dan di berbagai situs tubuh

(Goldring, 2006).

Gen atau hubungan faktor keturunan dengan OA lutut berkaitan dengan

abnormalitas kode genetik untuk sintesa kolagen yang sifatnya diturunkan, misalnya

adanya mutasi pada gen prokolagen II atau gen-gen struktural lain untuk struktur-

23

struktur tulang rawan sendi seperti kolagen tipe IX dan XII, protein pengikat, atau

proteoglikan.

Faktor

genetik

sebagai

predisposisi

OA

lutut

adalah

adanya

kesesuaian gen OA yang lebih tinggi pada kembar monozigot dibanding kembar

dizigot, studi ini dilakukan pada sebuah keluarga dengan saudara kembar, dimana

diperoleh

hasil

yang

menunjukkan

adanya

perbedaan

antar

pengaruh

genetik

menentukan lokasi sendi yang sama pada penderita OA (Soeroso et al. 2007).

2.1.5.6 Trauma Sendi

Trauma pada sendi bisa diakibatkan karena adanya pembebanan berlebihan

yang berlangsung lama pada sendi lutut. Semakin tinggi aktifitas seseorang

yang

banyak membebani sendi lutut, maka akan semakin tingi juga terjadinya resiko

trauma pada sendi lutut. Selain itu, adanya riwayat cedera atau kecelakaan dan

juga cidera akibat olahraga dapat meningkatkan risiko terjadinya OA lutut.

Kelemahan otot quadrisep juga berhubungan dengan nyeri lutut, disabilitas, dan

progresivitas OA lutut. Selain karena kongenital, kelainan anatomis juga dapat

disebabkan oleh trauma berat yang menyebabkan timbulnya kerentanan terhadap

OA (Virgiyanti, 2006).

Trautama kerusakan pada ligamentum cruciatum dan robekan meniskus,

dan berhubungan dengan progresifitas penyakit. Perkembangan dan progresifitas

OA lutut pada individu yang pernah mengalami trauma lutut tidak dapat dicegah,

bahkan

setelah

kerusakan

ligamentum

cruciatum

anterior

diperbaiki.

Risiko

berkembangnya OA pada kasus ini sebesar 10 kali lipat (Johnson & Hunter, 2014).

24

2.1.5.7 Aktifitas Fisik

Aktifitas fisik yang berisiko untuk timbulnya OA lutut adalah aktifitas

yang banyak memberikan pembebanan pada sendi lutut, seperti berdiri terlalu lama

yaitu lebih dari dua jam perhari, sering mengangkat beban dengan berat berlebih

dan

naik turun tangga. Pada atlit sepak bola, marathon dan kung fu juga berisko

mengalami OA lutut. Pembebanan berlebih pada sendi lutut juga menyebabkan

penurunan kekuatan otot quadrisep akibat dari penurunan stabilisasi sendi karena

penggunaan yang berlebihan (Solberg, 2008).

2.1.5.8 Penyakit Lain yang Mempengaruhi Persendian

Penyakit tulang dan sendi yang meningkatkan risiko terjadinya OA juga

mencakup kondisi artritis lainnya seperti artritis rematoid dan gout (asam urat).

Rheumatoid arthritis (RA) adalah penyakit dimana sistem kekebalan tubuh secara

keliru menyerang jaringan yang sehat, menyebabkan peradangan yang merusak

sendi, sedangkan gout disebabkan kelebihan asam urat di dalam tubuh yang

berlangsung

bertahun-tahun

sehingga

terjadi

penumpukan

asam

urat

yang

mengkristal pada sendi yang terkena. Rheumatoid arthritis dapat memengaruhi

setiap sendi di tubuh, tetapi sendi tulang kecil di tangan dan kaki yang paling

terpengaruh. Di sisi lain, gout biasanya mempengaruhi sendi yang lebih besar di

pergelangan

kaki,

tumit,

(Schumacher, 2003).

lutut,

pergelangan

tangan,

jari,

siku

dan

lain-lain.

25

2.1.6 Tanda dan Gejala Ostearthritis Lutut

Adapun tanda dan gejala OA lutut adalah:

2.1.6.1

Nyeri

Nyeri pada OA lutut biasanya menghebat pada waktu bangun tidur dan

sore hari. Nyeri juga dapat timbul bila digunakan untuk berjalan, naik dan turun

tangga atau bergerak secara tiba-tiba. Nyeri ringan biasanya akan hilang dengan

istirahat, tetapi pada keadaan lanjut, nyeri akan menetap dan tidak hilang walaupun

penderita sudah istirahat (Felson, 2005).

Nyeri yang muncul bersumber dari sinovium, yaitu merupakan jaringan

lunak pada sendi dan tulang. Nyeri sinovium terjadi akibat reaksi radang yang

timbul dikarenakan adanya kristal dalam cairan sendi. Selain itu juga dapat terjadi

akibat adanya kontak dengan tulang rawan sendi pada saat sendi bergerak. Nyeri

juga bisa disebabkan karena kerusakan yang terjadi pada jaringan lunak sendi,

misalnya robekan ligamen dan kapsul sendi, kerusakan meniskus

atau peradangan

pada bursa. Nyeri

yang berasal dari tulang biasanya diakibat karena adanya

rangsangan

pada

periosteum

dimana

periosteum

kaya

akan

penerima nyeri (Arya and Jain, 2013).

serabut-serabut

2.1.6.2 Kaku sendi

Kaku sendi lutut merupakan kejadian yang paling sering di jumpai pada

penderita OA lutut selain nyeri. Kaku sendi ini sering terjadi terutama pada pagi

hari dan biasanya kaku sendi berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Kaku sendi

26

pada pagi hari diakibatkan karena sendi dalam kedaan inaktif dan berkurang secara

perlahan ketika digunakan untuk beraktifias (Soeroso, 2009).

2.1.6.3 Krepitasi

Krepitasi adalah bunyi yang muncul berupa derik akibat gesekan ujung-

ujung tulang patah, juga dari pergerakan sendi. Pada pasien OA lutut terjadi

pengikisan

tulang

rawan

sendi

atau

kartilago

akibat

dari

degradasi

ketidak

seimbangan antara regenerasi dengan degenerasi kartilago, melalui beberapa tahap

yaitu; fibrilasi perlunakan, perpecahan, dan pengelupasan lapisan tulang rawan

sendi. Permukaan sendi tidak mempunyai lapisan rawan sendi, krepitasi dapat

ditemukan tanpa disertai rasa nyeri, tapi biasanya berhubungan dengan nyeri yang

tumpul. Bunyi krepitasi biasanya terdengar seperti bunyi “klik atau krek” saat sendi

di grakkan secara pasif (Sharma, 2015).

2.1.6.4 Kelemahan dan Atrofi Otot

Otot memiliki peranan sebagai salah satu faktor resiko pada penderita OA

lutut. Sebagaimana telah diketahui bahwa fungsi otot adalah sebagai alat penggerak

aktif bagi tulang dan sendi, sehingga bila terjadi kelamahan dan atrofi pada otot

secara

tidak

langsung

mempengaruhi

atau

menyebabkan

instabilitas

sendi.

Kontraksi isometrik dari otot hamstring merupakan faktor yang berperan pada OA

lutut. Atrofi otot dapat ditimbulkan bersama efusi sendi, sedangkan gangguan gait

merupakan manifestasi awal dari OA yang menyerang sendi penopang berat badan.

Pada saat berjalan normal maka akan terjadi fleksi hamstring, namun ketika terjadi

27

kelemahan ataupun atrofi pada hamstring maka fleksi lutut tidak akan maksimal

(Litwic, 2015).

2.1.6.5 Deformitas

Deformitas merupakan keadaan abnormal dari tulang dan sendi akibat dari

kondisi mekanik. Deformitas pada penderita OA lutut yang paling berat akan

menyababkan

distruksi

kartilago,

tulang

dan

jaringan

lunak

sekitar

sendi.

Permukaan

sendi

lutut

menjadi

ireguler

sehingga

terjadiketidakseimbangan

permukaan sendi dan dapat menimbulkan gangguan gerakan sendi akibat adanya

blok yang bersifat mekanis (Felson, 2005).

2.1.6.6 Gangguan fungsional

Adanya nyeri dan kaku pada sendi lutut sangat berpengaruh terhadap

aktivitas fungsional penderita OA lutut. Penderita sering mengalami kesulitan dalam

melakukan fungsional dasar, seperti: bangkit dari posisi duduk ke berdiri,

bangkit

dari jongkok, berlutut, berjalan, naik turun tangga dan aktifitas yang lain yang

sifatnya membebani sendi lutut (Cross, 2004).

2.1.7 Grading Menurut Kriteria Kellgren-Lawrence

Pada OA lutut terdapat gambaran radiografi yang khas, yaitu osteofit. Selain

osteofit, pada penderita OA lutut pada pemeriksaan X-ray biasanya didapatkan

penyempitan celah sendi yang biasanya asimetris (lebih sempit pada sisi yang

cenderung

menopang

tubuh

secara

berlebih),

peningkatan

densitas

tulang

subkondral (sklerosis), kista subkondral yang terjadi akibat

peningkatan densitas

28

tulang di sekitar sendi yang terkena dengan pembentukan kista degeneratif dan

terjadinya perubahan struktur anatomi sedi lutut.

Perubahan struktur anatomi tubuh pada penderita OA lutut berdasarkan

gambaran radiografi, Kellgren dan Lawrence membagi OA menjadi empat grade,

yaitu:

Tabel 2.1 Grade OA lutut (Litwic, 2013)

Derajat

Klasifikasi

Gambaran

0 Norma

Tidak ada gambaran radiografis yang abnormal

1 Meragukan

Tampak Osteofit kecil

2 Minimal

Tampak Osteofit, celah sendi normal

3 Sedang

Osteofit jelas, penyempitan celah sendi

4 Berat

Penyempitan celah sendi besar dan adanya sklerosis

Berdasarkan

tabel

diatas,

digambarkan sebagai berikut:

secara

radiologis

grade

OA

lutut

dapat

29

29 Gambar 2.4 Gambaran Radiologis OA lutut (Lane E, Daniel J, Wallance, 2002) 2.1.8 Diagnosa OA

Gambar 2.4 Gambaran Radiologis OA lutut (Lane E, Daniel J, Wallance, 2002)

2.1.8 Diagnosa OA Lutut

Diagnosis

OA

lutut

biasanya

berdasarkan

anamnesis,

riwayat

penyakit,

gambaran klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis

ditemukan bahwa nyeri merupakan keluhan yang paling sering di jumpai pada

penderita penyakit sendi degeneratif

seperti OA lutut. Nyeri sendi merupakan

keluhan utama yang dirasakan setelah aktivitas dan menghilang setelah istirahat.

Bila progresifitas OA terus berlangsung terutama setelah terjadi reaksi radang

(sinoritis) maka nyeri akan terasa saat istirahat. Istirahat ataupun immobilisasi yang

lama dapat menyebabkan terjadinya efek-efek pada jaringan ikat dan kekuatan

30

penunjang sendi yang diperkuat dengan melakukan pemeriksaan fisik (Goldring,

2006).

Pemeriksaan fisik penderita OA lutut biasanya dapat melakukan gerakan aktif

dan pasif yang disertai nyeri, tidak jarang juga saat dilakukan gerakan tersebut

terdapat

krepitasi.

Krepitasi

akan

bertambah

seiring

dengan

makin

beratnya

penyakit, hal ini terjadi akibat adanya gesekan permukaan tulang sendi pada saat

digerakkan ataupun secara pasif manipulasi (Imayati, 2011).

Gerakan

penderita

OA

dimungkinkan

pasif

manipulasi

dapat

memacu

mengalami

nyeri

dan

kaku

sendi

terjadi

akibat

perubahan

tekanan

munculnya

nyeri.

Beberapa

pada

intra

saat

udara

dingin,

ini

artikuler

sesuai

dengan

perubahan tekanan atmosfer. Gejala yang timbul akibat keadaan ini antara lain

adalah masalah instabilitas pada penderita saat naik turun tangga, nyeri pada lipatan

paha yang menjalar sampai paha depan. Pada pemeriksaan radiologis ditemukan

adanya penyempitan celah sendi yang cenderung asimetris, peningkatan densitas

tulang, adanya kista subkondral, adanya osteofit pada tepi sendi, dan perubahan

struktur anatomi sendi (Hassanali, 2011).

2.2 Probelamatika pada Osteoarthritis Lutut

2.2.1 Nyeri

Mekanisme nyeri pada OA lutut diawali dari kerusakan hyalin kartilago sendi

lutut yang ditandai dengan pembentukan osteofit pada kartilago dan jaringan

subkondral yang menyebabkan terjadinya penurunan elastisitas sendi. Perubahan

yang

terjadi

pada

permukaan

sendi

berkaitan

dengan

perubahan

biokimiawi

31

dibawah permukaan kartilago, hal ini menyebabkan terjadinya peningkatan sintesa

timidin

dan

glisin.

Terdapatnya

lesi

akibat

dari

ketidak

seimbangan

antara

regenerasi dan degenerasi menyebabkan terjadinya pelunakan perpecahan dan

pengeluasan kartilago yang kemudian akan terlepas sebagai corpus libera yang

menyebabkan terkuncinya sendi ketika bergerak (Irfan & Gahara, 2006).

Terkuncinya

sendi

ketika

bergerak

dan

kerusakan

yang

terjadi

pada

persendian juga menyebabkan terjadinya inflamasi pada cairan sinovial dimana

didalamnya terdapat

banyak reseptor-reseptor nyeri yang di dalamnya terdapat zat

algogen. Zat-zat yang dilepaskan meliputi histamin, bradikinin dan prostaglandin

dimana zat-zat ini merupakan iritan yang dapat meningkatkan sensitifitas nociseptor

sehingga menimbulkan nyeri (Schumacher et al. 2003).

Meningkatnya aktifitas nosiceptor pada subkondral terjadi reaparasi berupa

sclerosis

dimana

tulang

dibawah

kartilago

menjadi

keras,

tebal

dan

terjadi

perubahan bentuk. Jika kerusakan berlangsung terus menerus maka celah sendi akan

menjadi tidak beraturan dengan adanya penyempitan celah sendi, adanya osteofit,

ketidak stabilan dan deformitas (Shakoor, 2008). Adanya osteofit menyebabkan

terjadinya

iritasi

pada

jaringan

lunak

dan

menimbulkan nyeri (Arya & Jain, 2013).

2.2.2 Kelemahan Otot

saraf

disekitar

sendi

tersebut

dan

Sendi lutut diperkuat oleh dua group otot besar yaitu group ekstensor yang

terdiri atas otot quadrisep dan group lutut fleksor yang terdiri atas otot hamstring.

32

Otot quadrisep berperan penting dalam meneruskan beban melintasi sendi lutut.

Sedangkan, otot hamstring merupakan otot penggerak fleksi sendi lutut yang sangat

penting untuk menjaga stabilitas dan fungsi sendi lutut. Mekanisme kerja quadrisep

ini dibutuhkan seperti saat berjalan. Otot quadrisep memberi kontrol fleksi lutut saat

initial contact (loading respons)kemudian ektensi lutut untuk midstance kemudian

preswing heel-off to toe pada aktifitas berjalan dan dalam mempertahankan fungsi

sendi lutut saat melakukan gerakan closed-kinetic chain untuk mengangkat atau

menurunkan tubuh. Jika fungsi otot quadriceps terganggu maka kontrol gerak

tersebut

tidak

dapat

dilakukan

dengan

benar.

Sementara

itu,

otot

hamstring

mengontrol ayunan kaki kedepan selama terminal swing, hamstring juga memberi

support pada posterior sendi lutut ketika lutut ekstensi selama phase stance.

Kelemahan otot hamstring dapat menimbulkan genu recurvatum (Kisner & Colby,

2012).

Penelitian yang dilakukan di jepang mengenai massa otot menunjukkan

bahwa total lean body mass ekstremitas bawah pada perempuan yang menderita OA

lutut lebih rendah secara signifikan daripada subjek kontrolnya yang merupakan

individu sehat, sehingga muncul dugaan bahwa penurunan massa otot merupakan

risiko terjadinya OA lutut. Penelitian lain juga menyebutkan bahwa massa otot total

tubuh manusia memiliki hubungan positif dengan volume kartilago tibia dan

peningkatan massa otot juga berhubungan dengan penurunan kecepatan kerusakan

kartilago tibia, ada beberapa data yang menyebutkan bahwa peningkatan massa

33

lemak menimbulkan efek buruk terhadap kartilago sendi lutut, terutama pada

perempuan (Teichtahl et al. 2008).

Efek buruk terhadap kartilago pada kondisi OA lutut ditemukan mengalami

kelemahan pada otot-otot penggerak sendi lutut dengan defisit kekuatan sekitar 20%

- 45% jika dibandingkan dengan kekuatan otot pada orang normal (Schumacher,

2003). Beberapa

data menunjukkan bahwa semakin besar gaya tension yang

dihasilkan oleh otot quadrisep maka semakin besar kemampuan otot tersebut untuk

dapat melindungi lutut dari beberapa insiden nyeri, kehilangan kartilago, serta

penyempitan ruang sendi tibiofemoral (Sharma, 2015).

Sendi tibiofemoral memiliki kaitan dengan sindrom patella femoral yang

menimbulkan gaya tekan pada patella femoral. Dengan demikian maka grup otot

hamstring mempunyai kecenderungan resiko terkena tightness. Otot yang paling

sering mengalami tightness antara lain adalah semitendinosus, semimembranosus

dan biceps femoris (Onigbinde et al. 2013).

2.2.3 Penurunan Fleksibilitas Otot

Salah satu komponen penting dalam gerak dan fungsi seseorang adalah

fleksibilitas. Fleksibilitas adalah kemampuan jaringan lunak untuk mengulur dan

kembali ke bentuk semula sehingga tubuh dapat bergerak sesuai dengan lingkup

geraknya (Irfan & Natalia, 2008).

Lingkup

gerak

tubuh

dipengaruhi

oleh

fleksibilitas

otot

yang

menggerakkan sendi tersebut. Kemampuan gerak sendi ini berbeda di setiap

persendian dan bergantung pada struktur anatomi disekitarnya, seberapa jauh sendi

34

itu

digunakan

secara

normal,

ada

tidaknya

cidera,

dan

ketegangan

otot.

Fleksibilitas otot tergantung dari panjang dan kontraksi otot itu sendiri. Saat otot

hasmstring

berkontraksi

dan

relaksasi,

akan

terjadi

perubahan

panjang

otot.

Kekuatan total dari otot hamstring yang berkontraksi adalah merupakan hasil dari

sejumlah serabut otot yang berkontraksi, sehingga panjang total yang dihasilkan

oleh otot yang diulur tersebut juga merupakan hasil dari penguluran sejumlah

serabut otot. Semakin banyak serabut otot yang diulur maka, semakin besar

panjang otot yang dihasilkan (Freshmen, 2002).

Perubahan

panjang

otot

hamstring

yang

mempengaruhi

menurut Wismanto (2011) dikarenakan oleh:

fleksibilitas

1)

Adanya nyeri dimana otot kehilangan

fleksibilitasnya, maka saat

digerakan dan terjadi penguluran pada otot tersebut sehinga organ

tendon golgi secara otomatis akan memberikan reaksi perlawanan yang

menimbulkan nyeri regang.

2)

Adanya keterbatasan gerak yang terjadi karena tubuh akan melakukan

proteksi diri agar otot hamstring tidak terulur untuk menghindari nyeri

saat digerakan.

3)

Adanya penurunan lingkup gerak sendi yang terjadi karena problem

nyeri,

dan

keterbatasan

gerak,

secara

langsung

akan

berpengaruh

terhadap lingkup gerak sendi. Biasanya akan terlihat langkah seseorang

akan semakin pendek jaraknya.

35

4)

Melemahnya

otot

yang

terjadi

karena

tubuh

memproteksi

diri

menghindari nyeri dengan cara membatasi gerak, maka otot hamstring

akan

jarang

terulur

secara

maksimal,

lama

kelamaan

akan

menyebabkan kelemahan pada otot.

 

5)

Gangguan

postur

yang

terjadi

karena

proteksi

tubuh

sendiri,

menghindari gerakan atau posisi yang dapat memicu nyeri, dan tanpa

sadar mempertahankan posisi tersebut walaupun posisi tersebut salah.

Fleksibilitas

sangat

penting

dalam

fungsi

gerakan

tubuh

karena

meningkatkan efisiensi otot, selain itu fleksibilitas memudahkan gerakan dan

meningkatkan kemampuan gerakan serta dapat mengurangi cidera. Struktur sendi

memiliki bangunan-bangunan yang membantu kerja sendi secara fungsional, yang

terdiri dari; kapsul sendi

yang berfungsi melindungi sendi, ligamen sebagai

stabilitas sendi, meniskus yang memungkinkan gerak sendi menjadi luas, dan bursa

yang berisi cairan sendi berfungsi untuk melumasi sendi (Freshmen, 2002). Karena

beban yang ditimpakan kepada sendi lutut itu berat, tak jarang menyebabkan

keausan pada sendi, terutama jika sudah mengalami keadaan cacat deformitas,

condrosit sel-sel dalam tulang rawan saat mengalami patogenesis OA dan ini tidak

menutup

kemungkinan

(Onigbinde et a. 2013).

dapat

mempengaruhi

fleksibilitas

otot

hamstring

Grup otot hamstring terdiri dari otot semi tendinosus, biceps femoris dan

36

yang memiliki fungsi sebagai stabilitator atau mempertahankan sikap tubuh

dengan kecepatan kontraktil yang lambat, kekuatan motor unit rendah dan tahan

terhadap kelelahan serta memiliki kapasitas aerobik yang tinggi. Fleksibiltas otot

hanstring memiliki peran yang penting dalam stabilisasi sendi lutut (Scott et al.

2008).

Stabilisasi sendi lutut oleh otot hamstring, dimana bila terjadi suatu kondisi

patologi akan mengalami ketegangan dan pemendekan atau tightnes. Panjang otot

hamstring juga berkaitan dengan fleksibilitas otot, dimana bila otot mengalami

pemendekan maka fleksibilitas otot juga akan menurun dan menimbulkan nyeri.

Tightnes dapat terjadi ketika otot bekerja secara intensif, respon otot lebih cepat

untuk pemendekan. Tightnes membuat otot yang berlawanan bekerja lebih keras.

Hal ini akan membuat otot yang bekerja lebih sedikit menjadi lemah. Jika otot

yang memendek tetap dibiarkan, pola jalan seseorang akan ikut berubah dan secara

tidak

langsung

juga

akan

berdampak

pada

seseorang (Nagarwal et al. 2009).

2.2.4 Instabilitas Sendi

penurunan

aktivitas

fungsional

Instabilitas sendi pada OA lutut disebabkan oleh penyempitan celah sendi dan

berkuragnya

jarak

antar

permukaan

sendi.

Kondisi

ini

menyebabkan

ketidak

seimbangan tubuh dan gerakan pada satu sisi persendian, akibatnya terjadi laxity

pada salah satu persendian pada lutut. Adanya reaksi pada fase kronik menyebabkan

gangguan sirkulasi dan menyebabkan terjadinya keterbatasan gerak akibat adanya

37

nyeri yang mengakibatkan sendi mengalami imobilisasi. Selama imobilisasi terjadi

penurunan kadar cairan glucominoglican yang berengaruh pada elastisitas jaringan.

Akibat dari penyempitan celah sendi sistem kapulo-ligamen pada lutut mengalami

pemendekan dan kontraktur. Menurunnya fleksibilitas pada ligamen-ligamen tersebut

dapat menyebabkan terjadinya hipomobilitas dari sistem ligamen. Karena fungsi dari

ligament berkurang, sehingga menyebabkan kerja otot menjadi berlebihan akibatnya

muncul kontraksi otot secara berlebihan yang tidak dapat dihindari (Felson, 2005).

Kontraksi otot yang berlebihan menyebabkan penurunan fungsi ligamen

medial tibiofemoral, lateral tibiofemoral dan bagian femoropatellar menyebabkan

bentuk kelainan varus yaitu kerusakan medial tibiofemoral, atau valgus yaitu

kerusakan lateral tibiofemoral. Kelainan varus atau valgus dapat mempengaruhi

LGS dan mempercepat penyempitan celah sendi yang dikenal dengan istilah

instabiliti pada lutut (ligamentum laxity). Kondisi ini dapat mengubah postur,

alignment pola jalan dan tingkat aktivitas fisik, yang sedikit banyaknya dipengaruhi

adanya perubahan biomekanik sendi. Perubahan biomekanik pada sendi lutut terjadi

akibat adanya postur yang buruk karena adanya beberapa susunan tubuh yang tidak

sesuai,

sehingga

meningkatkan

ketegangan

pada

struktur

penunjang

yang

mengakibatkan ketidakseimbangan tubuh terhadap base of support (Virgiyanti,

2006).

38

38 Gambar 2.5 Kelaianan varus dan valgus mempengaruhi stabilitas sendi lutut (Giorgio, 2013) Perubahan base of

Gambar 2.5 Kelaianan varus dan valgus mempengaruhi stabilitas sendi lutut

(Giorgio, 2013)

Perubahan base of support (BOS) lutut dapat mengubah postur, alignment

pola jalan dan tingkat aktivitas fisik yang sedikit banyaknya dipengaruhi peran

adanya perubahan biomekanik sendi. Peningkatan berat badan dan rasa nyeri dapat

mengubah center of gravity (COG) ke anterior, dan cenderung untuk menyebabkan

postur hiperlodotik. Sebagian besar penderita OA lutut dengan obesitas terutama

perempuan

menunjukkan deformitas

varus pada lututnya, sebagai

akibat dari

peningkatan joint reaction force pada kompartemen medial lutut yang selanjutnya

dapat mempercepat terjadinya proses degenerasi pada lutut (Hunter & Sandra,

2009).

Degenerasi pada penderita OA lutut juga dapat menyebabkan

deformitas

valgus. Seiring dengan nyeri dan peningkatan beban mekanik, seseorang cenderung

untuk

mengayunkan

tubuhnya

ke

lateral

ketika

berjalan.

Kondisi

tersebut

39

mengurangi

gaya

yang

harus

dilakukan

oleh

otot

abduktor

panggul

untuk

menyeimbangi peningkatan berat badan, selanjutnya kondisi ini akan menggeser

gaya dari berat badan yang awalnya di medial lutut menjadi ke sisi lateral lutut,

sehingga

gaya

sendi

tibiofemoral

pun

akan

bergeser

ke

lateral

sehingga

menyebabkan distribusi beban yang lebih besar di kompartemen lateral lutut dan

dapat menyebabkan deformitas ke arah valgus (Hunter & Sandra, 2009).

Deformitas dan stabilisasi pada sendi lutut dapat dicegah dengan gaya

internal dalam magnitude untuk melawan gaya eksternal yang dialami oleh lutut

akibat adanya pembebanan pada sendi lutut. Otot quadrisep dinyatakan mampu

meredam gaya yang terjadi pada lutut dan sebagai stabilisasi dinamis. Kelemahan

pada otot quadrisep dapat merubah stress kontak pada kartilago artikular yang

dikaitkan dengan insiden nyeri lutut dan

(Segal et al. 2010).

berkontribusi terhadap kejadian OA lutut

Penderita OA lutut sering mengalami kelemahan otot, nyeri, dan gagguan

aktifitas sehari-hari. Dalam siklus tersebut, dinyatakan bahwa kelemahan otot

menyebabkan terjadinya pembebanan yang abnormal pada sendi lutut dan dikaitkan

dengan instabilitas sendi. Stabilitas lutut tergantung pada tonus otot-otot kuat yang

bekerja pada sendi dan kekuatan ligamen-ligamen (Nagarwal, 2009).

2.2.5 Penurunan Aktifitas Fungsional

Adanya keluhan nyeri pada penderita OA lutut dalam melakukan aktivitasnya

lama kelamaan akan menimbulkan masalah rehabilitasi seperti terjadinya gangguan

40

fleksibilitas, stabilitas, penurunan massa otot (atrofi), penurunan ketahana dan

kekuatan otot seperti otot quadrisep dan hamstring dimana kedua otot ini memilki

peran yang sangat penting dalam melakukan aktifitas fungsional yang melibatkan

anggota gerak bawah (Keefe et al. 2010).

Penurunan

membandingkan

fungsi

anggota

gerak

kekuatan

hamstring,

bawah

dalam

sebuah

voluntary

activation,

penelitian

yang

dan

ketepatan

proprioseptif pada penderita OA lutut dan subjek sehat sebagai kontrol, didapatkan

hasil yang menunjukkan bahwa, subjek dengan OA lutut memiliki otot hasmtring

yang lebih lemah, voluntary activation yang lebih buruk, gangguan pada ketepatan

posisi sendinya, serta kemampuan fungsional lutut yang lebih buruk. Kesimpulan

yang

bisa

diambil

bahwa

kerusakan

sendi

dapat

menurunkan

stabitabilitas

motorneuron

hamstring

sehingga

terjadi

kelemahan

hasmtring,

serta

terjadi

hilangnya ketepatan proprioseptif. Gangguan arthrogenic pada fungsi sensorimotor

hamstring

dan

penurunan

stabilitas

postural

tersebut

berhubungan

dengan

penurunan kemampuan fungsional pasien OA lutut (Alain et al. 2012).

Penurunan kemampuan fungsional yang biasanya dialami oleh penderita OA

lutut diantaranya adalah: jongkok, dimana posisi tubuh berubah dari berjongkok

keposisi lain seperti berdiri. Berlutut, dari posisi dimana tubuh didukung oleh lutut

dengan kaki ditekuk, seperti selama doa, atau posisi tubuh berubah dari berlutut ke

posisi-posisi lain seperti berdiri. Duduk, dari posisi duduk ke posisi lain seperti berdiri.

41

Mempertahankan posisi berjongkok sambil duduk dalam waktu tertentu. Mengambil

benda di bawah dengan menekuk lutut (Felson, 2005).

Menekuk lutut pada posisi berdiri dan mengambil benda yang ada di bawah juga

merupakan masalah yang sering dialami oleh penderita OA lutut, pada posisi ini lutut

dipaksa untuk menopang tubuh dan menjaga keseimbangan supaya tidak jatuh. Lutut

akan mengkontraksikan otot hamastring lebih kuat dari pada sebelumnya. Jika hal ini

sering dilakukaan dapat membuat otot hamstring mengalami penurunan kekuatan akibat

ketidak stabilan dari ligamen yang terulur, masalah selanjutnya yang timbul adalah

penurunan kekuatan otot dan daya tahan otot hamstring (Arya & Jain, 2013).

2.2.6 Pengukuran Fungsional pada OA Lutut

skala

Untuk

menilai kemampuan aktifitas fungsional pada penderita OA lutut

yang

digunakan

adalah

western

ontario

and

McMaster

Universities

osteoarhtritis index (WOMAC). Penelitian ini menggunakan WOMAC Questionare

sebagai instrument penelitian, dimana WOMAC Questionare sudah distandardisasi

secara internasional. Bebe rapa negara yang telah melakukan uji coba validitas dan

reabilitas alat ini seperti Swedia, Italia, Spanyol, Israel, Thailand, Maroko dan

Jerman, semuanya menyatakan bahwa skala WOMAC adalah instrumen yang

sangat reliabel dan valid untuk mengevaluasi tanda dan gejala osteoarthritis(Faik,

2008).

Uji relibilitas dan validitas WOMAC juga pernah dilakukan penelitian oleh

Arif Bachtiar (2010) di Depok Indonesia mengungkapkan bahwa, hasil uji validitas

42

dan reabilitas yang dilakukan oleh peneliti juga memperlihatkan bahwa indeks

WOMAC 40 indeks WOMAC di dapatkan df = 22. Pada tingkat kemaknaan 5 %,

didapatkan angka r tabel = 0,404. Sementara itu, dalam uji statistik antar skor

masing-masing

variabel

dengan

skor

total

pertanyaan

berkisar

antara

0,452

0,830.

didapatkan

nilai

Nilai

tersebut

r

hasil

seluruh

lebih

besar

jika

dibandingkan dengan nilai r tabel (0,404). Dengan demikian seluruh pertanyaan

dinyatakan valid.Dengan uji Alpha Cronbach terhadap indeks WOMAC didapatkan

nilai 0,951. Nilai ini berada di atas batas minimal 0,70 sehingga dapat disimpulkan

bahwa skala WOMAC mempunyai reliabilitas yang baik.

Reabilitas

WOMAC

dapat

digunakan

untuk

penilaian

fungsional

menggunakan kuesioner untuk mengukur nyeri sendi dan disabilitas pasien OA

lutut. Total dari seluruh parameter yang digunakan dalanm skala penilaian ini

adalah 24 dengan instrument penilaian ini terdiri atas 3 subskala yaitu nyeri,

kekakuan (stiffness), dan keterbatasan fungsi fisik dan sosial. Pada subskala nyeri

terdapat 5 pertanyaan tentang intensitas nyeri yang dirasakan pada sendi, saat

berjalan, naik tangga, istirahat, dan pada malam hari. Subskala kekakuan terdiri dari

2 pertanyaan mengenai intensitas dan kekakuan sendi yang dirasakan pada pagi dan

sore atau malam hari. Subskala keterbatasan fungsi fisik terdapat 17 pertanyaan.

Subskala ini menilai disabilitas penderita OA lutut yang terjadi saat naik dan turun

tangga, berdiri dari duduk, berdiri, membungkuk ke lantai, berjalan di permukaan

datar, masuk/keluar dari mobil, berbelanja, memakai dan melepas kaos kaki,

43

berbaring dan bangun dari tempat tidur, mandi, duduk, ke toilet, serta pada saat

melakukan pekerjaan rumah tangga baik ringan maupun berat (AAOS, 2013).

American Collage of Rheumatology (2012), bila semakin tinggi nilai yang

diperoleh dalam skala WOMAC maka hal itu menunjukkan besarnya keterbatasan

fungsional

penderita,

sedangkan

nilai

kemampuan fungsional.

yang

rendah

menunjukkan

perbaikan

2.2.7 Penilaian dan Interpretasi Skala WOMAC

2.2.7.1 Penilaian

Untuk mendapatkan algofungsional melalui kuesioner dalam mengukur

nyeri,

kekakuan

sendi

dan

kemampuan

Fungsional

penderita

OA

lutut

menggunakan

WOMAC.

Pada

kuesioner

WOMAC,

jawaban

dari

setiap

pertanyaan diberi skor 0 sampai 4. Setiap skor mewakili keadaan yang dirasakan

atau dialami oleh penderita. Selanjutnya dilakukan penjumlahan skor dari 24

pertanyaan, kemudian untuk mengetahui skor totalnya dibagi 96 dan dikalikan

100%. Semakin besar skor menunjukkan semakin berat nyeri dan disabilitas

pasien osteoarthritis lutut tersebut, dan sebaliknya. Kriteria penilaian dapat

dilihat pada tabel di bawah ini:

44

Tabel 2.2 Kriteria Penilaian Skala WOMAC (Elbaz et al. 2011).

Skor

Keterangan

0

Tidak

1

Ringan

2

Sedang

3

Parah

4

Sangat Parah

Kuesioner skala WOMAC dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 2.3 Skala WOMAC (American Collage of Rheumatology, 2012).

Circle one number for each activity

Pain

1. Walking

0

1

2

3

4

2. Stair climbing

0

1

2

3

4

3. Noctunal

0

1

2

3

4

4. Rest

0

1

2

3

4

5. Wight bearing

0

1

2

3

4

Stiffness

1. Morning Stiffness

0

1

2

3

4

2.

Stiffness occurring later

in the day

0

1

2

3

4

Physical

Function

1. Descebding stairs

0

1

2

3

4

2. Ascending stairs

0

1

2

3

4

3. Rising for sitting

0

1

2

3

4

4. Standing

0

1

2

3

4

5. Bending to floor

0

1

2

3

4

6. Walking on flat surfance

0

1

2

3

4

7. Getting in/ out of car

0

1

2

3

4

8. Going Shopping

0

1

2

3

4

9. Putting on socks

0

1

2

3

4

10. Lying in bed

0

1

2

3

4

45

11. Taking off socks

0

1

2

3

4

12. Rising from bed

0

1

2

3

4

13. Getting in / out of bath

0

1

2

3

4

14. Sitting

0

1

2

3

4

15. Getting on/ off toilet

0

1

2

3

4

16. Heavy domestic duties

0

1

2

3

4

17. Light domestic duties

0

1

2

3

4

2.2.7.2 Inteprestasi

Hasil dari penilaian skala WOMAC dapat diinterpretasikan sesuai dengan

jumlah skor yang telah didapatkan, hasil inteprestasi skala WOMAC dapat dilihat

pada tabel berikut:

Tabel 2.4 Intepretasi Nilai Skala WOMAC (Elbaz et al. 2011).

Jenis Pemeriksaan

Total Skor

Keterangan

Sakit

0

Minimum

20

Maksimum

Kekakuan

0

Minimum

8

Maksimum

Fungsi Fisik

0

Minimum

68

Maksimum

Total

96

Maksimum Skor

2.3 Streching

Stretching adalah dalah latihan fisik yang merengangkan sekumpulan otot

agar mendapatkan otot yang elastis dan nyaman. Stretching biasanya dilakukan

pada

sekelompok

otot

untuk

mengurangi

nyeri,

mengurangi

kekakuan

atau

ketegangan otot dan mengulur otot yang mengalami pemendekan (Scott et al.

2008). Adanya pemendekan pada otot-otot tubuh, salah satunya otot hamstring

46

yang banyak ditemukan pada penderita OA lutut. Akibat yang

dirasakan dari

kondisi ini antara lain nyeri padai tungkai atas dan bawah. Nyeri yang berasal baik

dari sinovium, robekan jaringan lunak sendi maupun nyeri yang berasal dari

periosteum akan membuat penderita OA menjadi takut bergerak. Bila dibiarkan,

maka lama kelamaan kondisi ini akan berpengaruh pada penurunan kekuatan otot,

yang

selanjutnya

menyebabkan

penurunan

stabilisasi

sendi,

sehingga

terjadi

penurunan elastisitas otot dan penurunan stabilitas otot berdampak pada penurunan

aktivitas fungsional bagi penderita OA lutut.

Penurunan elastisitas otot salah satunya disebabkan oleh adanya tightnes.

Bila

otot

tidak

dapat

menyebabkan turunnya

Pemedekan

otot

dapat

berkontraksi

dak

relaksasi

secara

efisien,

maka

akan

performa dan berkurangnya kontrol gerakan pada otot.

mengakibatkan

hilangnya

kekuatan

dan

tenaga

saat

melakukan aktifitas. Saat otot mengalami pemendekan atau tightness, komponen-

komponen yang ada didalam otot yaitu miofibril (aktin dan myosin), sarkomer

serta fascia akan kehilangan ekstensibilitas dan fleksibilitasnya, dimana filamen-

filamen aktin dan myosin menjadi tumpang tindih bertambah yang menyebabkan

jumlah ikatan silang akan bertambah pula, jumlah sarkomer berkurang serta

terbentuknya abnormal crosslink dan adanya taut band pada serabut otot yang

pada akhirnya membuat otot menjadi memendek. Apabila kondisi ini tidak

ditangani

dengan

segera

maka

akan

mempengaruhi

kekuatan

otot

berupa

berkurangnya fleksibilitas otot yang normal, perubahan panjang dan ketegangan

47

otot yang menyebabkan kelemahan otot, pemendekan otot dan keterbatasan gerak

sendi (Neumann, 2010).

Masalah pemendekan dan gangguan fleksibilitas serta meningkatkan kerja

otot hamstring agar penderita OA lutut dapat diatasi dengan melakukan aktivitas

fungsional

secara optimal, maka dibutuhkan suatu terapi atau latihan yang bersifat

mengulur

jaringan

otot

yang

mengalami

pemendekan

serta

mengembalikan

fleksibilitas

otot

tersebut

dapat

digunakan

suatu

intervensi

fisioterapi

berupa

pemberian stretching. Peningkatan fleksibilitas

otot melalui stretching bertujuan

untuk meningkatkan panjang dari jaringan lunak yang mengalami pemendekan

karena

kondisi

patologis

maupun

non

patologis

yang

dapat

menyebabkan

berkurangnya LGS karena adanya kontraktur, perleketan jaringan, adanya jaringan

parut pada otot, dan penurunan mobilitas di sekitar sendi. Stretching

sendiri

memiliki beberapa jenis, seperti pasif stretching, aktif stretching, manual stretching,

statis stretching, balistik stretching, mekanikal stretching, intermittent stretching,

self stretching dan PNF stretching (Kisner & Colby, 2007).

2.3.1 PNF Stretching

2.3.1.1 Definisi

Proprioceptive

neuromuscular

fascilitation

merupakan

salah

satu

stretching yang bertujuan memfasilitasi sistem neuromuscular dengan merangsang

proprioseptif yang selanjutnya akan memproses informasi dari otot dan sendi. Bila

terjadi penurunan propioseptif makan akan terjadi instabilitas sendi. PNF sendiri

48

memiliki metode dasar dari distal ke proksimal yang dilanjutkan dengan fasilitasi

gerakan pada pola memutar dan diagonal, tahanan maksimal, grasping technique,

dan stretch reflex. Beberapa jenis teknik PNF yang biasa digunakan yaitu rhytmical

initiation, re-peated contraction, combination of isoton-ics, timing of emphasis,

slow reversal, stretch reflex, contract relax stretching, dan hold relax (Nagarwal,

2009).

 

Peneliti tertarik untuk menggunakan PNF stretching dengan jenis tehnik

latihan

berupa

hold

relax.

Tehnik

ini

digunakan

untuk

relaksasi

otot

dalam

mencapai LGS maksimal dengan menggunakan tehnik kontraksi isometrik yang

optimal dari kelompok otot antagonis yang megalami pemendekan, kemudian

dilanjutkan dengan rileksasi pada otot tersebut (prinsip reciproke inhibition).

Pada

hold relax stretching, ketika otot berkontraksi mencapai initial stretch, maka

kebalikannya

stretch reflex

membuat

otot

tersebut

menjadi

relaksasi

(reverse

innervation), dimana relaksasi ini membantu menurunkan berbagai tekanan dan siap

untuk melakukan peregangan selanjutnya (Daneshmandi, 2011). Mekanisme hold

relax stretching menggabungkan antara kontraksi otot isometrik diikuti stretch

setelah relaksasi yang membuat otot selain meningkat fleksibilitasnya, juga akan

mengalami peningkatan kekuatan otot (Eveleigh, 2013).

2.3.1.2 Mekanisme Hold Relax Terhadap Aktifitas Fungsional

Penderita OA lutut sering menglami penurunan aktifitas fungsional, hal ini

disebabkan adanya penurunan flexibilitas otot hamstring dikarenakan lamanya OA

yang diderita ataupun pola jalan penderita itu sehingga mengakibatkan pemendekan

49

otot hamstring. Hubungan antara OA lutut dan gangguan fleksibilitas dikuatkan

dengan penelitian Onigbinde et al. (2014) yang membandingkan tingkat fleksibilitas

hamstring pada subjek dengan OA dan subjek yang sehat. Dari hasil penelitian

tersebut

diketahui

bahwa

subjek

dengan

OA

lutut

lebih

banyak

mengalami

gangguan tingkat fleksibilitas hamstring dibandingkan pada subjek sehat.

Gangguan

fleksibilitas

otot

hamstring

dengan

pemberian

hold

relax

memungkinkan adanya relaksasi refleksi otot yang dalam hal tersebut didukung

oleh organ tendon golgi. Cara otot untuk dapat berkomunikasi dengan sistem saraf

adalah dengan mengirimkan pesan baik dari saraf sensorik dan motorik. Saraf

sensorik akan mengirimkan informasi sensorik ke otak atau tulang belakang.

Sementara

itu,

saraf

motorik

berperan

dalam

menstimulasi

kontraksi

otot.

Komunikasi pada otot terjadi melalui aktivasi golgi tendon organ (GTO) dan muscle

spindle organs (MSO). Ketika terjadi masalah komunikasi pada otot, maka otot

akan mengendur (Shankar & Yogita, 2010).

Pengenduran otot dapat diatasi dengan hold relax yang merupakan teknik

penguluran yang diawali dengan kontraksi isometrik pada otot hamstring. Kontraksi

isometrik adalah kontraksi dimana tidak terjadi perubahan panjang otot, sehingga

tidak menstimulus MSO pada otot tersebut, yang pada akhirnya pergerakan ke arah

ekstensi lutut

yang menjadi lebih mudah dan lebih luas (Tannigawa, 2004).

Sementara itu, MSO sangat sensitif terhadap perubahan panjang otot, dimana ketika

otot

hamstring

diulur

akan

memunculkan

respon

berupa

mempertahankan

panjangnya (tonic response) untuk memelihara posisi atau postur dan mengubah

50

panjang (phasic response) saat bergerak. Gerakan pasif terjadi ketika otot hamstring

rileks atau kendor, sedangkan MSO tergantung pada ada tidaknya stimulus pada

saat rileks atau kendornya otot hamstring, bila kontraksi tidak mengakibatkan

bertambahnya panjang otot, maka MSO tidak terstimulus. Sebaliknya, jika terdapat

kontraksi

yang

mengakibatkan

bertambahnya

panjang

otot,

maka

MSO

akan

terstimulus sehingga hamstring akan merespon dengan meningkatkan tonusnya

untuk mempertahankan panjang otot tersebut (Shafirin, 2010).

Golgi tendon organ adalah reseptor sensorik yang terletak diantar tendon

otot dan serabut otot yang berfungsi sebagai pembangkit inhibitor kekuatan impuls

motorik yang menuju ke otot sehingga dapat mengurangi kontraksi otot. Adanya

ketegangan oleh serabut otot akan menstimulasi GTO. Jika GTO terstimulus maka

terjadi pelepasan impuls yang akan diteruskan ke medulla spinalis. Di medulla

spinalis, impuls GTO akan dibangkitkan oleh mekanisme inhibitory sehingga

menghambat kekuatan impulse motorik yang akan menuju otot. Teknik hold relax

ini diawali dengan kontraksi isometrik otot antagonis. Adanya kontraksi otot

antagonis akan berdampak pada stimulasi GTO sehingga mampu membangkitkan

mekanisme inhibitor, akibat dapat menghambat kekuatan impuls motorik yg menuju

otot antagonis. Penurunan impuls motorik otot antagonis

tersebut berdampak pada

melemahnya kontraksi otot antagonis sehingga mampu menghambatan kerja dari

otot agonis menjadi turun, akibatnya gerakan ke agonis menjadi lebih mudah. Selain

itu, penurunan kontraksi antagonis berarti sama dengan penurunan ketegangan otot

51

yang menyebabkan stimulus pada nociseptor (organ penerima rangsang nyeri) juga

menurun, akibatnya tidak memunculkan nyeri (Wahyono, 2016).

Kontraksi

konsentrik

dari

reciprocal

inhibition.

Pada

proses

otot

antagonis

menyebabkan

terjadinya

reciprocal

inhibition,

terjadi

pengurangan

resisten di dalam otot, sehingga menyebabkan otot terulur secara maksimal, dan

menyebabkan terjadinya pemanjangan otot (Daneshmandi et al. 2011).

Pemanjangan

otot

hamstring

dengan

metode

PNF

stretching

dapat

meningkatkan pemanjangan otot secara optimal, sehingga dapat meningkatkan

stabilitas sendi lutut. Peningkatan stabilitas sendi lutut memicu peningkatan LGS

sendi lutut dan dampak yang ditimbulkan adalah peningkatan aktifitas fungsional

pada penderita OA lutut (Kuntono, 2005).

2.3.1.3 Prosedur Pelaksanaan Hold Relax

Sebaiknya

sebelum

melakukan

hold

relax,

pasien

melakukan

pemanasan

guna

untuk

mencegah

terjadinya

pelaksanaan hold relax adalah sebagai berikut:

disarankan

untuk

cidera.

Prosedur

Posisi Pasien

: Pasien tidur terlentang dengan lutut ekstensi

Posisi Terapis

: Terapis berada didepan lutut pasien dengan posisi

fleksi knee. Satu tangan mengfiksasi distal knee

dan satu tangan yang lain mengfiksasi distal ankle

Prosedur Pelaksaaan : Pasien diminta mengikuti instruksi terapis untuk

mengkontraksikan

otot

hamstring

dengan

peregangan ke arah ekstensi. Kemudian pasien

diberikan

instruksi

untuk

melawan

52

tahanan

disertai

denagn

inspirasi

maksimal

selama

10

detik

dan

diikuti

dengan

rileksasi,

selanjutnya

ditambahkan LGS diakhir gerakan disertai dengan

 

ekspirasi.

Dosis latihan

:Latihan

dilakukan

dengan

kontraksi

isometrik

selama 10 detik, dengan waktu istirahat 3 detik

dan pengulangan 3 kali pada tiap sesi latihan, dan

frekuensi 3 kali perminggu selama 4 minggu.

Sepuluh

detik

pertama

dilakukan

pada

batas

ketidaknyamanan pasien. Bagian 6 detik kontraksi

adalah

sebuah

kontraksi

isometris

aktif

pada

tingkat

usaha

submaksimal

yaitu

20-50%

dari

usaha maksimal pasien (Hasani et al. 2014).

53

53 Gambar 2.6 Hold relax pada otot hamstring (Sumber: dokumentasi pribadi) 2.3.2 Static Stretching 2.3.2.1 Definisi

Gambar 2.6 Hold relax pada otot hamstring (Sumber: dokumentasi pribadi)

2.3.2 Static Stretching

2.3.2.1 Definisi

Static sretching adalah peregangan yang dilakukan pada sekelompok

otot secara perlahan-lahan namun nyaman untuk jangka waktu tertentu, biasanya

pereganga dilakuka antara 10 sampai 30 detik. Static stretching merupakan

metode penguluran dengan cara peregangan pada otot hamstring secara perlahan-

lahan sampai otot terasa sakit (namun rasa sakit yang masih bisa ditahan pasien)

dan ditahan beberapa detik. Bentuk peregangan ini adalah yang paling sering

digunakan dalam melatih kebugaran fisik dan dianggap aman dan efektif untuk

meningkatkan fleksibilitas secara keseluruhan (Freshmen, 2002).

Fleksibilitas

otot

merupakan

kemampuan

maksimum

otot

untuk

menggerakkan sendi dalam jangkauan gerakan. Tidak fleksibilitasnya suatu otot

54

dapat mengakibatkan terbatasnya LGS yang di akibatkan oleh adanya penurunan

kekuatan otot dan tendon sehingga dapat menyebabkan kontraktur sendi. Tingkat

kelenturan yang adekuat dapat meningkatkan kemampuan fungsional individu.

Kemampuan fungsional pada penderita OA lutut tidak terlepas dari otot

hamstring yang merupakan group otot pada sendi hip yang terletak pada sisi

belakang paha dan berfungsi sebagai gerakan fleksi lutut, ekstensi hip, serta

gerakan eksternal dan internal rotasi hip. Panjang otot hamstring berkaitan erat

dengan

fleksibilitas,

dimana

jika suatu

otot

mengalami

pemendekan

maka

fleksibilitas otot tersebut juga akan menurun (Menard, 2004).

2.3.2.2 Mekanisme Static Stretching Terhadap Peningkatan Aktifitas Fungsional

Statis

stretching

dilakukan

secara

perlahan

akan

menghasilkan

peregangan pada sarkomer sehingga peregangan akan mengembalikan elastisitas

sarkomer yang terganggu. Ketika melakukan statis stretching, otot antagonis

(group otot pada sisi yang tidak di-stretch) dan otot agonis (otot yang akan di-

stretch)

keduanya

akan

rileks.

Penguluran

dilakukan

dengan

perlahan

dan

lembut, gerakan tubuh meningkatkan tekanan pada group otot yang akan di-

stretch. Secara teoritis static stretching merupakan bentuk latihan peregangan

yang dilakukan dengan cara mempertahankan otot pada posisi teregang dalam

beberapa waktu, gerakan ini dilakukan dengan pelan dan tidak terburu-buru,

gerakan pelan ini bertujuan agar muscle spindle tidak terangsang (Dutton, 2004).

Respon otot terhadap static stretching pada hamstring bergantung pada struktur

muscle spindle dan GTO. Jika peregangan dilakukan secara lambat pada otot,

55

maka GTO akan terstimulasi dan menginhibisi ketegangan pada otot sehingga

memberikan pemanjangan pada komponen elastis otot. Salah satu alasan untuk

mempertahankan penguluran dalam jangka waktu yang lama adalah agar pada

saat otot dipertahakan pada posisi terulur muscle spindle akan terbiasa dengan

panjang otot yang baru, sehingga secara bertahap reseptor stretch akan terlatih

untuk

memberikan

panjang

yang

bersangkutan (Wismanto, 2011).

lebih

besar

lagi

terhadap

otot

yang

Salah satu keuntungan dari static stretching adalah dapat memfasilitasi

GTO. Ketegangan statis ditempatkan pada muscle tendon unit (MTU) yang telah

ditunjukkan untuk mengaktifkan GTO yang dapat menghasilkan penghambatan

autogenik pada otot saat peregangan statis. Golgi tendon organ melindungi otot