ABSTRAK

Sebuah kasus, seorang P4A0, umur 50 tahun, datang dengan keluhan benjolan
pada perut yang disertai gangguan BAB dan BAK. BAB dirasakan susah keluar. BAK
dirasakan sering keluar dan nyeri waktu keluar. Keluhan ini sudah berlangsung sejak 2
tahun yang lalu. Benjolan membesar pelan-pelan. Pasien juga mengeluh adanya
perdarahan diantara siklus menstruasi. Perdarahan saat menstruasi juga dirasakan lebih
banyak dari biasanya. Dari pemeriksaan USG didapatkan VU terisi cukup, tampak
uterus membesar ukuran 14 x 8 x 8 cm, tidak tampak kelainan adneksa dan parametrium
kiri dan kanan, kesan : menyokong gambaran mioma uteri. Dari anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, diagnosis mengarah pada AUB
leiomyoma,

__________________________________________________________________ ____
- Kata kunci : AUB, Mioma Uteri
 BAB I
PENDAHULUAN

Perdarahan abnormal terjadi saat periode menstruasi tidak teratur, saat

perdarahan berlangsung lebih lama dan lebih banyak dibandingkan normal, atau saat
terjadinya perubahan pola haid. Abnormal uterine bleeding (AUB) meliputi
dysfunctional uterine bleeding dan perdarahan akibat kelainan struktural.
Dysfunctional bleeding dapat berupa anovulatoar, berupa perdarahan irreguler
secara tiba-tiba, atau ovulatoar dimana jumlah perdarahan lebih banyak tetapi
mempunyai periode yang reguler (menoragia). Penyebab struktural meliputi fibroid,
polip, ca endometrium, dan komplikasi kehamilan, dapat pula karena metode
kontrasepsi.
Mioma adalah suatu pertumbuhan jinak dari sel-sel otot polos, sedangkan untuk
otot-otot rahim disebut dengan mioma uteri. Mioma uteri tersebut berbatas tegas, tidak
berkapsul, yang berasal dari otot polos dan jaringan ikat fibrous. Biasanya juga disebut
fibromioma uteri, leiomioma uteri atau uterine fibroid.
Etiologi pasti belum diketahui, tetapi terdapat korelasi antara pertumbuhan
tumor dengan peningkatan reseptor estrogen-progesteron pada jaringan mioma uteri.
Hal tersebut tampak pada mioma yang biasanya membesar pada saat kehamilan dan
mengecil setelah menopause. Ada tiga kategori mioma pada rahim, yaitu mioma
submukosa, mioma intramural, dan mioma subserosa.
Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi
dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar
secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertillitas. Secara
umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan mioma uteri terbagi atas
penanganan konservatif dan operatif.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. ABNORMAL UTERINE BLEEDING

Perdarahan abnormal terjadi saat periode menstruasi tidak teratur, saat
perdarahan berlangsung lebih lama dan lebih banyak dibandingkan normal, atau saat
terjadinya perubahan pola haid. Abnormal uterine bleeding adalah permasalahan
yang umum terjadi dan mempunyai manajemen penatalaksanaan yang kompleks.2
Siklus perdarahan yang normal mempunyai interval waktu 21-35 hari dan
berlangsung selama 2-7 hari. Volume darah yang keluar bervariasi dari 35-150 ml.
Perubahan interval atau lamanya haid penting. Hipermenorea (menorhagia) adalah
perdarahan yang berlebihan dengan interval normal. Polimenorea (metroragia)
adalah perdarahan irreguler atau terlalu sering.2
Abnormal uterine bleeding meliputi dysfunctional uterine bleeding dan
perdarahan akibat kelainan struktural. Terminologi yang digunakan untuk
menggambarkan pola abnormal uterine bleeding adalah berdasarkan dari periode
dan kuantitas jumlah perdarahan (tabel 1). Dysfunctional bleeding dapat berupa
anovulatoar, berupa perdarahan irreguler secara tiba-tiba, atau ovulatoar dimana
jumlah perdarahan lebih banyak tetapi mempunyai periode yang reguler
(menoragia). Penyebab struktural meliputi fibroid, polip, ca endometrium, dan
komplikasi kehamilan, dapat pula karena metode kontrasepsi.4
Klasifikasi AUB didasarkan pada etiologi penyebab dari AUB itu sendiri.
Munro et al (2011) mengajukan proposal klasifikasi nomeklatur AUB yang telah
disetujui oleh FIGO sebagai sistem klasifikasi AUB yang berlaku secara universal.
Sistem klasifikasi tersebut secara dasar membagi AUB menjadi sembilan kategori
utama yang tersususun dalam akronim PALM-COEIN. Sistem tersebut membagi
dua kelompok penyebab AUB antara lain penyebab yang dapat diidentifikasi secara
visual, dirangkum dalam akronim PALM dan penyebab yang tidak dapat
diidentifikasi secara visual, yang didapat dalam akronim COEIN.8
Empat kategori AUB yang dapat diidentifikasi secara visual, baik secara
anatomis maupun pencitraan (imaging) antara lain AUB yang disebabkan oleh
PALM: Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, dan Malignansi maupun hiperplasia.
Sementara kategori AUB lainnya yang tidak dapat diidentifikasi secara visual
(terdeteksi dengan pemeriksaan laboratorium, atau diidentifikasi sebagai penyebab
non-struktural) antara lain COEIN: Coagulopathy, Ovulatory dysfunction,
Endometrial, Iatrogenic, Not yet classified. Pada subklasifikasi AUB Leiomyoma
dibagi lagi menjadi Leiomioama dengan setidaknya satu mioma submukosa dan
Leiomioma yang tidak berdampak pada kavitas endometrial. 8
Komplikasi-komplikasi kehamilan adalah penyebab yang umum dari perdarahan
abnormal. Abortus inkomplitus atau abortus yang mengancam dan kehamilan
ektopik bisa menyebabkan perdarahan abnormal. Pertumbuhan jinak dalam rongga
rahim (seperti polip atau mioma), keganasan pada saluran reproduksi, servisitis,
endometritis, salphingitis, endometriosis, adenomiosis, kista-kista fungsional, dan
AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim), keganasan pada serviks maupun uterus bisa
menimbulkan perdarahan abnormal.
Penyakit-penyakit sistemik yang bisa menyebabkan perdarahan abnormal
termasuk penyakit perdarahan seperti trombositopenia. Pada kelompok usia
reproduksi, purpura trombositopenia idiopatik (PTI). Pada remaja, perdarahan
abnormal yang disertai oleh trombositopenia disebabkan oleh leukemia akut.
Hipotiroidisme atau hipertiroidisme bisa menyebabkan perdarahan abnormal.
Penyakit hati dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal (PUA) dengan
mengganggu metabolisme estrogen yang beredar dalam sirkulasi. Diabetes,
hipertensi, dan gangguan fungsi adrenal bisa disertai oleh PUA.2
Diagnosis dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti.
Kehamilan, penyakit tirod, dan penyakit darah harus disingkirkan. Pemeriksaan
panggul harus dilakukan terlepas apakah pasien sedang mengalami perdarahan atau
tidak. Suatu penundaan sampai perdarahan berhenti bisa memperlambat diagnosis
keganasan dalam panggul. Pemeriksaan Pap smear harus dibuat. Sonde uterus dan
pengambilan sample endometrium dalam paruh kedua siklus haid bisa menolong
diagnosis patologi dalam rongga rahim, menyingkirkan kanker endometrium, atau
memastikan ovulasi. Harus dipertimbangkan membuat histeroskopi atau
histerosalpingografi (HSG) bila pemeriksaan pelvis normal dan ovulasi telah
dipastikan atau pasien tidak berhasil dengan terapi hormone. Pemeriksaan
uktrasonografi membantu mengkonfirmasi adanya fibroid atau patologi lain.2
 Algoritma Penegakkan Diagnosis Abnormal Uterine Bleeding pada Pasien usia
Perimenopause4

(CBC = complete blood count; ß-HCG = beta human chorionic gonadotropin; D&C = dilatation
and curettage)
Algoritma Penegakkan Diagnosis Abnormal Uterine Bleeding pada Wanita Usia
Reproduksi5

Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Hamil/Tidak

Ya Tidak

Hamil Iatrogenik ?

Ya Tidak
Herbal dan Suplemen Kondisi sistemik?

Ya Tidak

Medikamentosa Patologi traktus genitalis ?

Ya Tidak
Management
lebih lanjut DUB

Cervical Polip Endocervix Pembesaran uterus/ Trauma Cervicitis

Displasia massa di adneksa

Kolposkopi Polipektomi USG : Terapi yang tepat AB

KET, leiomioma, termasuk intervensi
tumor ovarium/ psikososial
tumor endometrium
Differential Diagnosis4

Kehamilan dan kondisi yang Patologi traktus genitalis

berhubungan dengan kehamilan Infeksi : Cervicitis, endometritis,
Kehamilan Intra uteri myometritis, salphingitis
KET
Keganasan
Abortus Kelainan abnormal jinak :
PTG adenomyosis, leiomiomata, polip
Placenta previa pada cervix atau endometrium,
Pengobatan/iatrogenik Lesi premaligna : displasia cervix,
Alat intrauteri hiperplasia endometrium
Hormones (kontrasepsi oral, estrogen, Lesi maligna : Ca Cervix squamous
progesterone) cell, adenokarsinoma endometrium
Herbal dan suplemen : ginseng, kedelai
Kortikosteroid
Antikoagulan Trauma
Antipsikotik
SSRI’s Benda asing, abrasi, laserasi,
Tamoksifen pelecehan seksual

Penyakit Sistemik
DUB (diagnosis eksklusi)
Hiperplasi adrenal dan Cushing sindrom
Koagulopati
Trombositopeni
Leukemia
Penyakit Hati
Polikistik ovarii sindrom
Penyakit Ginjal
Penyakit Tiroid

Pengobatan harus diarahkan pada diagnosis yang spesifik. Observasi dan

memberi keterangan yang menyenangkan adalah terapi terbaik pada remaja yang
mengalami perdarahan irregular yang tidak banyak. Dapat dipakai kontrasepsi oral,
akan tetapi ini bisa memperberat penekanan terhadap sumbu hypothalamus ovarium
yang telah ada. Regulasi hormonal mempunyai angka kesembuhan 90 % pada
pasien-pasien anovulasi.
Eksisi polip endometrium atau leiomioma submukosum efektif dalam
menangani perdarahan abnormal pada rahim. Histerektomi hanya dipakai sebagai
 tindakan terakhir. Perdarahan yang cukup berat yang dapat menyebabkan anemia
sedang, dan tidak terkendali dengan hormon atau terapi lain, membenarkan
pertimbangan untuk histerektomi.2

B. MIOMA
1. Definisi
Mioma adalah suatu pertumbuhan jinak dari sel-sel otat polos, sedangkan
untuk otot-otot rahim disebut dengan mioma uteri.3 Mioma uteri tersebut
berbatas tegas, tidak berkapsul, yang berasal dari otot polos dan jaringan ikat
fibrous. Biasanya juga disebut fibromioma uteri, leiomioma uteri atau uterine
fibroid. Ukurannya bervariasi mulai dari sebesar kepala jarum hingga sebesar
melon, sedangkan beratnya pernah dilaporkan mencapai 20 pon.6
Mioma uteri, dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid, atau
leiomioma merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot polos uterus dan
jaringan ikat yang menumpanginya. Mioma uteri berbatas tegas, tidak berkapsul,
dan berasal dari otot polos jaringan fibrous sehingga mioma uteri dapat
berkonsistensi padat jika jaringan ikatnya dominan, dan berkonsistensi lunak
jika otot rahimnya yang dominan. Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27%
wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang
berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah
dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-
kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan
2,39-11,7% pada semua penderita ginekologik yang dirawat. Selain itu
dilaporkan juga ditemukan pada kurang lebih 20-25% wanita usia
reproduksi dan meningkat 40% pada usia lebih dari 35 tahun8.

2. Epidemiologi
Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39-11,7% pada semua penderita
ginekologik yang dirawat. Selain itu dilaporkan juga ditemukan pada kurang
lebih 20-25% wanita usia reproduksi dan meningkat 40% pada usia lebih dari 35
tahun.
 Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche,
sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih
bertumbuh.6

3. Etiologi
Etiologi pasti belum diketahui, tetapi terdapat korelasi antara
pertumbuhan tumor dengan peningkatan reseptor estrogen-progesteron pada
jaringan mioma uteri, serta adanya faktor predisposisi yang bersifat herediter
dan faktor hormon pertumbuhan dan Human Placental Lactogen 11.
Para ilmuwan telah mengidentifikasi kromosom yang membawa 145
gen yang diperkirakan berpengaruh pada pertumbuhan fibroid. Beberapa ahli
mengatakan bahwa mioma uteri diwariskan dari gen sisi paternal. Mioma
biasanya membesar pada saat kehamilan dan mengecil pada saat
menopause, sehingga diperkirakan dipengaruhi juga oleh hormon-hormon
reproduksi seperti estrogen dan progesteron. Selain itu juga jarang
ditemukan sebelum menarke, dapat tumbuh dengan cepat selama kehamilan
dan kadang mengecil setelah menopause (Hart, 2000). Apakah estrogen secara
langsung memicu pertumbuhan mioma uteri atau memakai mediator masih
menimbulkan silang pendapat. Dimana telah ditemukan banyak sekali
mediator di dalam mioma uteri, seperti estrogen growth factor, insulin
growth factor-1, (IGF-1), connexin-43-Gapjunction protein dan marker
proliferasi 11.
Awal mulanya pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik
dari sel-sel miometrium. Mutasi ini mencakup rentetan perubahan
kromosom baik secara parsial maupun keseluruhan. Aberasi kromosom
ditemukan pada 23-50% dari mioma uteri yang diperiksa dan yang
terbanyak (36,6%) ditemukan pada kromosom 7 (del(7) (q 21) /q 21 q 32).
Hal yang mendasari tentang penyebab mioma uteri belum diketahui
secara pasti, diduga merupakan penyakit multifaktorial. Dipercayai bahwa
mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi
somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal yang berada di antara otot polos
miometrium. Sel-sel mioma mempunyai abnormalitas kromosom. Faktor-faktor
yang mempengaruhi pertumbuhan mioma, disamping faktor predisposisi
genetik, adalah beberapa hormon seperti estrogen, progesteron, dan human
11
growth hormon . Dengan adanya stimulasi estrogen, menyebabkan
terjadinya proliferasi di uterus, sehingga menyebabkan perkembangan yang
berlebihan dari garis endometrium, sehingga terjadilah pertumbuhan mioma 9.
Analisis sitogenetik dari hasil pembelahan mioma uteri telah
menghasilkan penemuan yang baru. Diperkirakan 40% mioma uteri
memiliki abnormalitas kromosom non random. Abnormalitas ini dapat
dibagi menjadi 6 subgrup sitogenik yang utama termasuk translokasi antara
kromosom 12 dan 14, trisomi 12, penyusunan kembali lengan pendek
kromosom 6 dan lengan panjang kromosom 10 dan delesi kromosom 3
dan 7. Penting untuk diketahui mayoritas mioma uteri memiliki kromosom
yang normal 9.
Pengaruh-pengaruh hormon dalam pertumbuhan dan perkembangan
mioma:
a. Estrogen
Mioma uteri dijumpai setelah menarche. Seringkali terdapat
pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen
eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan
pengangkatan ovarium. Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan
dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas. Selama fase
sekretorik, siklus menstruasi dan kehamilan, jumlah reseptor estrogen di
miometrium normal berkurang. Pada mioma reseptor estrogen dapat
ditemukan sepanjang siklus menstruasi, tetapi ekskresi reseptor
tersebut tertekan selama kehamilan.
b. Progesteron
Reseptor progesteron terdapat di miometrium dan mioma sepanjang
siklus menstruasi dan kehamilan. Progesteron merupakan antagonis
natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan mioma
dengan dua cara yaitu: Mengaktifkan 17-Beta hidroxydesidrogenase
dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada mioma.
 c. Hormon Pertumbuhan
Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi
hormon yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa,
terlihat pada periode ini memberi kesan bahwa pertumbuhan yang
cepat dari mioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari
aksi sinergistik antara hormon pertumbuhan dan estrogen 10

4. Faktor Predisposisi
a. Umur
Frekuensi kejadian mioma uteri paling tinggi antara usia 35-50
tahun yaitu mendekati angka 40%, sangat jarang ditemukan pada usia
dibawah 20 tahun. Sedangkan pada usia menopause hampir tidak
pernah ditemukan14. Pada usia sebelum menarche kadar estrogen rendah,
dan meningkat pada usia reproduksi, serta akan turun pada usia
menopause14. Pada wanita menopause mioma uteri ditemukan sebesar
10% 7.
b. Riwayat Keluarga
Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita
mioma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita
mioma dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan penderita
mioma uteri 15.
c. Obesitas
Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini
mungkin berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi
estrogen oleh enzim aromatase di jaringan lemak (Djuwantono, 2005).
Hasilnya terjadi peningkatan jumlah estrogen tubuh, dimana hal ini
dapat menerangkan hubungannya dengan peningkatan prevalensi dan
pertumbuhan mioma uteri15.
d. Paritas
Wanita yang sering melahirkan lebih sedikit kemungkinannya untuk
terjadinya perkembangan mioma ini dibandingkan wanita yang tidak
pernah hamil atau satu kali hamil. Statistik menunjukkan 60%
 mioma uteri berkembang pada wanita yang tidak pernah hamil atau
hanya hamil satu kali17.
e. Kehamilan
Angka kejadian mioma uteri bervariasi dari hasil penelitian yang
pernah dilakukan ditemukan sebesar 0,3%-7,2% selama kehamilan.
Kehamilan dapat mempengaruhi mioma uteri karena tingginya kadar
estrogen dalam kehamilan dan bertambahnya vaskularisasi ke
uterus17.Kedua keadaan ini ada kemungkinan dapat mempercepat
pembesaran mioma uteri. Kehamilan dapat juga mengurangi resiko
mioma karena pada kehamilan hormon progesteron lebih dominan16.

5. Patofisiologi
Meskipun mioma cukup umum ditemukan, tidak begitu banyak yang
bergejala. Timbulnya gejala tergantung terutama pada kombinasi ukuran, jumlah
dan letak mioma. Secara umum, pertumbuhan mioma merupakan akibat
stimulasi estrogen, yang ada hingga menopause. Seiring berjalannya waktu,
mioma yang awalnya asimtomatik dapat tumbuh dan menjadi bergejala.
Sebaliknya, banyak mioma yang menyusut seiring menopause dimana stimulasi
estrogen menghilang dan banyak gejala yang berkaitan dengan mioma hilang
segera setelah menopause.6
Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast.
Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan
ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada
tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan
pemberian preparat progesterone atau testosterone. Pukka dan kawan-kawan
menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati
daripada miometrium normal. Menurut Meyer, asal mioma adalah sel imatur,
bukan dari selaput otot yang matur.1

6. Klasifikasi
Mioma digolongkan berdasarkan lokasi dan ke arah mana mereka
tumbuh. Mioma memiliki pseudokapsul yang berasal dari sel otot polos uterus
 yang terkompresi dan hanya memiliki beberapa pembuluh darah dan pembuluh
limfe.
Ada tiga kategori mioma pada rahim:
a. Mioma submukosa
Mioma yang tumbuh dari dinding uterus paling dalam sehingga
menonjol ke dalam uterus. Jenis ini juga dapat bertangkai atau berdasar
lebar. Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip,
kemudian dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal
ini dapat menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari
serviks dan menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah
yang tidak regular.
b. Mioma intramural
Mioma intramural merupakan mioma yang paling banyak ditemukan.
Jenis mioma ini seluruhnya atau sebagian besar tumbuh diantara lapisan
uterus yang paling tebal dan paling tengah yaitu miometrium.
c. Mioma subserosa
Mioma subserosa tumbuh keluar dari lapisan tipis uterus yang paling
luar yaitu serosa. Jenis mioma ini dapat bertangkai (pedunculated) atau
memiliki dasar lebar. Jenis mioma ini merupakan kedua terbanyak
ditemukan.6
Peningkatan jumlah perdarahan menstrual pada penderita mioma
dihubungkan dengan:
 Peningkatan luas permukaan endometrium
 Produksi prostaglandin.6

7. Manifestasi Klinis
Keluhan yang diakibatkan oleh mioma uteri sangat tergantung dari
lokasi, arah pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma. Hanya dijumpai pada
20-50% saja mioma uteri menimbulkan keluhan, sedangkan sisanya tidak
mengeluh apapun. Hipermenore, menometroragia adalah merupakan gejala
klasik dari mioma uteri. Dari penelitian multisenter yang dilakukan pada 114
penderita ditemukan 44% gejala perdarahan, yang paling sering adalah jenis
 mioma submukosa, sekitar 65% wanita dengan mioma mengeluh
dismenore, nyeri perut bagian bawah, serta nyeri pinggang.
Tergantung dari lokasi dan arah pertumbuhan mioma, maka
kandung kemih, ureter, dan usus dapat terganggu, dimana peneliti
melaporkan keluhan disuri (14%), keluhan obstipasi (13%). Mioma uteri
sebagai penyebab infertilitas hanya dijumpai pada 2-10% kasus. Infertilitas
terjadi sebagai akibat obstruksi mekanis tuba falopii. Abortus spontan dapat
terjadi bila mioma uteri menghalangi pembesaran uterus, dimana
menyebabkan kontraksi uterus yang abnormal, dan mencegah terlepas atau
tertahannya uterus di dalam panggul 12.

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Dilatasi dan Keuretase Bertingkat
Pemeriksaan ini perlu dilakukan pada penderita dengan perdarahan untuk
menyingkirkan patologi lain pada endometrium (hiperplasi endometrium
atau adenokarsinoma endometrium).
b. Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan ultrasonografi dapat diketahui jumlah, ukuran, dan
bentuk kelainan.
c. Patologi Anatomi

9. Diagnosis
Kriteria Diagnosis :
a. Pembesaran rahim (bisa simetris ataupun berbenjol-benjol)
b. Umumnya disertai dengan perdarahan (menometroragia)
c. Gangguan vegetatif (BAB dan BAK)

10. Diagnosis Differensial

a. Kehamilan
b. Neoplasma ovarium
c. Adenomiosis
d. Kanker/ Karsinoma uterus6
11. Penatalaksanaan
Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas,
lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang
membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan
fertillitas. Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan
mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif.
a. Penanganan Konservatif
Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan
post menopause tanpa gejala. Cara penanganan konservatif adalah
sebagai berikut :
i. Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6
bulan.
ii. Bila anemi (Hb < 8 gr/dl) → transfusi PRC
iii. Pemberian zat besi
iv. Pemberian agonis hormon pelepas gonadotropin (GnRHa) yaitu
Leuprolid asetat 3,75 mg intramuskular pada hari 1-3 menstruasi
setiap minggu sebanyak 3 kali.

b. Penanganan Operatif
Penanganan operatif dilakukan apabila :
i. Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus pada kehamilan 12-
14 minggu
ii. Pertumbuhan tumor cepat
iii. Mioma subserosa bertangkai dan torsi
iv. Bisa dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya.
v. Hipermenorea pada mioma submukosa
vi. Penekanan pada organ sekitarnya

Jenis operasi yang dilakukan berupa :

i. Miomektomi
Miomektomi dilakukan pada penderita infertil atau yang masih
menginginkan anak. Pendekatan pada tumor dilakukan melalui
 dinding uterus dimana mioma dibuka dengan diseksi tajam dan
tumpul, pseudokapsul dapat mengakibatkan diseksi sulit untuk
dilakukan. Mioma diangkat dengan bantuan obeng mioma,
rongga yang terbentuk akibat mioma kemudian dijahit dan
dinding uterus dilipat untuk membawa garis jahitan serendah
mungkin sehingga mengurangi resiko perlekatan dengan vesika
urinaria.
ii. Histerektomi
Histerektomi yang diupayakan untuk dilakukan adalah
histerektomi totalis tanpa ooforektomi (kastrasi). Histerektomi
subtotalis dilakukan bila terdapat kesulitan untuk melakukan
histerektomi totalis. Untuk wanita yang berusia > 50 tahun dapat
dilakukan ooforektomi bilateral, kemudian pasien dipersiapkan
untuk mendapat substitusi hormonal. Sebelum melakukan
pembedahan, dianjurkan untuk melakukan penilaian terhadap
serviks dengan pemeriksaan Pap’s smear.3
Histerektomi dilakukan pada pasien yang tidak
menginginkan anak lagi, terbagi atas dua macam, yaitu :
 Histerektomi abdominal, dilakukan bila tumor besar terutama
mioma intraligamenter, torsi dan akan dilakukan ooferektomi
 Histereketomi vaginal, dilakukan bila tumor kecil (ukuran <
uterus gravid 12 minggu) atau disertai dengan kelainan di
vagina misalnya rektotel, sistokel, atau enterokel.

Embolisasi arteri uterus kini semakin banyak digunakan untuk

menangani mioma dengan pendekatan yang kurang invasif. Tujuannya adalah
untuk mengurangi suplai darah ke mioma sehingga menyebabkan degenerasi
dan nekrosis.6
12. Komplikasi
a. Degenerasi Ganas
Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya
0,32-0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua
sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan
histopatologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan
uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi
pembesaran sarang mioma dalam menopause.

b. Torsi (Putaran Tangkai)

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul
gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian
terjadi sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan,
gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya dibedakan dengan suatu
keadaan dimana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga
peritoneum. Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang
diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi
pada mioma yang dilahirkan hingga perdarahan berupa metroragia atau
menoragia disertai leukore dan gangguan-gangguan yang disebabkan
oleh infeksi uterus sendiri.1
 BAB III
STATUS PENDERITA

A. ANAMNESIS
Tanggal 26 Juni 2012
1. Identitas Penderita
Nama : Ny. S
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
Alamat : Tasikmadu, Karanganyar
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Nama Suami : Tn. B
Umur Suami : 60 tahun
Pekerjaan Suami : Swasta
Pendidikan Suami : SD
Tanggal Masuk : 22 Juni 2012
CM : 01134713
Berat Badan : 60 kg
Tinggi badan : 156 cm

2. Keluhan Utama
Perdarahan jalan lahir

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang P4A0 50 tahun, kiriman dari RSUD Kabupaten Karanganyar
dengan keterangan limfoma uteri dd massa pada ovarii sinistra. Pasien
mengeluhkan adanya perdarahan dari jalan lahir sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit. Pasien juga merasakan adanya benjolan yang makin lama makin membesar
sejak 2 tahun yang lalu. Penurunan berat badan (+), nafsu makan menurun (+), mual
 (-), muntah (-). Riwayat menstruasi sebelumnya teratur, namun sering terjadi
plek-plek darah sejak 7 bulan ini diantara masa menstruasi. Perdarahan saat
menstruasipun lebih banyak dari biasanya. Menstruasi 1 bulan sekali, ganti
pembalut 4-5 x/ hari. Sebelumnya pasien menstruasi teratur 6-7 hari,ganti pembalut
3-4 x/ hari, nyeri menstruasi (-). Pasien juga mengeluh BAB dan BAK tidak lancar
±2 minggu ini.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sesak nafas : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Mondok : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

6. Riwayat Fertilitas
Baik.

7. Riwayat Obstetri
a. Anak pertama laki-laki 27 tahun, berat badan lahir 3000 gram, lahir
spontan.
b. Anak kedua perempuan 23 tahun, berat badan lahir 2900 gram, lahir
spontan.
 c. Anak ketiga perempuan 18 tahun, berat badan lahir 3100 gram, lahir
spontan.
d. Anak keempat laki-laki 12 tahun, berat badan lahir 2800 gram, lahir
spontan

8. Riwayat Haid
Menarche : 13 tahun
Lama menstruasi : 5 hari
Siklus menstruasi : 28 hari
Menopouse : sejak usia 50 tahun

9. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, dengan suami sekarang selama 35 tahun.

10. Riwayat KB
KB suntik

B. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Interna
Tanggal 22 Juni 2012
Keadaan Umum : CM, baik
Tanda vital :
T : 130/90 mmHg N : 84x/ menit
Rr : 20 x/ menit S : 36,8 0C
Kepala : Mesocephal
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sclera Ikterik (-/-)
THT : Tonsil tidak membesar, pharing hiperemis (-)
Leher : Gld. thyroid tidak membesar, limfonodi tidak
membesar
Thorax : Glandula mammae hipertrofi (+), areola mammae
hiperpigmentasi (+)
 Cor
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
 Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
 Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)
Pulmo
 Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
 Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
 Perkusi : Sonor / sonor
 Auskultasi : SD vesikuler (+/+), ST (-/-)
Abdomen
 Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada,striae
gravidarum (-)
 Auskultasi : Peristaltik (+) normal
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien sulit
dievaluasi, teraba massa di bawah umbilikus
diameter ±14cm, nyeri tekan (+), terfiksir
 Perkusi : Timpani pada daerah bawah processus
xyphoideus, redup pada daerah uterus
Genital : Lendir darah (+), air ketuban (-)
Ekstremitas : Oedem Akral dingin
- - - -
+ + - -
b. Status Ginekologi
Inspeksi
Kepala : mesocephal
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sclera Ikterik (-/-)
Thoraks : Glandula mammae hipertrofi (-), areola mammae
hiperpigmentasi (-)
Abdomen : Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, striae gravidarum
(-)
Genetalia : vulva/uretra tenang, lendir darah (+), peradangan (-), tumor (+)
Palpasi
Abdomen : Supel, nyeri tekan (+) diatas Simpisis Osseum Pubis, teraba masa
padat, permukaan rata, masa terfiksir dengan batas kanan LMSD, batas kiri
LMSS batas bawah kesan masuk panggul, dengan batas atas 2 jari bawah
pusat,

Auskultasi
DJJ (-)

Ginekologi :
Inspekulo :
Vulva Uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio utuh dan
licin, OUE tertutup, darah (+), discharge (+), sondase sulit dilakukan kesan
tertahan.
Pemeriksaan Dalam (VT) :
V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio utuh, OUE tertutup,
corpus uteri sebesar telur angsa, teraba bagian bawah tumor permukaan
berbenjo-benjol, bila digerakkan portio bergerak, Tonus Muskulus Spingter
Ani normal, rektum tidak kolaps
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 25 Juni 2012
Laboratorium Darah
Hb : 11,1 g/dl
Hct : 33 %
AE : 4,08 . 106 /μL
AL : 15,7. 103 /μL
AT : 493 . 103 /μL
Gol darah :0
PT : 12,3 detik
APTT : 36,1detik
GDS : 215 mg/dl
HbsAg : (-)
Albumin : 3,6 mg/d
Ureum : 32 mg/dl
Kreatinin : 1,1 mg/dl
SGOT : 33 ug/dl
SGPT : 24 ug/dl
Na : 140 mmol/L
K : 4,4 mmol/L
Ca : 1,04 mmol/L
PP test : negatif
 Pemeriksaan USG (23 Juni 2012)
Dari pemeriksaan USG didapatkan VU terisi cukup, tampak uterus membesar
ukuran 14 x 8 x 8 cm, tidak tampak gambaran Whorl Like Appearence.
Kesan : menyokong gambaran mioma uteri.

D. KESIMPULAN
Seorang P4 A0, umur 50 tahun, datang dengan keluhan perdarahn, benjolan pada
perut , dan gangguan BAB serta BAK.. Perdarahan dirasakan sejak 3 hari yang lalu.
Sejak 7 bulan terakhir sering terjadi plek-plek darah diantara masa menstruasi dan
perdarahan saat menstruasipun lebih banyak dari biasanya. BAB dirasakan susah
keluar. BAK dirasakan sering keluar dan nyeri waktu keluar. Keluhan ini sudah
berlangsung sejak 2 minggu yang lalu. Benjolan membesar pelan-pelan sejak 2
tahun yang lalu.

E. DIAGNOSIS
Mioma Uteri dengan gangguan vegetatif

F. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

G. TERAPI
1. Usul Histerektomi perabdominal
2. Perbaikan KU Preoperatif
3. Edukasi Pasien
4. Asam Mefenamat 3x500mg
5. Asam Traneksamat 3x5000mg
6. Konsultasi ke bagian jantung
7. Konsultasi ke bagian anestesi
FOLLOW UP

22 Juni 2012
Keluhan : Tidak ada
Keadaan Umum : Baik, Kompos Mentis
Vital Sign : TD : 110/70 mmHg RR: 20x/menit
N : 80x/menit T: 36,5 derajat Celcius
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Abdomen : Super, nyeri tekan (-) , teraba masa padat permukaan rata,
terfiksir, batas atas 2 jari bawah pusat kanan LMCD, batas kiri
LMCS, batas bawah masuk panggul
Genital : darah (+), discharge (-)

Diagnosis : AUB (L)

Terapi : Pro Histerektomi perabdominal
Plan USG Abdomen
Asam Mefenamat 3x1
Asam tranexamat 3x1

23 Juni 2012
Keluhan : Tidak ada
Keadaan Umum : Baik, Kompos Mentis
Vital Sign : TD : 110/70 mmHg RR: 20x/menit
N : 80x/menit T: 36,5 derajat Celcius
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Abdomen : Super, nyeri tekan (-) , teraba masa padat permukaan rata,
terfiksir, batas atas 2 jari bawah pusat kanan LMCD, batas kiri
LMCS, batas bawah masuk panggul
Genital : darah (+), discharge (-)
Diagnosis : Mioma uteri dengan gangguan vegetatif
Terapi : Pro Histerektomi perabdominal
Asam Mefenamat 3x1
Asam tranexamat 3x1

24 Juni 2012
Keluhan : Tidak ada
Keadaan Umum : Baik, Kompos Mentis
Vital Sign : TD : 120/70 mmHg RR: 20x/menit
N : 80x/menit T: 36,5 derajat Celcius
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Abdomen : Super, nyeri tekan (-) , teraba masa padat permukaan rata,
terfiksir, batas atas 2 jari bawah pusat kanan LMCD, batas kiri
LMCS, batas bawah masuk panggul
Genital : darah (+), discharge (-)

Diagnosis : Mioma uteri dengan gangguan vegetatif

Terapi : Pro Histerektomi perabdominal
Asam Mefenamat 3x1
Asam tranexamat 3x1

25 Juni 2012
Keluhan : Tidak ada
Keadaan Umum : Baik, Kompos Mentis
Vital Sign : TD : 110/70 mmHg RR: 20x/menit
N : 80x/menit T: 36,5 derajat Celcius
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Abdomen : Super, nyeri tekan (-) , teraba masa padat permukaan rata,
terfiksir, batas atas 2 jari bawah pusat kanan LMCD, batas kiri
LMCS, batas bawah masuk panggul
Genital : darah (-), discharge (-)

Diagnosis : Mioma uteri dengan gangguan vegetatif

Terapi : Pro Histerektomi perabdominal
Asam Mefenamat 3x1

26 Juni 2012
Keluhan : Tidak ada
Keadaan Umum : Baik, Kompos Mentis
Vital Sign : TD : 110/70 mmHg RR: 20x/menit
N : 80x/menit T: 36,5 derajat Celcius
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Abdomen : Super, nyeri tekan (-) , teraba masa padat permukaan rata,
terfiksir, batas atas 2 jari bawah pusat kanan LMCD, batas kiri
LMCS, batas bawah masuk panggul
Genital : darah (-), discharge (-)

Diagnosis : Mioma uteri dengan gangguan vegetatif

Terapi : Pro Histerektomi perabdominal
Asam Mefenamat 3x1
 BAB IV
ANALISIS KASUS

13. Analisis Diagnosis

a. Abnormal Uterine Bleeding (AUB)
Diagnosis AUB didapatkan pada pasien karena mengalami
perdarahan diantara siklus menstruasi dan perdarahan yang lebih banyak
dari biasanya saat pasien mengalami menstruasi. Tes kehamilan yang
negatif menyingkirkan diagnostik dari abortus.
b. Mioma Uteri
Kriteria Diagnosis :
i. Pembesaran rahim (bisa simetris ataupun berbenjol-benjol)
ii. Umumnya disertai dengan perdarahan (menometroragia)
iii. Gangguan vegetatif (BAB dan BAK)
Gejala yang mungkin timbul yaitu:
1. Perdarahan abnormal, yaitu dapat berupa hipermenore,
menoragia dan dapat juga metroragia merupakan yang paling
banyak terjadi.
2. Rasa nyeri yang mungkin timbul karena gangguan sirkulasi
darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan
peradangan. Pada mioma submukosum yang akan dilahirkan,
pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat
juga menyebabkan dismenore. Namun gejala-gejala tersebut
bukanlah gejala khas pada mioma uteri.
3. Gejala dan tanda penekanan yang tergantung pada besar dan
tempat mioma uteri. Gejala yang timbul dapat berupa poliuri,
retention uteri, obstipasi serta edema tungkai dan nyeri panggul.
Pada pasien ini didapatkan 3 dari 3 kriteria diagnosis mioma uteri, yaitu :
1. Pembesaran rahim
Pada pemeriksaan fisik abdomen teraba massa diameter ± 14 cm,
nyeri tekan (-), permukaan rata, mobile, batas kanan LMSD,
batas kiri LMSS. Pada pemeriksaan penunjang yaitu melalui
 USG didapatkan uterus yang membesar ukuran 14x8x8cm, kesan
menyokong gambaran mioma uteri.
2. Perdarahan jalan lahir
3. Gangguan vegetatif
Pasien mengeluh BAB dan BAK tidak lancar.
Didapatkan pula beberapa gejala dan tanda mioma uteri yaitu :
1. Perdarahan abnormal dari jalan lahir
2. Benjolan

14. Analisis Penatalaksanaan

Pada setiap kasus perdarahan abnormal perlu kita cari penyebabnya,
adakah kelainan struktural dari uterus maupun tidak. Kelainan pada uterus dapat
diketahui melalui pemeriksaan patologi anatomi. Pada pasien direncanakan
untuk dilakukan histerektomi perabdominal. Tidakan histerektomi perabdominal
dipilih karna masa yang cukup besar sehingga tudak mungkin dilakukan
pervaginam dan pasien dinilai sudah cukup anak.