Akreditasi Puskesmas dan Klinik .

7/14 Pedoman
Dokumen.

BAB I
PENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmas dan Klinik merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja
pelayanan Puskesmas dan Klinik yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen
mutu, penyelenggaraan upaya Puskesmas, dan sistem pelayanan Klinis untuk memenuhi
standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun sistem manajemen mutu, sistem pelayanan klinis dan upaya
Puskesmas, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar
dalam pelaksanaan program dan kegiatan pelayanan. Penetapan dan pemberlakuan
regulasi internal berupa Kebijakan, Pedoman, dan Standar Prosedur Operasional (SPO)
dan dokumen lain yang merupakan pembakuan sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan yang ada di Puskesmas/ Klinik, disusun berdasarkan peraturan perundangan
dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.
Untuk memudahkan Kepala Puskesmas/ Klinik, ketua tim mutu Puskesmas/ Klinik ,
penanggung jawab dan pelaksanan upaya Puskesmas/ Klinik, serta pendamping akreditasi
Puskesmas/ Klinik dalam mempersiapkan Puskesmas/ Klinik untuk akreditasi, maka
perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas/ Klinik.

A. Tujuan penyusunan pedoman dokumen akreditasi Puskesmas dan Klinik

adalah:
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas dan pengelola Klinik, penanggung
jawab dan pelaksana upaya Puskesmas, dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi Puskesmas/ Klinik, merupakan regulasi
internal di Puskesmas/ Klinik
2. Tersedianya Pedoman Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, bagi pendamping
akreditasi Puskesmas/ Klinik,
3. Tersedianya pedoman bagi surveior dalam melakukan penilaian akreditasi
Puskesmas/ Klinik ,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas/
Klinik.

1
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan

dokumen bagi Kepala Puskesmas/ Klinik, Penanggung jawab dan pelaksana upaya
Puskesmas, Penanggung jawab dan pelaksana pelayanan di Puskesmas/ Klinik,
pendamping tingkat Kabupaten/ Kota, pendamping tingkat Provinsi, pendamping
tingkat Pusat dan surveior akreditasi Puskesmas/ Klinik.

BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS/ KLINIK

2
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya

Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun
dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas/ Klinik
untuk memenuhi standar akreditasi Puskesmas/ Klinik .
Penyusunan regulasi internal Puskesmas/ Klinik, perlu didukung regulasi
eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan
oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas/ Klinik dalam
menyelenggarakan manajemen Puskesmas/ Klinik, upaya Puskesmas, dan pelayanan
Klinis. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas/ Klinik, dan merupakan
dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
Regulasi internal di Puskesmas/ Klinik dapat dibedakan sebagai berikut :
A. Regulasi penyelenggaraan manajemen Puskesmas/ Klinik :
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/ Klinik ,
2. Pedoman mutu/ manual mutu,
3. Pedoman-pedoman manajemen, upaya pelayanan
4. Standar Prosedur Operasional (SPO)
5. Rencana Lima Tahunan Puskesmas/ Klinik
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), tahunan yang memuat Rencana Usulan
Kegiatan (RUK), Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sedangkan Klinik
penjabaran rencana lima tahunan yang dirinci disetiap tahun.
7. Kerangka Acuan Kegiatan

B. Regulasi penyelenggaraan upaya Puskesmas :

1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman upaya Puskesmas,
3. Standar Prosedur Operasional (SPO),
4. Rencana Tahunan upaya Puskesmas/ Klinik,
5. Kerangka Acuan Kegiatan upaya Puskesmas/ Klinik,
6. Regulasi pelayanan klinis di Puskesmas/ Klinik,
7. Kebijakan Kepala Puskesmas/ Klinik,
8. Pedoman Pelayanan Klinis,

C. Regulasi Pelayanan Klinis

3
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

1. Kebijakan Kepala Puskesmas/ Klinik tentang pelayanan klinis,

2. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis,
3. Kerangka Acuan Kegiatan upaya Pelayanan klinis,
4. Regulasi pelayanan klinis di Puskesmas/ Klinik,
5. Pedoman Pelayanan Klinis,
6. Kerangka Acuan Kegiatan Pelayanan Klinis
Dokumen akreditasi Puskesmas/ Klinik, sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan
pelayanan Puskesmas/ Klinik perlu menyiapkan rekaman kegiatan (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy
ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS/ KLINIK

A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas atau kepala Klinik yang
merupakan garis besar mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung jawab,
pelaksana upaya dan pelayanan di Puskesmas/ Klinik. Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar prosedur operasional (SPO) yang

4
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas/

Klinik.
Penyusunan Peraturan/ Surat Keputusan harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik undang-undang, Perturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas atau Kepala Klinik dapat
dituangkan dalam pasal-pasal keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:
a. Judul : Surat Keputusan Kepala Puskesmas/ Klinik , …
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas/ Klinik,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf capital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca tidik dua
(:), dan diletakkkan di bagian kiri;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangnan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
2. Diktum:
a. Diktum memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf capital,
serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );

5
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
dictum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b.Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/
keputusan yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/, pengundangan
peraturan/ keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
e. Penandatanganan
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas/ Klinik ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas/ Klinik
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
2). Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas atau Klinik.
Catatan: Untuk Peraturan pada Batang Tubuh tidak ditulis dalam dictum
tetapi dalam bab-bab dan Pasal-pasal. (akan diuraikan kemudian),

B. Manual Mutu,
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu Puskesmas/ Klinik. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
1. Cakupan umum didalam penerapan mutu,
2. Prosedur terdokumen yang diterapkan untuk sistem mananjemen mutu,

6
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

3. Penjelasan proses- proses interaksi dari sistem mamajemen mutu,

4. Sistematika manual mutu minimal adalah sebagai berikut:
a. Pendahuluan,
b. Profil Organisasi,
c. Visi, misi, tujuan organisasi, dan budaya kerja organisasi,
d. Penentuan ketua tim mutu/ wakil manajemen sebagai penanggung- jawab
didalam pelaksanaan akreditasi Puskesmas/ Klinik ,
e. Pengendalian dokumen, rekaman implementasi mutu di Puskesmas/ Klinik ,
f. Persyaratan manajemen mutu Puskesmas/ Klinik ,
g. Tanggung- jawab manajemen,
h. Fokus pada pelayanan dan pelanggan Puskesmas/ Klinik ,
i. Kebijakan mutu:
1) Kebijakan mutu adalah: pernyataan resmi Puskesmas/ Klinik yang memuat
komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
2) Isi Kebijakan mutu sejalan dengan visi - misi dan tujuan Puskesmas
/Klinik,
3) Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran kinerja/ mutu,
mengevaluasi pencapaian sasaran serta acuan perbaikan,
4) Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh
karyawan Puskesmas /Klinik,
5) Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya,
j. Sasaran kinerja/ mutu Puskesmas /Klinik:
1) Setiap unit menetapkan sasaran-sasaran secara spesifik dan terukur termasuk
sasaran knerja pelayanan yang dihasilkan oleh unit tersebut.
2)Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang
dipimpinnya membuat perencanaan kerja untuk mencapai sasaran-sasaran
unit kerjanya
3) Sasaran kinerja sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas/ Klinik,
4) Sasaran–sasaran kinerja setiap unit dipastikan terdokumentasi.
k. Perencanaan

7
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

Setiap koordinator unit/ upaya berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk

unit kerjanya termasuk :
1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif .
3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai
4) Memelihara/ mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya
5) Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem manajemen mutu
6) Merencanakan peningkatan hasil kerja (objectives dan targets).
l. Personalia/ sumber daya manusia di Puskesmas /Klinik,
m. Komunikasi internal,
n. Telaah/ tinjauan mutu dan kinerja,
o. Pengelolaan sumber daya,
p. Realiasasi pelayanan Puskesmas /Klinik, yang mencakup didalam gedung
maupun diluar gedung,
q. Persyaratan pelanggan,
r.Komunikasi dengan pelanggan,
s. Proses layanan didalam gedung maupun diluar gedung,
t.Identifikasi dan ketelusuran,
u. Pengendalian peralatan dan pengukuran/ pemantauan,
v. Pengukuran, analisis dan perbaikan
w. Tindakan Koreksi/ Prevensi dan Perbaikan Terus Menerus,

C. Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/ Klinik

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas
/Klinik perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota atau oleh Klinik.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas/ Klinik bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan

8
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas/ Kepala Klinik
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas/ Klinik melakukan
analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program
kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/ Klinik.
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas/ Klinik
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas/ Klinik
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas/
Klinik
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan sumber daya manusia (SDM), yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dan sebagainya (dsb),
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
Bab IV. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik,
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/ Klinik:

9
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ Klinik adalah

sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas/ Klinik bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Kepala
Klinik, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas/ Klinik
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas/ Klinik dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas/ Kepala Klinik
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas/ Klinik
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis, dan Upaya
Puskesmas yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Program/
Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, upaya klinis, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indicator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan,
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga penyuluh kesehatan masyarakat (PKM), dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,

10
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas/ Kepala
Klinik dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (halaman 61).

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Tahunan.

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Perencanaan Klinis (PK) diartikan sebagai
proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas/ Klinik pada tahun yang akan
datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas/ Klinik mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas/ Klinik
yang dilakukan di Puskesmas/ Klinik baik wajib, pengembangan maupun upaya
khusus spesifik wilayah/ Puskesmas dan khusus pelayanan Klinik sebagai rencana
Tahunan Klinik yang dibiayai oleh pemilik Klinik, sedangkan Puskesmas yang
dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah/ upaya dari serta
sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas/Klinik.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas/ Klinik
(PTP)/ (PK) adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup
semua kegiatan semua upaya Puskesmas/ Klinik, maupun upaya khusus spesifik
wilayah/ Puskesmas/ Klinik .
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil
kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas/ Klinik. Puskesmas/ Klinik
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun

11
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

asupan dari lintas sektoral Puskesmas/ Klinik. Rencana Usulan Kegiatan harus
dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas/ Klinik. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke
DPRD/ dewan penyantun Klinik, untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan
dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK).
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas/ Klinik
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota/ dewan penyantun/ bentuk lain untuk
Klinik, maka disusun secara rinci rencana pelaksanaan kegiatan dengan
menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas/ Klinik yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas/ Klinik melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas/ Klinik. Data- data tersebut mencakup data umum, data khusun
(hasil penilaian kinerja Puskesmas/Klinik).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang
masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan
kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas/ Klinik.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah.

12
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

Analisis masalah dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun dan lintas

sektoral Puskesmas/ Klinik melalui:
1) Identifikasi masalah,
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagaran sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan
upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), baik upaya kesehatan wajib,
pengembangan maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-
sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah- langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutuji dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini/ pertemuan internal,
e. Membuat RPK.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas/ Klinik dengan menggunakan
format- format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas, untuk
Klinik menyesuaikan sesuai yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat
Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun 2006. Adapun format- format untuk
dilihat didalam lampiran panduan penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas/ Klinik
ini.

E. Pedoman/ Panduan

13
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SPO.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka Puskesmas/
Klinik menyusun/ membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas/ Klinik untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas/ Klinik tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas/ Kepala Klinik .
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas/ Klinik dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format/ sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas/ Klinik
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas/ Klinik
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas/ Klinik
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi

14
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

BAB X Pertemuan/ Rapat

BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas/ Klinik
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

15
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

Sistematika panduan pelayanan Puskesmas/ Klinik dapat dibuat sesuai dengan

materi/ isi panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/ panduan
minimal yang harus ada di Puskesmas/ Klinik yang dipersyaratkan sebagai regulasi
yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas/ Klinik yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/ panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas/ Klinik
atau bagian Tata Usaha Puskesmas/ Klinik mengacu pada pedoman penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas/ Klinik.

F. Penyusunan kerangka acuan upaya Puskesmas/ Klinik .

Penyusunan kerangka acuan upaya/ kegiatan dengan mencakup Tujuan Umum dan
Khusus: Merupakan tujuan program. Tujuan Umum: adalah tujuan secara garis besar,
sedangkan tujuan khusus merupakan rincian kegiatan- kegiatan yang akan dicapai dari
organisasi. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan: langkah- langkah kegiatan
dilaksanakan sehingga tercapainya tujuan program. Karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan. Cara melaksanakan kegiatan, metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan upaya Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan upaya Kegiatan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/ format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas/ Klinik dapat
menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh
penambahan : ditambah point untuk rencana pembiayaan/ anggaran.

16
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
yang akan dicapai,
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan upaya/ kegiatan tersebut. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur

17
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum
kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan
sebagai suatu sasaran “Pengurangan kematian misalnya akibat TB akan
dapat dicapai pada suatu tingkat tertentu” tetapi meniadakan kematian
merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan OAT sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas/ Klinik .
Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat
dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong
peningkatan kapasitas Puskesmas/ Klinik , namun dalam batas-batas
kelayakan. Sasaran yang baik tidak hanya akan meningkatkan upaya/
kegiatan dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan
kebanggaan dan rasa percaya diri pada para pelaksananya. Sebaliknya
penerapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai akan melemahkan
motivasi, membunuh inisiatif dan mengahmbat daya inovasi para karyawan.
g. Skedul (Jadual) pelaksanaan kegiatan

18
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan

langkah-langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan. Lama waktu tergantung rencana
upaya/ kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal
yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk upaya/ kegiatan 5
tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadual 5 tahun.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari
skedul (jadual) kegiatan. Skedul (jadual) tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu upaya/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu
yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalaah bagaimana melakukan pencatatan keegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waaktu
(kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluai kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Format kerangka acuan sesuai yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota masing- masing.

19
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

G. Standar Prosedur Operasional (SPO),

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan ( Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih
dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja
adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta
dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini
digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur Penatalaksanaan
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis adalah Algoritma/ Clinical Patway,
namun pada saat ini umumnya juga disebut prosedur,
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah
tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas/ Klinik
didalam panduan ini adalah “Standar Prosedur Operasional (SPO)”. Sedangkan

20
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

pengertian SPO adalah : Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang di

bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SPO,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SPO,
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas/ Klinik
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas/ Klinik memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SPO Pemberian informasi, SPO Pemasangan infus, SPO Pemindahan pasien
dari tempat tidur ke kereta dorong,
c. Format SPO.
1) Format SPO dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas/
Klinik ini diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SPO, unit yang
memeriksa SPO. Untuk SPO tindakan agar memudahkan didalam melihat
langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak mengurangi item-tem yang ada di SPO.

21
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

Format SPO sebagai berikut :

Logo Judul SPO.
No. Dokumen : Ditetapkan Oleh
No. Revisi :
SPO Kepala Puskesmas/
Tanggal Terbit :
Halaman : Klinik …
Nama
Organisasi
Nama. NIP.

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah-
langkah
6. Unit terkait

 Penjelasan :
Penulisan SPO yang harus tetap didalam tabel/ kotak adalah :nama Puskesmas/
Klinik dan logo, judul SPO, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan
Kepala Puskesmas/ Klinik, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
d. Petujuk Pengisian SPO
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, nama organisasi
adalah nama Puskesmas/ Klinik, sedangkan untuk Klinik logo Klinik dan nama
Klinik,
2) Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas/ Klinik, judul SPO, No.
dokumen, No.revisi, Halaman, SPO, tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas/ Klinik ) diisi sebagai berikut :
a) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama
kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak
22
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

heading dapat hanya memuat: kotak nama Puskesmas/ Klinik, judul SPO,
No.dokumen, No.Revisi dan halaman.
b) b) Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama Puskesmas/ Klinik dan Logo
pemerintah daerah, sedangkan Klinik sesuai logo organisasi Klinik,
c) Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai proses kerjanya
d) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas/ Klinik yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh :
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertma diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru
dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SPO tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5,
halaman terakhir : 5/5.
g) SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas/
Klinik, misalnya : SPO, Prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan,
prosedur kerja dan sebagainya, namun didalam akreditasi Puskesmas/ Klinik
memakai SPO.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas/ Klinik : diberi tandatangan Kepala Puskesmas/
Klinik dan nama jelasnya.
e. Isi SPO :
1) Pengertian : yang paling awal diisi judul SPO adalah, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”

23
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas/ Klinik yang menjadi

dasar dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO
tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SPO, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
5) Langkah- langkah Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan prose kerja
tertentu.
6) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Isi SPO beracam- macam untuk itu dari keenam isi SPO wajib dimasukan
kedalam format, namun apabila ada yang akan menambahkan dipersilahkan,
contoh bagan alir, dokumen terkait dan lain- lain.
f. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur tindakan sebaiknya dalam langkah- langkah
kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi
menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro/ Makro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu simbol. Bentuk balok :

2) Diagram alir mikro/ mikro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

24
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : ?Ya Ya

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen : , Arsip :

g. Tata Cara Pengelolaan SPO:

a) Puskesmas/ Klinik agar menetapkan siapa yang mengelola SPO,
b) Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO Puskesmas/ Klinik,
c) Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO,
h. Tata Cara Penyusunan SPO
Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO
3) Bagaimana SPO dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SPO-nya (nomor, revisi, dan distribusi ).
6) Syarat penyusunan SPO :
7) Identifikasi kebutuhan, yaitu mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SPO masih efektif atau tidak.

25
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

8) Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakuan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/ Klinik hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SPO tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/ unit kerja dalam penyusunan SPO.
9) SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
10) Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
11) SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek
harus jelas.
12) SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
13) SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
i. Proses penyusunan SPO
1) SPO disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas/ Klinik.
2) Penyusunan SPO dapat dikelola oleh kelompok upaya Puskesmas/ Klinik
dengan dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas/ Klinik
dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SPO dengan melibatkan unit
terkait.
b) SPO yag telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja/ upaya disampaikan
ke tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas/ Klinik,

26
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas/ Klinik didalam penyusunan

SPO adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap SPO
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasan
maupun penulisan,
(2) Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing
unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/ tumpang tindih SPO
antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas/ Klinik .
(4) Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SPO.
Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SPO profesi identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka
disuatu unit kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang
harus dibuat/ disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO
dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada
standar akreditasi Puskesmas/ Klinik, minimal SPO-SPO apa saja yang
harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP
minimal yang harus ada di Puskesmas/ Klinik. Sedangkan identifikasi
SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja
adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di unit kerja
tersebut.
(5) Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.

27
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-

masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SPO harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ Klinik,
(7) Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji
coba.
(8) Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
j. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/ Klinik yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya.
2) Adanya fasilitator/ petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SPO, jadi aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO.
5) Tata cara penomoran SPO.
Penomoran SPO maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen,(kriteria 2.3.11. elemen penilaian 4, untuk Puskesmas/ Klinik,
sedangkan Klinik pada kriteia 1.3.10 elemen penilaian 4,) dengan ketentuan:
a) Semua SPO harus diberi nomor,
b) Puskesmas/ Klinik agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
untuk SPO,
c) Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan Puskesmas/ Klinik, atau
ketentuan penomoran yang khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis
miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya secara
sentral.
6) Kode-kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor :
a)Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/ Klinik
mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf.
Sebagai contoh pada Program Bab VI, dengan VI/ SPO/ KIA.KB, dan lain

28
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

sebagainya (namun tergantung didalam kebijakan pengendalian dokumen dan

rekaman),
b)Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam unit kerja upaya
Puskesmas/ Klinik.
c)Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SPO
rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/ unit pemakai SPO.
7) Tata Cara Penyimpanan SPO
a) Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.
b) SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditas Puskesmas/ Klinik
atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/ Klinik, sesuai dengan kebijakan yang
berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen.
Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/ Klinik,
dimana SPO tersebut dipergunakan. Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah
tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja. Sekretariat
Tim Mutu atau bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy
SPO yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SPO yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam pengarsipan
dokumen di Puskesmas/ Klinik.
d) SPO di unit upaya Puskesmas/ Klinik harus diletakan ditempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
e) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file maka penyimpanan
SPO sebagai berikut :
(1) Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO asli atau
dikomputer dengan persyaratan dibac-up

29
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

(2) SPO diunit upaya Puskesmas/ Klinik tidak perlu hardcopy, SPO bisa
dilihat di internet di Puskesmas/ Klinik , namun untuk SPO penanganan
gawat darurat tetap harus dibuatkan hardcopy-nya.
8) Tata Cara Pendistribusian SPO
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan
oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/ Klinik sesuai
Prosedur/ kebijakan dalam pengendalian dokumen.
b) Distribusi harus memakai expedisi dan atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
SPO bisa melalui internet dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit
kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam
membuka SPO.
9) Evaluasi SPO.
Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan evaluasi penerapannya dan revisi secara
total/ sebagian SPO tersebut.
a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan SPO dapat dilakukan dengan evaluasi
langkah- langkah penerapan SPO apakah sudah dilakukan semua langkah
ataupun sebagian langkah yang dilakukan. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/ cek list
(1) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
(2)Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
(a) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang kompleks.

30
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

(b) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah

pelaksanaan dan memonitor SPO, bukan untuk menggantikan SPO
itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan
dan monitoringnya
(a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(e) Lakukan uji-coba,
(f) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(g) Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak

(2) Evaluasi isi SPO.

(a)Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 2 tahun
sekali, dilakukan oleh masing-masing unit kerja yag dipimpin oleh
koordinator unit kerja/ program.
(b)Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu
diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/ revisi isi SPO bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya, direkam didalam rekaman historis setiap
SPO.
(c)Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada

31
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan

kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas/ Klinik, bila SPO memang masih
sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
(3) Pemberlakuan SPO.
SemuaSPO wajib dibuatkan surat keputusan (SK) pemberlakuan, namun
apabila satu kriteria lebih dari satu SPO cukup dibuatkan satu SK.

H. Pengendalian Dokumen dan Rekaman.

1. Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yg harus disiapkan Puskesmas/
Klinik, dan untuk memenuhi instrumen Akreditasi. Jenis dan macam dokumen
mengacu kepada standar dan Kriteria, definisi operasional, serta cara pembuktian
dan telusur dokumen yg ada dlm instrumen akreditasi Puskesmas/ Klinik,
2. Rekaman adalah: dokumen yang memberi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas/ Klinik untuk
peningkatan mutu,
3. Pengendalian dokumen dan rekaman adalah: sistem penomoran dan sistem
penyimpanan dokumen yang dibtuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi
Puskesmas/ Klinik harus dikendalikan. Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari
dokumen dan dikendalikan, dalam artian harus diberi nomor agar mudah untuk
pengelolaannya.
Pengendalian dokumen disusun SPO dan diatur didalam kebijakan pengendalian
dokumen pada kriteria 2.3.11 elemen penilaian 4, dan Klinik pada kriteria 1.3.10.
elemen penilaian 4, untuk mendefinikan pengendalian yang diperlukan:
a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,
b. Menelaah dan memperbaharui sebagaiman perlu, dan persetujuan ulang
dokumen,
c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
teridentifikasi,

32
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat diterapkkan
tersedia ditempat pengguna,
e. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segeradapat teridentifikasi,
f. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang ditetapkan
oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem
manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan, mencegah
penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan untuk menerapkan
identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.
Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk memberikan bukti kesesuaian terhadap
persyaratan dan bukti operasional yang efektif dari sistem manajemen mutu
harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi untuk
mendefinikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekaman
harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas dokumen areditasi Puskesmas/ Klinik dilengkapi dengan
contoh- contoh dokumen, (didalam lampiran) pedoman dokumen ini, namun
didalam pelaksanaannya diharapkan tidak sama dengan contohnya, untuk
disesuaikan dengan isi langkah pelayanan yang dilakukan di Puskesmas/ Klinik.
Pedoman penyusunan dokumen memeberikan contoh cara pembuatan dokumen
bukan memberikan isi didalam dokumen, isi dokumen sesuai dengan langkah-
langkah yang dilakukan didalam organisasi.

I. Penataan Dokumen.
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/ Klinik
dikelompokan masing- masing bab/ kelompok pelayanan/ upaya dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dengan dipilah- pilah dalam bentuk tata dokumen. Apabila
dokumen tersebut direkam didalam buku maka urutan dokumen tersebut diberi lembar
penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam buku.

33
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas/ Klinik, juga perlu staf yang mampu dan mau menyusun
dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Panduan Penyusunan Dokumen
Akreditasi dan Klinik adalah, diharapkan dapat membantu Puskesmas/ Klinik
pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang terkait dengan
akreditasi Puskesmas/ Klinik.

34
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Pedoman
Dokumen.

Lampi
ran

35