PROPOSAL

PERMOHONAN PENCAIRAN
BANTUAN DANA HIBAH

PERIODE 1
TAHUN 2019

YAYASAN PONDOK PESANTREN

ROUDLOTUL HASANAH
JL. KH. MANSUR GG. PONDOK RT/RW 03/01
KELURAHAN TEMBOKREJO KECAMATAN PURWOREJO
KOTA PASURUAN
 LEMBAR PENGESAHAN
1. Judul Kegiatan : Proposal Permohonan Bantuan Dana Hibah KBM Tahun 2019
2. Ketua Penanggung Jawab :
a. Nama Lengkap : Hermansyah, S.PdI
b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. NIP :-
d. Pangkat Gol/Ruang :-
e. Jabatan : Kepala Sekolah Roudlotul Hasanah
f. Unit Kerja : SMP Islam Roudlotul Hasanah
g. Alamat : JL. KH. Mansyur Tembokrejo Pasuruan
h. No.Telp/HP : 081 336 525 100
3. Lokasi kegiatan : SMP Islam Roudlotul Hasanah
a. SMP Islam Roudlotul Hasanah

4. Jumlah Biaya : Rp. 9.000.000,-(empat puluh lima juta sepuluh ribu rupiah)

Mengetahui Pasuruan , April 2019

Kepala Bidang Pendidikan Dasar Kepala SMPI Roudlotul Hasanah
Kota Pasuruan

Drs. H. SUPRIYADI, MM Hermansyah, S.PdI

NIP. 19610712 198803 1 013
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadlirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya
sehingga kami dapat menyusun Proposal Permohonan Bantuan / Hibah Periode 1 yang akan
dipergunakan untuk tambahan biaya Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) pada Yayasan yang kami
kelola.

SMP Islam Roudlotul Hasanah Kelurahan Tembokrejo Kecamatan Purworejo Kota

Pasuruan, sebagai lembaga yang menyelenggarakan pelayanan pendidikan di Kota Pasuruan dengan
ini sangat memerlukan sekali bantuan tersebut untuk menunjang kegiatan belajar mengajar di
Yayasan kami.

Dalam penyusunan proposal ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak, oleh karena itu
penyusun menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Bapak Walikota Pasuruan

2. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Pasuruan
3. Kepala Bidang PAUD dan Dikmas Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Pasuruan
4. Berbagai pihak yang telah membantu dalam penyusunan proposal ini

Penyusun menyadari bahwa masih banyak kekurangan dari proposal ini, oleh karena itu
saran dan kritik yang bersifat membangun sangat kami harapkan demi kesempurnaan proposal ini.
 Pasuruan, April 2019
Nomor : 876/SMPI.RH/04/ 2019
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Pencairan
Dana Hibah / Bantuan BPPDGS Semester 1 Tahun 2019

Kepada Yth,
Bapak Walikota Pasuruan
C.q Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Pasuruan
Di –
PAS U R UAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Dengan ini kami mengajukan permohonan Pencairan Bantuan Dana Hibah/ Semester 1
Tahun 2019 yang selanjutnya akan kami pergunakan untuk keperluan operasional Kegiatan Belajar
Mengajar SMP Islam Roudlotul Hasanah yang berada dibawah naungan yayasan yang kami kelola.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy SK Kemenkumham

2. Foto Copy Akta Notaris
3. Foto Copy Surat Keterangan Terdaftar (SKT)
4. Profil Yayasan
5. Rencana Penggunaan Anggaran
6. Foto Copy Piagam
7. SK Ketua Yayasan dan Bendahara
8. Foto Copy KTP Ketua Yayasan dan Bendahara
9. Foto Copy KTP Kepala Sekolah dan Bendahara
10. Foto Copy NPWP Yayasan
11. Foto Copy NPWP Lembaga
12. Foto Copy Rekening Yayasan
13. Foto Copy Rekening Lembaga

Demikian Surat Permohonan ini kami buat, atas perhatian dan bantuan- Nya kami
sampaikan terima kasih

Wassalamu’alaikum Wr. Wb
 Pasuruan, 10 Maret 2019
Ketua Yayasan

H. FAUZI SISWANTO

LEMBAR PENGESAHAN

1. Judul Kegiatan : Permohonan Pencairan BPPDGS Semester 1 Tahun 2019

2. Ketua Penanggung Jawab :
a. Nama Lengkap : H. FAUZI SISWANTO
b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Jabatan : Ketua Yayasan
d. Unit Kerja : Yayasan Pondok Pesantren Roudlotul Hasanah
e. Alamat : JL. KH. Mansur Gg. Pondok Tembokrejo Kota Pasuruan
f. No. Telephone/HP : 081336525100
g. Alamat Rumah : JL. KH. Mansur Gg. Pondok Rt/Rw 03/01 Tembokrejo
h. No. Telephone/HP : 081336525100
3. Lokasi Kegiatan : Yayasan Pondok Pesantren Roudlotul Hasanah
4. Jumlah Biaya : Rp. 18.000.000.- (Delapan belas juta rupiah)
a. Madin Ula Roudlotul Hasanah : 2 guru X 6 bln X 300.000.- = Rp. 2.600.000.-
60 Siswa X 6 bln X 15.000.- = Rp. 6.400.000.-

b. Madin Ula At-Tauhidiyah : 2 guru X 6 bln X 300.000.- = Rp. 2.600.000.-

60 Siswa X 6 bln X 15.000.- = Rp. 6.400.000.-

Mengetahui, Pasuruan, 10 Maret 2019

An. Plt. Kepala Dinas Pendidikan Ketua Yayasan
dan Kebudayaan Kota Pasuruan

Dra. ASTUTIK H. FAUZI SISWANTO

NIP. 19650209 199112 2 001
\

PROFIL YAYASAN

1. Nama : YAYASAN PONDOK PESANTREN ROUDLOTUL HASANAH

Alamat Lengkap : JL. KH. Mansur Gang Pondok Rt/Rw 03/01

Kelurahan : Tembokrejo

Kecamatan : Purworejo

Kota : Pasuruan

2. Tahun Pendirian : 17 Oktober 2015

3. Tahun Beroprasi : 17 Oktober 2015

4. Status Tanah : Milik Yayasan / Wakaf

5. Susunan Pengurus :

a. Ketua Yayasan: H. Fauzi Siswanto

b. Sekretaris : Afidah

c. Bendahara : Khisbulloh Huda

Pasuruan, 10 Maret 2019

Ketua Yayasan

H. FAUZI SISWANTO
\

PROFIL LEMBAGA 1
MADRASAH DINIYAH ULA ROUDLOTUL HASANAH
1. Nama : MADIN ULA ROUDLOTUL HASANAH
Alamat Lengkap : JL. KH. Mansur Gang Pondok Rt/Rw 03/01
Kelurahan : Tembokrejo
Kecamatan : Purworejo
Kota : Pasuruan
2. Tahun Pendirian : 1993 M
3. Tahun Beroprasi : 2003 M
4. Status Tanah : Wakaf

5. Susunan Pengurus Madin

a. Kepala Madin : Khairun Nuril
b. Sekretaris : Hermansyah, S.PdI
c. Bendahara : Khisbulloh Huda

6. Data Santri Madin Awwaliyah

KELAS LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH KETERANGAN

I (Satu) 7 5 12
II (Dua) 5 4 9
III (Tiga) 4 2 6
IV (Empat) 8 5 13
V (Lima) 10 4 14
VI (Enam) 5 2 7
JUMLAH 39 22 61

7. Sarana dan Prasarana

KEADAAN KEADAAN
NO JENIS SARPRAS JUMLAH
BAIK RUSAK
1. Ruang Kelas 6 4 2
2. Ruang Kantor 1 1 -
3. Kamar mandi/Wc 2 1 1
4. Musholla 1 1 -
 Mengetahui, Pasuruan, 10 Maret 2019
Ketua Yayasan Kepala Madin

H. FAUZI SISWANTO KHAIRUN NURIL

PROFIL LEMBAGA 2
MADRASAH DINIYAH ULA AT-TAUHIDIYAH
1. Nama : MADIN ULA AT-TAUHIDIYAH
Alamat Lengkap : JL. Samanhudi Gang Masjid Rahmat Doropayung
Kelurahan : Sekargadung
Kecamatan : Purworejo
Kota : Pasuruan
2. Tahun Pendirian : 1997 M
3. Tahun Beroprasi : 2003 M
4. Status Tanah : Wakaf

5. Susunan Pengurus Madin

a. Kepala Madin : Afidah
b. Sekretaris : Neneng Efi Mazidah
c. Bendahara : Ach. Dani Firdaus

6. Data Santri Madin Awwaliyah

KELAS LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH KETERANGAN

I (Satu) 5 7 12
II (Dua) 9 10 19
III (Tiga) 10 11 21
IV (Empat) 3 2 5
V (Lima) 5 3 8
VI (Enam) 3 9 12
JUMLAH 35 42 77

7. Sarana dan Prasarana

KEADAAN KEADAAN
NO JENIS SARPRAS JUMLAH
BAIK RUSAK
1. Ruang Kelas 6 4 2
2. Ruang Kantor 1 1 -
3. Kamar mandi/Wc 1 1 -
4. Musholla 1 1 -
 Mengetahui, Pasuruan, 10 Maret 2019
Ketua Yayasan Kepala Madin

H. FAUZI SISWANTO AFIDAH

RINCIAN PENGGUNAAN ANGGARAN

MADRASAH DINIYAH SEMESTER 1 TAHUN 2019
1. MADRASAH DINIYAH ULA ROUDLOTUL HASANAH

SUMBER DANA

NO URAIAN PENGGUNAAN JUMLAH BANTUAN PENERIMAAN

Iuran Sumb. Usaha
Pemda
Ortu Sukarela Lain
1 2 3 5 6 7 8

1. Kegiatan Belajar Mengajar 1.100.000.- - - -

a. ATK Kegiatan pembelajaran 800.000.- - - -
b. Pengadaan Ulangan Kelas I - IV 300.000.- - - -

2. Penerimaan Siswa Baru 450.000. - - -

a. ATK 300.000.- - - -
b. Pengadaan Formulir 150.000.- - - -

3. Biaya Operasional Perpustakaan 800.000.- - - -

a. Pengadaan buku pembelajaran 600.000.- - - -
b. Pengadaan buku referensi 200.000.- - - -

4. Bahan Habis Pakai 800.000.- - - -

a. ATK 800.000.- - - -
b. Bahan minum guru - - - -

5. Sarana dan Prasarana 1.550.000.- - - -

a. Pengadaan Dampar 800.000.- - - -
b. Pengadaan bahan Kebersihan 350.000.- - - -
c. Belanja pemeliharaan madrasah 400.000.- - - -
d. Belanja perbaikan madrasah - - - -

6. Peningkatan Mutu Ustadz / Guru - - - -

a. Kegiatan pembinaan - - - -
b. Bahan ajar / Pegangan guru - - - -

7. Kegiatan Operasional Sekolah 4.300.000.- - - -

a. ATK 50.000.- - - -
b. Foto copy SPJ Bosda Madin 50.000.- - - -
c. Insentif pengelola Bosda Madin 300.000.- - - -
d. Insentif bendahara Bosda Madin 300.000.- - - -
e. Insentif 2 orang guru 3.600.000.- - - -

J U M LA H 9.000.000.- 9.000.000.- - - -

Mengetahui, Pasuruan, 10 Maret 2019

Ketua Yayasan Kepala Madin
 H. FAUZI SISWANTO KHAIRUN NURIL

RINCIAN PENGGUNAAN ANGGARAN

MADRASAH DINIYAH SEMESTER 1 TAHUN 2019
2. MADRASAH DINIYAH ULA AT-TAUHIDIYAH

SUMBER DANA

NO URAIAN PENGGUNAAN JUMLAH BANTUAN PENERIMAAN

Iuran Sumb. Usaha
Pemda
Ortu Sukarela Lain
1 2 3 5 6 7 8

1. Kegiatan Belajar Mengajar 1.200.000.- - - -

a. ATK Kegiatan pembelajaran 900.000.- - - -
b. Pengadaan Ulangan Kelas I - IV 300.000.- - - -

2. Penerimaan Siswa Baru 400.000. - - -

a. ATK 300.000.- - - -
b. Pengadaan Formulir 100.000.- - - -

3 Biaya Operasional Perpustakaan 1.100.000.- - - -

a. Pengadaan buku pembelajaran 900.000.- - - -
b. Pengadaan buku referensi 200.000.- - - -

4 Bahan Habis Pakai 850.000.- - - -

a. ATK 850.000.- - - -
b. Bahan minum guru - - - -

5 Sarana dan Prasarana 1.150.000.- - - -

a. Pengadaan Papan Tulis 750.000.- - - -
b. Pengadaan bahan Kebersihan 200.000.- - - -
c. Belanja pemeliharaan madrasah - - - -
d. Belanja perbaikan madrasah 200.000.- - - -

6 Peningkatan Mutu Ustadz / Guru - - - -

a. Kegiatan pembinaan - - - -
b. Bahan ajar / Pegangan guru - - - -

7 Kegiatan Operasional Sekolah 4.300.000.- - - -

a. ATK 50.000.- - - -
b. Foto copy SPJ Bosda Madin 50.000.- - - -
c. Insentif pengelola Bosda Madin 300.000.- - - -
d. Insentif bendahara Bosda Madin 300.000.- - - -
e. Insentif 2 orang guru 3.600.000.- - - -

J U M LA H 9.000.000.- 9.000.000.- - - -

Mengetahui, Pasuruan, 10 Maret 2019

Ketua Yayasan Kepala Madin
H. FAUZI SISWANTO AFIDAH

A.
B.
C.
D.

E.

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

Sehubungan dengan penerimaan Bantuan Dana Hibah BPPDGS Semester 1 Tahun Anggaran 2019,
saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KHAIIRUN NURIL

Jabatan : Kepala Madin Roudlotul Hasanah
Alamat : JL. KH. Mansur Gg. Pondok Rt/Rw 03/01
Kelurahan Tembokrejo Kecamatan Purworejo Kota Pasuruan

Menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan Dana Hibah BPPDGS Semester 1 Tahun anggaran
2019 yang akan kami terima. Seluruh dana hanya akan kami pergunakan untuk menunjang
keperluan kegiatan belajar mengajar di Lembaga kami sebagaimana yang tertuang dalam Proposal.
Jika ada penggunaan dana yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku maka itu semua akan
menjadi tanggung jawab kami.

Dan kami sebagai penerima dana hibah BPPDGS Semester 1 Tahun Anggaran 2019 siap untuk
menyampaikan LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN (LPJ) penggunaan dana BPPDGS
Semester 1 Tahun Anggaran 2019 tersebut kepada Pemerintah Kota Pasuruan melalui Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kota Pasuruan selambat-lambatnya Sepuluh (10) hari setelah Akhir
Semester 1 Tahun Anggaran 2019. Apabila Lembaga tidak bisa menyelesaikan Laporan
Pertanggung Jawaban (LPJ) dalam batas waktu tersebut maka Lembaga siap untuk
mengembalikan dana Hibah BPPDGS Semester 1 Tahun Anggaran 2019.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran tanpa ada
tekanan dari pihak manapun.

Mengetahui, Pasuruan, 10 Maret 2019

Ketua Yayasan Kepala Madin

Materai
6000
 H. FAUZI SISWANTO KHAIRUN NURIL

F.
G.
H.
I.

J.

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

Sehubungan dengan penerimaan Bantuan Dana Hibah BPPDGS Semester 1 Tahun Anggaran 2019,
saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AFIDAH
Jabatan : Kepala Madin At-Tauhidiyah
Alamat : JL. Samanhudi Gg. Masjid Rahmat Doropayung
Kelurahan Sekargadung Kecamatan Purworejo Kota Pasuruan

Menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan Dana Hibah BPPDGS Semester 1 Tahun anggaran
2019 yang akan kami terima. Seluruh dana hanya akan kami pergunakan untuk menunjang
keperluan kegiatan belajar mengajar di Lembaga kami sebagaimana yang tertuang dalam Proposal.
Jika ada penggunaan dana yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku maka itu semua akan
menjadi tanggung jawab kami.

Dan kami sebagai penerima dana hibah BPPDGS Semester 1 Tahun Anggaran 2019 siap untuk
menyampaikan LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN (LPJ) penggunaan dana BPPDGS
Semester 1 Tahun Anggaran 2019 tersebut kepada Pemerintah Kota Pasuruan melalui Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kota Pasuruan selambat-lambatnya Sepuluh (10) hari setelah Akhir
Semester 1 Tahun Anggaran 2019. Apabila Lembaga tidak bisa menyelesaikan Laporan
Pertanggung Jawaban (LPJ) dalam batas waktu tersebut maka Lembaga siap untuk
mengembalikan dana Hibah BPPDGS Semester 1 Tahun Anggaran 2019.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran tanpa ada
tekanan dari pihak manapun.

Mengetahui, Pasuruan, 10 Maret 2019

Ketua Yayasan Kepala Madin

Materai
6000
H. FAUZI SISWANTO AFIDAH
 Nama Madin : AT-TAUHIDIYAH
Jenjang : Ula
Kecamatan : Purworejo
Kota : Pasuruan

SUMBER DANA

NO URAIAN JUMLAH BANTUAN PENERIMAAN

Iuran Sumb. Usaha
Pemda
Ortu Sukarela Lain
1 2 3 5 6 7 8

1. Pembelian atau Pengadaan Buku Teks - - -

Pelajaran (Kitab Santri) - - -
- - -
2. Kegiatan Penerimaan Siswa Baru
2.a. ATK dan Bahan Habis Pakai - - -
2.b. Foto Copy Formulir - - -
2.c. Pengadaan Spanduk/Banner - - -

3. Kegiatan Pembelajaran dan Proses Belajar - - -

Mengajar - - -
3.a. ATK dan Bahan Habis Pakai - - -
3.b. Pembelian Meja dan Kursi Guru
3.c. Pembelian Bahan dan Alat Bantu Ajar, - - -
Peraga, Praktikum, Olahraga, Dan - - -
Kesenian - - -

4. Penggandaan Bahan Pembelajaran, - - -

Surat, Soal untuk Ujian, Berkas Sekolah dan - - -
Administrasi - - -
4.a Foto Copy Soal Ujian - - -
4.b. Pengadaan Raport - - -

5. Pengadaan dan Pembelian Bahan Habis Pakai - - -

5.a. ATK dan Bahan Habis Pakai - - -
Pengelolaan Administrasi - - -
5.b. Pembelian Alat dan Bahan Kebersihan
5.c. Pembelian Alat dan Bahan Perbaikan - - -
5.d. Konsumsi Rapat - - -
- - -
6. Kegiatan Operasional dan Manajemen - - -
Pengelolaan BPPDGS - - -
6.a ATK dan Bahan Habis Pakai - - -

- - -

Pasuruan, September
2016
Kepala Madrasah Diniyah
At-Tauhidiyah

AFIDAH